呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉-2

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸功能減退的病人，麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷可進一步引起肺功能受損，故在圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高。這些并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣及呼吸衰竭等。影響并發(fā)癥的因素包括術(shù)前并存的呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、肥胖、手術(shù)的類型及麻醉持續(xù)的時間。術(shù)前呼吸功能評估及麻醉前準備的目標是預(yù)測術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險性。根據(jù)病情選擇合適的麻醉藥物及方法，并加強術(shù)中術(shù)后管理，減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥，改善預(yù)后。前言慢性呼吸系統(tǒng)疾病病理生理概述第一部分

一、阻塞性通氣功能障礙疾病小支氣管炎癥，管壁粘液增加。全麻時要避免應(yīng)用刺激呼吸道分泌的吸入麻醉藥，并隨時清除氣管內(nèi)分泌物。1小氣道阻力增加，形成阻塞性通氣功能障礙。通氣量和用力肺活量（FVC）明顯降低。2病理生理特點：支氣管炎癥的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致肺纖維化和肺毛細血管腔狹窄甚至閉塞，其結(jié)果是導(dǎo)致肺動脈高壓癥，重者可發(fā)作肺源性心臟病，因此病人的心肺代償功能差，不能耐受缺氧、失血、輸液過量及麻醉過深。3肺部炎癥時，機體氧攝取增高，肺內(nèi)分流和肺后分流（指肺炎致支氣管血循環(huán)增多）也增加，肺泡-終末毛細血管彌散受限，這些都是足以引起不同程度的低氧血癥，因此麻醉中及手術(shù)后必須加強氧治療。4病理生理特點：常見阻塞性通氣功能障礙疾病指病史在兩年以上的支氣管慢性非特異性炎癥，經(jīng)?？人?、咳痰、甚至發(fā)作哮喘。由于支氣管粘膜充血水腫，管壁增厚及管壁變窄，形成阻塞性通氣功能障礙。1、慢性支氣管炎由慢性支氣管炎或其他原因逐漸引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂，臨床上多為慢支的常見并發(fā)癥。慢支并發(fā)肺氣腫時，視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加。2、阻塞性肺氣腫常見阻塞性通氣功能障礙疾病為變態(tài)反應(yīng)性疾病，因某些致敏原如感染、物理及化學刺激、藥物或免疫應(yīng)激等因素所誘發(fā)。發(fā)作時，廣泛的細支氣管平滑肌痙攣，管腔變窄，再加上粘膜水腫，小支氣管粘稠痰栓堵塞，均足以引起氣道阻塞而致嚴重通氣不足，表現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼吸功增加，氣流分布異常，肺泡有效換氣面積減少。3、支氣管哮喘常見阻塞性通氣功能障礙疾病支氣管擴張癥是慢性支氣管化膿性疾病，由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥，破壞管壁，以至支氣管管腔擴張和變形。支氣管擴張癥的病理生理主要表現(xiàn)為以下三方面：①氣道動力學改變；②支氣管粘膜的粘液纖毛運載系統(tǒng)功能降低；③大部分患者呈阻塞性通氣功能障礙。4、支氣管擴張常見阻塞性通氣功能障礙疾病指存在胸腹呼吸運動時，上呼吸道無氣流通過的時間超過10s，每小時累積超過5次，每晚6小時睡眠中超過30次。OSAS的病理生理表現(xiàn)為①低氧血癥②心律失常③血液動力學改變④神經(jīng)反射功能改變。5、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥常見阻塞性通氣功能障礙疾病二、限制性通氣功能障礙病內(nèi)源性限制性通氣功能障礙主要指疾病引起了功能性肺泡及呼吸膜的增厚，而使肺泡的充盈、萎陷及氣體交換發(fā)生困難，如肺間質(zhì)纖維化、炎性實變、矽肺、肺泡蛋白沉積癥等。限制性通氣功能障礙根據(jù)病因分為內(nèi)源性及外源性限制性通氣功能障礙。外源性限制性通氣功能障礙主要是由于胸廓的順應(yīng)性下降、外力壓迫或膈肌功能減退而導(dǎo)致的有效肺泡容積下降，從而影響氣體交換。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時，就出現(xiàn)胸腔積液。積液達0.3-0.5L以上時，可有胸脹悶感；大量積液則伴有氣促、心悸。視積液多少和部位，胸部有相應(yīng)體征和影像學表現(xiàn)。1、胸腔積液常見限制性通氣功能障礙疾病長期吸入空氣中的二氧化硅粉塵引起矽肺，肺實質(zhì)內(nèi)有矽結(jié)節(jié)形成，繼而發(fā)展為廣泛的肺纖維化，肺毛細血管床減少，肺循環(huán)阻力增加，矽結(jié)節(jié)壓迫肺組織和細支氣管導(dǎo)致阻塞，由此可表現(xiàn)嚴重肺氣腫征象，最終致通氣及換氣功能嚴重障礙。2、矽肺常見限制性通氣功能障礙疾病胸廓順應(yīng)性降低，功能性殘氣量及呼吸儲備明顯減少。肥胖可致舌肌張力降低和舌根脂肪堆積，易致舌后墜而引起上呼吸道不全阻塞。肥胖病人肺容量顯著減少，通氣功能障礙，呼吸作功增加。。3、肥胖癥常見限制性通氣功能障礙疾病麻醉前評估麻醉前準備第二部分合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人往往心肺代償功能不足，圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的機率高于常人，因此麻醉前應(yīng)充分了解病史及其病理生理特點，有助于根據(jù)病人的手術(shù)和合并癥情況更加合理的選擇麻醉方式，進行充分的術(shù)前準備，便于術(shù)中管理和術(shù)后治療，減少圍術(shù)期的死亡率，提高麻醉質(zhì)量。一、麻醉前評估咳嗽：是否長期咳嗽，咳嗽的性質(zhì)及咳嗽的晝夜變化。1

