婦科手術(shù)后出血及手術(shù)并發(fā)癥

婦科手術(shù)后出血及手術(shù)并發(fā)癥1整理課件一.全子宮切除后腹腔內(nèi)出血、陰道殘端出血婦科手術(shù)后出血2整理課件

子宮切除術(shù)是婦科常用手術(shù)之一，可經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)，由于子宮位于盆腔內(nèi)，前有膀胱，后有直腸，周圍與盆腔大血管密切相鄰。術(shù)中如不注意解剖關(guān)系和盲目操作，易損傷血管，導致術(shù)中術(shù)后出血。在進行難度較大的子宮切除術(shù)，如子宮頸肌瘤、粘連緊密的子宮內(nèi)膜異位癥、晚期卵巢癌等，由于解剖層次不清，或腫塊位于腹膜后無法直視下分離，只能鈍性分離，以致流血多而止血困難。3整理課件1.術(shù)后腹腔內(nèi)出血：局部血管縫扎不牢固，或止血不徹底出血可來自骨盆漏斗韌帶斷端，子宮動脈結(jié)扎端，主韌帶斷端，陰道斷端縫合處，一般發(fā)生在術(shù)后24小時。4整理課件（1）血管退縮：斷端過短或過寬，縫扎不緊，縫線滑脫，組織充血水腫，被結(jié)扎線勒斷，于術(shù)后發(fā)生出血。（2）血管遺漏：縫扎斷端時，遺漏邊緣血管。（3）剝離面滲血：盆腔內(nèi)廣泛粘連，剝離面廣，未徹底止血，造成術(shù)后出血。5整理課件防治（1）一次結(jié)扎組織不宜過寬過厚，線結(jié)打緊，兩次結(jié)扎加固。（2）術(shù)中宜保留線尾，勿過度牽拉。（3）組織斷端的長度距線結(jié)0.5cm以上，以免滑脫。（4）骨盆漏斗韌帶與圓韌帶分別鉗夾，縫扎，以免卵巢血管結(jié)扎不緊。6整理課件（5）術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，脈細弱，血壓及血紅蛋白迅速下降，陰道流血，先予以輸血、輸液，抗休克及止血等保守治療。（6）腹腔內(nèi)出血經(jīng)保守治療無效，需及時開腹，了解出血原因，并迅速準確找到出血點，予以結(jié)扎止血。7整理課件2.術(shù)后陰道殘端出血（1）早期陰道殘端出血，發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)。出血原因：局部血管結(jié)扎不牢固，或止血不徹底。出血部位：子宮動脈下行支和陰道動脈上行吻合處，陰道頂端兩側(cè)角靜脈叢。8整理課件防治（1）處理子宮主韌帶后，與陰道動脈上行支和子宮動脈下行支吻合處，鉗夾陰道旁組織，以7號絲線不貫穿陰道粘膜，加固縫扎陰道側(cè)角，避免陰道側(cè)角出血。9整理課件（2）早期殘端出血少，應(yīng)用止血藥或局部壓迫止血，出血多時盡早爭取陰道出血處縫合。如縫合無效，且出血較多則作經(jīng)皮股動脈穿刺，髂內(nèi)動脈超選擇插管栓塞治療，能有效控制出血。10整理課件（2）晚期陰道殘端出血，發(fā)生于術(shù)后48小時~3周。出血原因：血栓脫落，縫線溶化，殘端感染和肉芽形成。11整理課件防治：①縫線溶化，殘端出血，發(fā)生于術(shù)后1~2周。其發(fā)生與縫線質(zhì)量有關(guān)，以前應(yīng)用腸線縫合易發(fā)生縫線溶化，目前用Dixcon縫線縫合陰道殘端縫線溶化出血率下降。經(jīng)陰道清除裸露縫線，局部雙氧水沖洗，涂以龍膽紫3~5天后創(chuàng)面干燥止血。12整理課件②殘端感染出血，發(fā)生于術(shù)后1~3周。其發(fā)生與術(shù)前陰道清潔度，術(shù)中陰道殘端消毒，術(shù)后抗菌素選用有關(guān)。由于陰道細菌以厭氧菌為主，故術(shù)后選用甲硝唑及雙氧水。局部應(yīng)用雙氧水沖洗后以磺胺粉換藥，控制感染后止血。13整理課件③殘端肉芽致出血，發(fā)生于術(shù)后2~3周或更長。其發(fā)生與陰道斷端縫合方式和術(shù)前術(shù)后陰道炎有關(guān)。當全層陰道連續(xù)縫合，使縫線顯露于陰道粘膜外刺激肉芽形成，故采用漿肌層縫合陰道殘端可減少殘端肉芽形成。應(yīng)用微波摘除肉芽后凝固止血。14整理課件二.宮頸活檢、錐切、激光后出血1.宮頸活檢從宮頸病變處切下小塊組織，固定，切片，染色，顯微鏡下檢查，最后作出診斷指征（1）宮頸細胞刮片異常（2）宮頸糜爛，可疑惡變者。15整理課件宮頸活檢后創(chuàng)面出血原因（1）經(jīng)前取材.由于宮頸組織充血，水腫，鉗取處易出血?；顧z應(yīng)于經(jīng)后取材。（2）宮頸炎：由于腺上皮增生，伴宮頸組織充血，水腫和間質(zhì)增生，鉗取后易出血。（3）宮頸惡變：組織脆，血管豐富，鉗取后易出血。16整理課件宮頸活檢后創(chuàng)面出血治療（1）消毒紗布壓迫止血，待無活動性出血后，宮頸表面緊塞一帶線棉球或紗條，24小時后自行取出。（2）仍有出血者則可應(yīng)用止血粉，磺胺粉，明膠海綿加紗條壓迫止血。（3）口服抗菌素。17整理課件2.宮頸錐切錐切：在宮頸病灶外0.3~0.5cm處作一環(huán)形切口，逐漸向?qū)m頸頂部作錐形切除，使頸管組織呈錐形切下送病理檢查。適應(yīng)征（1）宮頸刮片多次異常，活檢未能發(fā)現(xiàn)病變者。（2）重度宮頸炎，治療無效者。（3）宮頸重度不典型增生（4）宮頸活檢為原位癌，確診無浸潤。18整理課件錐切后出血（1）發(fā)生于術(shù)時，需用腸線縫扎或電烙止血，紗布填塞，24小時后取出。（2）發(fā)生于術(shù)后數(shù)日，因腸線溶化松解，亦可因痂塊脫落出血。防治：（1）手術(shù)于經(jīng)凈后一周內(nèi)進行。（2）術(shù)前排除全身出血性疾病。（3）采用局部壓迫止血法，出血多時需用電灼或縫扎止血。19整理課件3.宮頸激光激光是一種光源，當光源會聚合可達一定溫度，并能被生物組織吸收，短時間內(nèi)強大的能量使組織凝結(jié)、燒灼、碳化和汽化。激光刀頭距病變組織2cm，對準子宮頸口，自中心向外作圓錐狀燒灼，燒灼深度根據(jù)病變而定，可深達5~6mm，超過糜爛邊緣1~2mm，使整個病灶燒灼達到汽化為止。