急性呼吸衰竭患兒的護(hù)理-2

急性呼吸衰竭患兒的護(hù)理概述急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF）系指因各種疾病累及呼吸中樞或呼吸器官，導(dǎo)致肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)低氧血癥或（和）高碳酸血癥，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭常以血?dú)夥治鲋笜?biāo)來判斷，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，將呼吸衰竭分為兩型，Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧而無二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。病因按照病變部位，急性呼吸衰竭分為中樞性和周圍性兩種。1.中樞性呼吸衰竭因呼吸中樞病變所致，如新生兒窒息、腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)出血、腦外傷、腦腫瘤等。2.周圍性呼吸衰竭因呼吸器官病變或呼吸肌麻痹所致。（1）呼吸道疾病：如急性喉炎、支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物等。（2）胸廓病變：如膿胸、氣胸、手術(shù)創(chuàng)傷等。（3）神經(jīng)肌肉病變：如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎等。病理生理急性呼吸衰竭的主要病理生理改變是肺通氣量明顯減少，通氣與血流比例失調(diào)、肺泡與血液間氣體彌散功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，對(duì)腦、心、腎等重要臟器造成影響。缺氧、二氧化碳潴留使腦細(xì)胞滲透性發(fā)生改變，出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高，呼吸中樞受損，使通氣量進(jìn)一步減少，其結(jié)果又加重缺氧和呼吸性酸中毒。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒影響心肌收縮力，使心搏出量減少，血壓下降，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使酸中毒程度加重，出現(xiàn)混合性酸中毒，血氧飽和度進(jìn)一步下降。臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)氣道阻塞性疾病常出現(xiàn)呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征。上呼吸道梗阻以吸氣性呼吸困難為主，下呼吸道梗阻以呼氣性呼吸困難為主。中樞性呼吸衰竭常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，呈潮式呼吸、嘆息樣呼吸、呼吸暫停及下頜呼吸等。呼吸肌麻痹者呼吸淺而無力。2.低氧血癥和高碳酸血癥的表現(xiàn)（1）發(fā)紺：以唇、口周、甲床處明顯，但在血紅蛋白低于50g/L時(shí)發(fā)紺可不明顯。（2）高碳酸血癥癥狀：患兒可見出汗、搖頭、煩躁不安、意識(shí)障礙等；由于體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有皮膚潮紅；嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)盤水腫等。臨床表現(xiàn)3.其他表現(xiàn)（1）循環(huán)系統(tǒng)：早期血壓升高，心率增快，以后則心率減慢，心律不齊，血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。（2）消化系統(tǒng)：嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血，肝功能改變等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)：早期有煩躁、易激動(dòng)、視力模糊，繼而表情淡漠、嗜睡、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)。（4）泌尿系統(tǒng)：少尿或無尿，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，甚至腎功能衰竭。（5）電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。輔助檢查呼吸衰竭早期或輕癥，PaO2降低，PaCO2正常；晚期及重癥，PaO2降低，PaCO2升高。治療原則1.積極治療原發(fā)病及防治感染盡早去除病因及誘發(fā)因素，如有感染因素及時(shí)選用敏感抗生素。2.改善呼吸功能保持呼吸道通暢，采用適合的氧療。3.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂保證供給足夠的熱量和水分，呼吸性酸中毒以改善通氣為主，合并代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉糾正。治療原則4.維持心、腦、肺、腎功能（1）強(qiáng)心劑及血管活性藥物：伴嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，應(yīng)用毒毛花甙K等快速強(qiáng)心劑，小劑量緩慢靜推。