多發(fā)性骨折患者護理查房

多發(fā)性骨折護理查房

凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者．均稱多發(fā)性骨折。同一部位內多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關節(jié)骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、蓋氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經(jīng)、血管等其他系統(tǒng)損傷，均列為合并傷。概念骨折原因病例介紹護理問題護理措施相關知識學習二、學習內容交通事故運動誤傷工傷高空墜落多發(fā)性骨折的原因床號：37床姓名：胡應順性別：男年齡：77歲入院時間：2018-04-14患者資料右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘關節(jié)脫位右肩關節(jié)脫位右髖關節(jié)脫位入院診斷：X線右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘關節(jié)脫位右肩關節(jié)脫位右髖關節(jié)脫位脊柱無畸形，雙側腹壁反射減弱，雙側肱二頭肌.肱三頭肌反射正常。雙下肢壓痛明顯，并給予左下肢石膏托固定，雙側足背動脈搏動好，末梢冰涼專科檢查：身體評估----護理評估

時間評定量表04-1404-2104-30Barthel指數(shù)101030Braden131313導管滑脫332跌倒、墜床333疼痛(NRS)432化驗室檢查結果紅細胞X10-12/L血紅蛋白g/L總蛋白g/l白蛋白g/l鈣mol/l04-162.136039.2019.601.8604-183.446355.6030.202.0304-262.939855.725.902.1104-282.56745826.82.1504-302.927660312.14正常值4.30-5.80130-17565-8540-552.11-2.5204-14患者因車禍致全身多次畸形、疼痛、活動受限不伴受傷當時意識障礙入院，立即手術清創(chuàng)后給予心電監(jiān)護、吸氧、測血壓脈搏呼吸Q1H，右下肢骨牽引，左上肢及下肢支具固定?；颊吣蛏?，12小時200ml.開病重，開計錄24小時尿量。04-15患者無尿，12小時尿量40ml，出現(xiàn)急性腎衰竭，給予會診，立即利尿給予輸血3.5U、及補充血容量?；颊呦掳胍鼓蛄?00，24小時540ml.04-16患者尿量正常，生命體征正常。04-18患者停病重04-20全麻下行肘關節(jié)脫位復位術+右腓骨及踝關節(jié)切開復位內固定術，術畢于安返病房，患者神志清醒，心率82、呼吸17、血壓129/87、氧飽和度99持續(xù)給予心電監(jiān)測，氧氣吸入，測血壓脈搏呼吸Q1H，術后生命體征平穩(wěn)，中心靜脈管、尿管通暢持續(xù)骨牽引。給予一級護理，患肢給予抬高，觀血壓，給予止痛，消炎、促進骨骼生長的藥物。超聲理療BID。04-25停計錄24小時尿量。05-01現(xiàn)目前病情平穩(wěn)，處于康復期。病情介紹P1：營養(yǎng)失調-低于機體需要量（未解決）P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解決）P3：感染-與疾病本身有關（已解決）P4：氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關（已解決）P5：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關（已解決）P6：有廢用綜合征的危險與外傷神經(jīng)損傷及術后缺乏功能鍛煉（目前沒發(fā)生）P7:水、電解質、酸堿平衡失調（已解決）P8：有關潛在并發(fā)癥—肺部感染、深靜脈血栓、關節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡.肌肉萎縮（目前沒發(fā)生）

護理問題及護理診斷護理問題1營養(yǎng)失調提出日期：04-14評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者白蛋白19.60g/l血紅蛋白60g/l營養(yǎng)失調-低于機體需要量1、合理的營養(yǎng)支持治療，嚴密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生

2、遵醫(yī)囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥

3、定時監(jiān)測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標，隨時對癥處理4、合理安排飲食，菜色多樣化04-30患者白蛋白31g/l血紅蛋白76g/l。護理問題2皮膚完整性受損評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者皮膚擦傷較深皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關、骨折牽引有關1、避免皮膚長期受壓。2、協(xié)助患者勤翻身，一種姿勢不超過2小時。3、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。4、翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。5、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶，無渣屑。6、保持皮膚清潔干燥，選擇合適藥物涂擦患處。05月03日患者住院期間右坐骨處皮膚未愈合提出日期：04-14護理問題3并發(fā)癥感染提出日期：04-20評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者骨牽引感染-與疾病本身有關1、定期切口進行換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生。2、遵醫(yī)囑使用頭孢類消炎藥靜脈點滴。3、觀察患者的體溫、血象的變化。4、保持針道周圍皮膚清潔、干燥，用75％酒精每日三次滴注針眼.5、保持床單位和衣服的清潔。6測量生命體征物品專人專用.05月03日患者感染任有存在可能評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者多處脫位及患肢疼痛不愿主動功能鍛煉與外傷神經(jīng)損傷及術后缺乏功能鍛煉有關1、告知患者及家屬廢用綜合征的危害程度。2、鼓勵家屬及患者主動與被動參與患肢功能鍛煉，并能完成每日計劃。3、關注患者疼痛情況對功能鍛煉的影響，并積極處理。05月03日患者住院期間在家屬配合下主動與被動結合參與功能鍛煉，未出現(xiàn)關節(jié)僵硬。護理問題4有廢用綜合征的危險提出日期：04-14評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者肋骨骨折，既往肺氣腫氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關1、體位：協(xié)助患者取有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位，2、吸氧：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，定時檢查輸氧裝置，保持輸氧通暢3、監(jiān)測：床邊心電監(jiān)測密切觀察患者的生命體征。4、氣道護理：及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5、鼓勵患者做深呼吸。05月03日患者氣促癥狀已解決護理問題5氣體交換受損提出日期：04-14護理問題6排便異常評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者有時2-6次/日有時1次/2-3日排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關