20整理課件指征：（1）宮頸良性病變：宮頸糜爛，宮頸息肉，宮頸腺體囊腫等。（2）宮頸上皮內(nèi)病變。優(yōu)點：（1）通過汽化可完全破壞和清除病變組織。（2）較小血管能燒灼，凝固可阻止出血。（3）對鄰近正常組織損傷小，術(shù)后后遺癥少。21整理課件激光后陰道流血的防治：激光后陰道出血，常發(fā)生于術(shù)后2周之內(nèi)（1）手術(shù)于經(jīng)后一周內(nèi)進行，術(shù)后保持會陰清潔。（2）治療后禁性生活2月，禁盆浴及游泳。（3）宮頸創(chuàng)面痂皮脫落，底部毛細血管破裂滲血，出現(xiàn)血性分泌物，不需特殊處理。22整理課件（4）深層痂皮剝離遇到動脈或靜脈叢，或者患者血凝機制發(fā)生障礙可引起大出血，宮頸創(chuàng)面消毒后敷以消毒止血粉，紗條填塞壓迫止血，24小時后取出，如仍有出血可用明膠海棉或碘仿紗條填塞，同時全身予以抗炎止血治療。23整理課件婦科手術(shù)后并發(fā)癥一.術(shù)后腸梗阻腸梗阻即腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，引起一系列病理生理變化和臨床癥狀，術(shù)后發(fā)生腸梗阻，臨床上較常見。根據(jù)發(fā)病機理分為麻痹性和機械性腸梗阻塞。麻痹性腸梗阻塞：腹部手術(shù)后由于麻醉，手術(shù)操作，臟器暴露過久，腹腔感染等刺激均可引起腸麻痹。24整理課件機械性腸梗阻：主要由于粘連引起腸梗阻，粘連性腸梗阻主要為小腸與盆腔腹膜粘連占85%，小腸與腹部切口粘連占15%。粘連引起引起腸梗阻（1）腸管與腹壁粘連固定。（2）腸管粘連成團。（3）粘連腸管折疊。（4）局限性粘連腸管牽拉成角。（5）粘連帶壓迫腸管。25整理課件臨床表現(xiàn)癥狀1.腹痛.陣發(fā)性腹痛，由于梗阻以上部位的腸蠕動增強引起，腹痛時出現(xiàn)腸型或腸蠕動，腸鳴音亢進，麻痹性腸梗阻腹痛不明顯。2.嘔吐.陣發(fā)性嘔吐，高位小腸梗阻，嘔吐頻繁，吐出物為胃液，十二指腸液及膽汁。低位腸梗阻，嘔吐物為臭味的糞樣物。26整理課件3.腹脹：高位小腸梗阻腹脹不明顯，低位小腸梗阻全腹膨脹，常伴腸型。麻痹性腸梗阻全腹膨脹但不伴腸型。4.排便排氣停止：完全性腸梗阻排便排氣停止。27整理課件體征早期腸梗阻：術(shù)后即出現(xiàn)。腹壁柔軟，膨脹腸袢有輕度壓痛，內(nèi)含氣體和液體，可聽到振水聲。晚期腸梗阻：術(shù)后一周以上。腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，可聽到氣過水聲，全身乏力，脫水，嚴重缺水時可呈休克現(xiàn)象。28整理課件輔助檢查化驗：由于失水和血液濃縮，血紅蛋白，紅細胞壓積，白細胞計數(shù)增高，尿比重增高。晚期電解質(zhì)濃度漸漸下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒。X線：梗阻4~6小時后，小腸腸袢充氣，晚期出現(xiàn)多個液面，結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。29整理課件治療非手術(shù)治療1.胃腸減壓.減輕腸腔膨脹，恢復(fù)腸壁血循環(huán)。2.糾正水和電解質(zhì)紊亂.補充水和電解質(zhì)，血漿及全血。3.抗感染.抗菌素，甲硝唑等。麻痹性腸梗阻可經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。粘連性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者則手術(shù)治療。30整理課件手術(shù)治療：1.去除腸梗阻病因。2.腸切除吻合術(shù)。3.短路手術(shù)，梗阻近端與遠端腸管行端側(cè)吻合。4.腸造瘺術(shù)。31整理課件預(yù)防1.手術(shù)操作細致，用濕棉墊包裹腸管。2.術(shù)中避免不必要的鉗夾，不用干紗布，縫合時用細針細線，減少組織損傷。3.手術(shù)創(chuàng)面盡量腹膜化，腹膜不宜縫合太緊，以免局部缺血，形成粘連。4.大網(wǎng)膜覆蓋腹部切口下，減少小腸粘連。5.術(shù)中確切止血，關(guān)腹前吸凈腹腔內(nèi)血液。32整理課件二.血栓性靜脈炎、肺栓塞血栓性靜脈炎是靜脈壁有不同程度的炎變與增厚。管腔內(nèi)有血栓形成，血栓與靜脈壁粘著較緊不易脫落。深靜脈血栓形成.由于血流緩慢造成內(nèi)膜缺氧變性，和血液高凝結(jié)狀態(tài)引起血栓與靜脈壁輕度粘連，易于脫落。肺栓塞.由于肺動脈或其分支被血栓堵塞所致，70%~90%由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支，以下肢深靜脈血栓為主。33整理課件靜脈血栓形成的條件19世紀Virchow認為：1.血流緩慢：可使血液中有形成分-紅細胞、白細胞、血小板停滯于血管壁，給血栓形成造成機會，并使已激活的凝血因子不易被循環(huán)的抗凝物質(zhì)所抑制，有利于纖維蛋白的形成，促進血栓發(fā)生。34整理課件2.靜脈壁損傷：血管內(nèi)皮損傷，釋放補體及血漿酶元激活劑等，進一步促進凝血和血栓形成。3.血液高凝狀態(tài)：血液成分改變，如凝血因子增多，激活，使其處于高凝狀態(tài)，形成靜脈血栓。35整理課件現(xiàn)代研究認為以靜脈內(nèi)皮損傷為最重要的作用機械性損傷，長期缺氧，免疫復(fù)合物沉積，引起靜脈內(nèi)膜下方膠原組織暴露，促使血小板附著和聚集，激活血凝反應(yīng)，靜脈血栓形成。36整理課件下肢靜脈血栓形成病因是術(shù)后常見并發(fā)癥，西方國家報道其發(fā)生率為30~50%，我國為2~6%，在我國婦產(chǎn)科尚未引起足夠重視。1.手術(shù)時麻醉致周圍靜脈擴張，血流減慢，下肢肌肉完全失去收縮功能。下肢血栓形成以小腿深靜脈常見，因比目魚肌內(nèi)靜脈竇內(nèi)血流是靠肌肉收縮作用而向心回流。37整理課件