血管活性藥物主要選用多巴胺或酚妥拉明。（2）呼吸興奮劑：中樞性呼吸衰竭時(shí)可用山梗菜堿、尼可剎米等。（3）脫水劑及利尿劑：腦水腫時(shí)常用20%甘露醇、呋塞米等。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：常用地塞米松，可增加患兒應(yīng)激能力，減少炎癥滲出，緩解支氣管痙攣，降低腦血管通透性，減輕腦水腫等。5.人工輔助呼吸氣管插管或切開，使用人工呼吸機(jī)。常見護(hù)理診斷/問題1.氣體交換受損與肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.不能維持自主呼吸與呼吸中樞功能障礙或呼吸肌麻痹有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能衰竭等。4.恐懼與病情危重有關(guān)。護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢（1）協(xié)助排痰：鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒患兒用力咳痰，對(duì)咳嗽無力的患兒定時(shí)翻身拍背，以利于排痰。（2）濕化氣道：遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，每次15分鐘，每日3～4次。霧化器內(nèi)可同時(shí)加入解痙、化痰、抗生素等藥物，利于通氣和排痰。（3）必要時(shí)用吸痰器吸痰：對(duì)于無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒，定時(shí)給予吸痰，一般每2小時(shí)吸痰1次。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，負(fù)壓不宜過大，時(shí)間不宜過長。（4）合理用氧：根據(jù)不同情況選擇合適的吸氧方式，一般采用鼻導(dǎo)管、頭罩或面罩等方法給氧。通常氧流量為1～2L/min，濃度25%～30%。嚴(yán)重缺氧時(shí)，可給予60%～100%的氧，但持續(xù)時(shí)間不可超過4～6小時(shí)，以免氧中毒。將氧氣裝置的濕化瓶盛入60℃左右的溫水，以吸入溫濕化的氧氣為宜。氧療期間應(yīng)定期監(jiān)測血?dú)夥治?，一般要求PaO2保持在65～85mmHg（8.65～11.31kPa）為宜。護(hù)理措施2.維持有效呼吸（1）機(jī)械通氣應(yīng)用指征：①呼吸頻率過慢，僅為正常的1/2，或頻繁呼吸暫停、時(shí)間長達(dá)10秒以上者；②呼吸肌麻痹所致呼吸微弱，兩肺呼吸音降低者；③雖吸入高濃度氧，但缺氧癥狀不能緩解，PaO2仍低于60mmHg（8.0kPa）；④呼吸驟?；蚣磳⑼Ｖ拐?。（2）禁忌證：①張力性氣胸、多發(fā)性肺大泡。②肺部病變廣泛，超過三葉以上，肺功能嚴(yán)重受損。③重癥先天性心臟病。④全身衰竭，惡病質(zhì)。護(hù)理措施（3）護(hù)理注意事項(xiàng)1）專人監(jiān)護(hù)：根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，定時(shí)檢查各項(xiàng)參數(shù)是否符合要求，同時(shí)做好記錄；注意觀察患兒的胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等，防止通氣不足或通氣過度；防止發(fā)生堵管或脫管等情況。2）防止繼發(fā)感染：定期進(jìn)行呼吸機(jī)管道消毒，用苯扎溴銨浸泡，每日1次。室內(nèi)用紫外線燈照射，每日1～2次，每次30分鐘。每天更換濕化器濾紙，消毒加溫濕化器，霧化液要新鮮配制，以防污染。3）保持呼吸道通暢：定時(shí)為患兒翻身、拍背、吸痰，特別要注意更換體位，以改善肺部循環(huán)，促進(jìn)痰液引流。護(hù)理措施4）做好撤離呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備：逐漸減少強(qiáng)制呼吸的次數(shù)，或逐漸降低壓力水平，或每日停用呼吸機(jī)數(shù)次，并逐漸延長停用時(shí)間，若脫離呼吸機(jī)2～3小時(shí)患兒無異常，則考慮撤離呼吸機(jī)。在撤離前要備好吸氧裝置、吸痰設(shè)備、解痙藥品及再插管物品，停用呼吸機(jī)后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征，以防發(fā)生意外。5）撤離呼吸機(jī)的指征：①患兒病情改善，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；②能持續(xù)自主呼吸2～3小時(shí)以上無異常；③吸入50%氧時(shí)，PaO2＞50mmHg（6.65kPa），PaCO2＜50mmHg（6.65kPa）；④在間歇指令通氣等輔助通氣條件下，能以較低的通氣條件維持血?dú)庹！Ｗo(hù)理措施3.密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生（1）將患兒安置在重癥監(jiān)護(hù)病房里，進(jìn)行特別護(hù)理。監(jiān)測患兒生命體征，包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、心音、心率及節(jié)律、血壓及血?dú)夥治龅?。注意觀察