1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、鼓勵患者多飲水.多吃高熱量.高蛋白.高維生素飲食防止便秘4、保持肛周皮膚衛(wèi)生04月25日排便正常提出日期：04-16護理問題7水、電解質、酸堿平衡失調提出日期：04-14評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者無尿水、電解質、酸堿平衡失調1、休息與體位絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負擔。2、維持與監(jiān)測水平衡堅持“量出為入”原則，合理補液，嚴格記錄24h出入液量3、監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調仍存在低鈉、低鈣血癥及酸中毒，須嚴格記錄出入量，并進一步治療。04月25日病人尿量正常護理問題8潛在并發(fā)癥提出日期：04-22評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價與臥床時間長，機體功能退有關潛在并發(fā)癥—肺部感染、深靜脈血栓、關節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡.肌肉萎縮.1、預防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內空氣清新，溫度適宜。2.預防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和水果。3.預防血栓性靜脈炎、關節(jié)僵硬：協(xié)助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體2～3次，防止血栓形成；4.指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，合理功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。5.鼓勵患者多飲水，尿管會陰護理，防止泌尿系感染。6.加強翻身防止壓瘡。7.鼓勵患者加強雙下肢肌肉收縮肌肉萎縮。05月03日病人未出現(xiàn)上述并發(fā)癥肌肉萎縮足下垂關節(jié)僵硬骨折延遲愈合潛在并發(fā)癥目前需解決的護理問題P1：營養(yǎng)失調-低于機體需要量（未解決）P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解決）急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種病因導致的腎功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。相關知識學習（急性腎衰竭）

1．腎前性

（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實質性:最常見的是腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞。（1）急性腎小管壞死:為最常見的急性腎衰竭類型，約占75%~80%，多數(shù)可逆。（2）急性腎間質病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性

多見于急性尿路梗阻時病因起始期：進展快，歷時短，僅數(shù)小時至1--2天，早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉。

以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)并有典型氮質血癥表現(xiàn)：1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）2.食欲下降、惡心、嘔吐3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣急性腎衰竭臨床表現(xiàn)維持期1、少尿期的觀察與護理:少尿期一般5—7天,有時可達7—14天,尿量少于400ml為少尿,少于100ml無尿。(1)嚴密觀察患者有無胃腸道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、及消化道出血等。(2)嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,如性格的改變、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)觀察有無酸中毒、高鉀血癥、以及低鈉血癥、低鈣血癥等。(4)做好透析護理，急性腎衰時多數(shù)需要透析治療，做好透析護理是一項重要措施。2、多尿期的護理:此期通常持續(xù)1—3周，尿量多者每日可達（3000—5000ml）,患者可因尿量過多而引發(fā)低鉀血癥,因脫水引起高鈉血腫癥及低血壓、上消化道出血、感染、心律失常等，應嚴密觀察積極處理。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重可致消化道出血等呼吸系統(tǒng)呼吸困難、咳嗽、胸痛、憋氣、肺部感染。神經(jīng)系統(tǒng)疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)恢復期：數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復，個別可永久性損害尿量增多（腎功能開始恢復的標志）早期仍可存在氮質血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉急性腎衰竭臨床表現(xiàn)正確指導患者進食及高效價蛋白質和含鉀量少含水量少的食物。盡量避免進食含鉀高的食物及腎毒性的藥物，含鉀高的食物如（蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜馬鈴薯等。）控制飲水量及食鹽和鉀的攝入量，食鹽攝入量為1~2g/d,鉀的攝入≤50~70mmol/d。,避免體內水分過多,引起水中毒及心血管等系統(tǒng)的疾病。飲食的護理:

謝謝指導?。?！一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學