另一好發(fā)部位為髂股靜脈，以左側(cè)多見?？赡芘c左髂總動脈跨越左髂總靜脈，使血管受壓有關(guān)，且左下肢靜脈回流途徑較右側(cè)長而曲折。2.手術(shù)后臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)使血流滯緩。3.婦科大手術(shù)，時間長，失血多，血容量不足，脫水，可使血流粘稠度增加，促進血栓形成。38整理課件4.陰道手術(shù)病人，取膀胱截石位，兩腿位置不適，尤其手術(shù)時間較長，下肢靜脈受壓，回流不暢，術(shù)后發(fā)生靜脈壁損傷。5.術(shù)后患者抗凝血酶III，蛋白C和纖溶酶元的血漿水平下降，促進血栓形成。39整理課件臨床表現(xiàn)1.淺靜脈血栓性靜脈炎：受累靜脈局部紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，檢查靜脈可觸及條索狀物，局部疼痛及壓痛，一般疼痛在2~4周減輕或消失。2.深部靜脈血栓形成：常見于小腿肌肉靜脈叢，多發(fā)生于手術(shù)后，常位于左下肢，可能為左髂總動脈跨越左髂總靜脈，使之受壓有關(guān)。開始小腿后方輕度疼痛，沉重感，站立時加重。足背屈曲小腿疼痛（Homan征陽性）。40整理課件

