婦產(chǎn)科-子宮腺肌癥教學(xué)查房

子宮腺肌癥教學(xué)查房Adenomysis教學(xué)查房主查醫(yī)師：李*主任醫(yī)師主管醫(yī)師：何*主治醫(yī)師規(guī)陪醫(yī)師：神*英、雷*欣、袁*、孔*、羅*玲、張*、余*、主管護(hù)士：王*琳查房目的1、掌握子宮腺肌病的診斷、鑒別診斷2、熟悉子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、治療3、了解子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)理病例介紹一般情況：患者，女，48歲，因“月經(jīng)紊亂3年余”入院?，F(xiàn)病史：既往患者月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期：30天，月經(jīng)期：7天，月經(jīng)量偏多，使用衛(wèi)生巾30張左右，無(wú)痛經(jīng)，偶伴血凝塊。入院前3+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)量較前增加約2倍，經(jīng)期最長(zhǎng)延長(zhǎng)至30天，余性質(zhì)不變，后因月經(jīng)紊亂于石棉縣醫(yī)院診刮3次，最近一次診刮（2021.08.17）病檢示：子宮內(nèi)膜單純性增生，灶狀不典型增生。我院病理科會(huì)診：子宮內(nèi)膜呈單純性增生。行婦科彩超提示：子宮測(cè)值增大，期間予以GnRH治療3個(gè)周期，治療效果不佳，患者平素偶伴腹脹痛，無(wú)尿頻、尿急、寒戰(zhàn)、高熱、里急后重等不適。因保守治療效果不佳，建議手術(shù)治療，今患者為求手術(shù)，遂入院。近期精神食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：檢查發(fā)現(xiàn)血糖增高，于我院內(nèi)分泌科住院治療，予以甘精胰島素10u皮下注射QD，控制血糖滿意后出院，否認(rèn)高血壓、心臟病、哮喘、甲狀腺疾病等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，自訴因“腹腔內(nèi)出血”行開(kāi)腹手術(shù)治療，具體不詳，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史，否認(rèn)精神病史，否認(rèn)輸血及輸血液制品史。預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)及婚育史：適齡結(jié)婚，順產(chǎn)1子1女，人流1次，否認(rèn)其他妊娠及生產(chǎn)史，配偶及子女體檢，無(wú)環(huán)。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病。病例介紹體格檢查：T369℃，P66次/分BP103/70mmHg，R18次/分，神志清，精神可，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，肝脾肋下未及，下腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理反射陰性。婦檢:外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，陰道內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色陰道分泌物，陰道后壁輕度膨出，宮頸肥大，位于陰道口處，宮體增大如孕3+月，表面光滑質(zhì)硬，活動(dòng)可，輕壓脹，雙附件區(qū)未及明顯包塊，無(wú)壓痛。病例介紹輔助檢查:超聲病例介紹輔助檢查：CT[定義]

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌?。?/p>

[流行病學(xué)]

多發(fā)生于30—50歲經(jīng)產(chǎn)婦，

發(fā)病率約２０％－３０％，

約５０％患者合并子宮肌瘤，

約15％-40%患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，

３0％無(wú)臨床癥狀。

[病因]

1子宮內(nèi)膜自基底層侵入子宮肌層生長(zhǎng)，可能是主要原因

1)多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷

2)慢性子宮內(nèi)膜炎

2胚胎同源性，子宮肌層間質(zhì)細(xì)胞化生成子宮腺上皮

3高雌激素刺激：雌激素依賴性疾病

４局部高PRL可誘發(fā):動(dòng)物模型證實(shí)

[病理]

1彌漫型—子宮均勻增大（很少超過(guò)12周妊娠子宮大?。瑢m體后壁常較前壁厚，剖面無(wú)肌瘤時(shí)所見(jiàn)到的那種明顯且規(guī)則的旋渦狀結(jié)構(gòu)，僅在肌壁中見(jiàn)到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見(jiàn)陳舊血液。

局限型—在子宮肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤(adenomyoma)。

與子宮肌瘤的區(qū)別:

腺肌瘤周圍無(wú)包膜存在，與四周的肌層無(wú)明顯分界，難以將其自肌層剝出。

鏡檢:見(jiàn)肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與

間質(zhì)。

[臨床表現(xiàn)]

1、月經(jīng)異常：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，約４０％

－５０％

2、痛經(jīng)：多為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，約７0％

3、子宮呈均勻性增大（球形）或有局限性結(jié)節(jié)隆

起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為顯著。

４、盆腔可能存在的其它內(nèi)膜異位癥病灶，如卵巢

巧克力囊腫，腹膜內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)等。

[影像學(xué)檢查]

（一）B超聲檢查表現(xiàn)為：

1、子宮均勻增大。

2、子宮內(nèi)膜線常前移或稍彎曲。

3、子宮切面回聲不均勻：可在肌層中見(jiàn)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，見(jiàn)到種植內(nèi)膜所引起的不規(guī)則回聲增強(qiáng)。

（二）MRI

[血清學(xué)檢查]

血清CA125：＞35U/ml為異常。[鑒別診斷]

1、子宮肌瘤：肌壁間子宮肌瘤，B超聲像不同，子宮肌瘤多為低回聲或等回聲，有明顯邊界。

2、子宮肥大癥：常有月經(jīng)過(guò)多，但多無(wú)痛經(jīng)或下腹痛。多發(fā)生于多孕多產(chǎn)者。

[治療]

治療目標(biāo):減輕痛經(jīng),減少月經(jīng)量,改善不孕狀況

目前尚無(wú)根治性藥物

1、GnRH-a：“藥物性卵巢切除”

是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑,長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用，垂體GnRH受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降至絕經(jīng)后水平，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)。

此療法用于年輕有生育要求者，或有子宮切除禁忌證者，停藥后復(fù)發(fā)。

2、達(dá)那唑（Danazol）：假絕經(jīng)療法

17-睪酮衍生物。主要阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，與靶器官性激素受體相結(jié)合，導(dǎo)致患者暫時(shí)閉經(jīng)，使子宮內(nèi)膜萎縮，又稱。

用法：口服200mg/次，每日2～3次，從月經(jīng)第一日開(kāi)始，持續(xù)用藥6個(gè)月?？诜弊饔么?，可以陰道局部使用，劑量減少至1/3-1/4。

3、高效孕激素的局部應(yīng)用：宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)－曼月樂(lè)．

療效：減輕痛經(jīng)，減少月經(jīng)，治療子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)

４、非甾體類抗炎藥物：吲哚美辛、萘普生或布洛芬對(duì)癥治療緩解癥狀。