血栓擴展至髂股靜脈，受累側(cè)下肢疼痛，腫脹，淺表靜脈曲張，體溫升高，腹股溝區(qū)相當于股靜脈處局部壓痛，明顯腫脹。3.肺栓塞常見癥狀：突發(fā)呼吸困難，胸痛，胸悶，驚恐，咳嗽，咯血，泡沫粉紅色痰，暈厥等。檢查：呼吸增快，紫紺，心動過速，頸靜脈怒張。病變肺可聞及干、濕羅音及哮鳴音，胸膜摩擦音及肺血管雜音。41整理課件輔助檢查深部靜脈血栓形成1.阻抗體積描記法，根據(jù)靜脈血容量的改變可引起下肢電阻抗的改變。于大腿近端捆上袖帶打氣50ton，然后將袖帶迅速放氣，正常肢體的血流可以快速外流，容量減少，外流波形延長，提示靜脈血栓形成。阻抗體積法是肢體對靜脈暫時性堵塞的體積反應(yīng)。42整理課件2.多普勒超聲檢查，以超聲波檢查血流速度。靜脈阻塞處的遠近端均無血液流速的響聲。根據(jù)管腔內(nèi)血栓產(chǎn)生血流改變的道理，將探頭放在靜脈血栓的近側(cè)，在遠側(cè)加壓，若不能測到靜脈血液流速增強信號即提示兩者間有阻塞。彩色多普勒血管顯像儀可準確觀察血栓部位，血栓形態(tài)，管腔內(nèi)阻塞情況，血流狀態(tài)，血管壁的病損改變。43整理課件3.靜脈造影：足背靜脈注射造影劑，直接觀察下肢靜脈系統(tǒng)，于股靜脈補加注射造影劑，可以觀察髂股靜脈系統(tǒng)，栓塞處表現(xiàn)為充盈缺損或不顯影。4.血流速度描記儀：測不出血流波形曲線。5.靜脈壓測量：患肢靜脈壓上升大于2.0kpa（20cm水柱）正常平臥時，上下肢靜脈壓小于1.4kpa。44整理課件肺栓塞1.胸片.肺浸潤或梗塞影，肺萎縮致膈肌抬高，肺動脈橫徑變寬，右心室擴大。2.心電圖.一般正?；蚋]性心動過速，亦可出現(xiàn)部分或完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚。45整理課件3.血氣.缺氧與過度換氧導致PaO2及

PaCO2下降。4.CT、MRI：可提供肺血管結(jié)構(gòu)，肺實質(zhì)的信息，可顯示血栓部位、形態(tài)及其與管壁關(guān)系和內(nèi)腔受損情況。5.肺動脈造影：肺栓塞時造影可見動脈管腔充盈缺損，及造影劑在管腔內(nèi)突然被截斷。46整理課件治療1.支持療法：患肢抬高，使靜脈回流。急性期臥床，避免活動及用力，以防血栓脫落。臥床時可變換下肢位置，足部伸屈活動。1~2周炎癥消退可起床活動，起床后穿彈力襪以壓迫淺靜脈，增加回流，減少下肢水腫。2.抗菌素預(yù)防感染。47整理課件3.抗凝療法：解除血液高凝狀態(tài)，阻止血栓擴展和再發(fā)。（1）肝素：抑制活性凝血活酶形成，滅活凝血酶，抑制纖維蛋白形成，促進纖溶活性，降低血粘稠度，改善血流。肝素1~1.5mg/kg,每4~6小時一次，ivgtt或間歇靜脈注射。持續(xù)ivgtt：首次劑量0.5~1mg/kg,然后將24小時所需劑量+5%GS或生理鹽水1000ml,1ml/分，ivgtt。48整理課件間歇I.V用藥：0.5~1mg/kg+5%GS或NS40ml每4~6小時IV，當肝素應(yīng)用測定凝血時間（CT）并調(diào)整劑量。CT正常值為4~12分，要求維持在15~20分，藥用量過多可引起出血，用硫酸魚精蛋白作為拮抗劑。劑量按1~1.5mg對抗肝素1mg。49整理課件預(yù)防性應(yīng)用肝素，自術(shù)前開始，每12小時皮下注射5000單位肝素，直至術(shù)后患者下床活動，可明顯降低下肢深靜脈血栓形成。50整理課件（2）香豆素類衍生物一種凝血酶元抑制劑，作用慢（服藥48~72小時才完全顯效），消失亦慢（4~10天才完全消退）。華法林（warfarin)10~15mg/日，維持量2.5~5mg/日，3日后根據(jù)凝血酶元時間（TT）調(diào)整，用藥時TT維持在25~30秒。51整理課件4.溶栓療法：在患病3天內(nèi)用藥療效佳。常用有鏈激酶及尿激酶，前者有過敏反應(yīng)常用后者，可直接激活纖溶酶元。（1）尿激酶：8萬u/次+5%GS或低分子右旋糖苷250~500mlivgtt.Bid*7~10天。維持量：每日測定纖維蛋白原為依據(jù)，小于200mg/dl暫停一次，測定優(yōu)球蛋白的溶解時間（正常大于120分），當小于70分暫停一次。52整理課件（2）纖維蛋白激酶：

5~15萬u+5%GS250mlivgtt30分，以后5萬u+5%GS250mlivgtt每日2~3

次*7天53整理課件5.抗血小板療法

（1）右旋糖酐500mlivgtt每日1~2次*7~10天。具有擴容作用，稀釋血液，減少血粘稠度，防止血小板聚集。（2）潘生丁200~400mg/日，口服10~14天，與阿司匹林同服效果好（325mg/d）。具有抗血栓形成作用，抑制血小板聚集及釋放。（3）腹蛇抗栓酶1~2g/日*10天，ivgtt，減少血粘度，血漿纖維蛋白原，血脂，血小板。54整理課件6.手術(shù)治療靜脈血栓取出術(shù)，局限于病期不超過48小時的原發(fā)性髂股靜脈血栓形成者，療效好，超出上述時間者，血栓已與血管內(nèi)膜廣泛粘連，療效差。55整理課件7.肺栓塞治療（1）吸氧：提高動脈血氧分壓。（2）止痛：胸痛者可用鹽酸哌替啶（度冷?。?0~100mgim或嗎啡5~10mgH。（3）解痙：阿托品0.5~1mgiv1~4小時一次，降低迷走神經(jīng)阻力，改善肺血管及冠狀動脈反射性痙攣。56整理課件氨茶堿0.25~0.5g+5%GS100~250mlivgtt，解除支氣管痙攣。（4）抗休克：多巴胺20~40mg或阿拉明20~40mg+5%GS200mlivgtt（5）強心：去乙酰毛花苷（西地蘭）0.4~0.8mg+50%GS20mliv.57整理課件術(shù)后并發(fā)泌尿道損傷

女性生殖器官與泌尿器官緊密相鄰，婦科手術(shù)造成泌尿道損傷并不少見。發(fā)生率約為0.5～2.5％。58整理課件1.當膀胱與子宮下段及宮頸致密粘連，分離時可造成膀胱損傷。2.手術(shù)時由于下推膀胱不夠或包塊較大，將膀胱上推造成損傷。59整理課件3.盆腔內(nèi)炎癥粘連，腫瘤侵潤致盆腔解剖關(guān)系欠清，輸尿管受盆腔內(nèi)腫塊推移而變位，可誤傷輸尿管。4.術(shù)中游離輸尿管，使其