咳痰：了解痰量的多少，顏色，粘稠程度，是否易于咳出，改變體位對于排痰有無幫助，痰中是否帶血，若有咯血應(yīng)了解咯血量多少。2

呼吸困難：呼吸困難的性質(zhì)（吸氣性，呼氣性，混合性），靜息時是否有呼吸困難發(fā)生。靜息時有呼吸困難發(fā)生提示心肺代償差，對麻醉、手術(shù)耐受均不佳。3（一）病史和體查

吸煙史：對于吸煙者應(yīng)了解每日的吸煙量，吸煙年限，術(shù)前停止吸煙的時間。每日吸煙量>10支者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率將增加3～6倍。4

治療史：抗生素，支氣管擴張劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，包括具體用藥及病人對藥物的反應(yīng)，因呼吸系統(tǒng)疾病入院治療的次數(shù)。5

疾病誘發(fā)、緩解因素：如哮喘病人是否有特異的致敏原。6（一）病史和體查體型及外貌：肥胖、脊柱側(cè)彎可引起肺容積減少（功能殘氣量FRC，肺總量TLC）和肺順應(yīng)性下降，易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。觀察口唇、甲床有無紫紺。1呼吸情況：呼吸頻率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)；呼吸模式：呼氣費力提示有氣道梗阻；隨著膈肌和肋間肌負荷加重，輔助呼吸肌的作用增強，出現(xiàn)反常呼吸時提示膈肌麻痹或嚴重功能障礙。COPD病人可表現(xiàn)為桶狀胸；如果胸壁不對稱可能有氣胸，胸腔積液或肺實變。2（一）病史和體查叩診，在肺氣腫的病人肺部叩診呈過清音，叩診呈濁音者提示有肺實變。4

合并肺動脈高壓，肺心病右心功能不全可有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），心臟聽診可聞及第2心音分裂。5（一）病史和體查

胸部聽診，具有重要意義，阻塞性肺病患者呼氣相延長，呼吸音低，痰液潴留時可聞及粗糙的濕性羅音，位置不固定，可在咳痰后消失，若羅音固定則可能為支氣管擴張癥或肺膿腫。在有小氣道痙攣的病人可聞及音調(diào)較高的哮鳴音，見于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者。3慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人血紅蛋白大于160g/L,紅細胞壓積大于60％往往提示有慢性缺氧，白細胞計數(shù)及分類可反映出有無感染。實驗室檢查1血紅蛋白病人術(shù)前都應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線檢查。2X線檢查合并有肺源性心臟病和肺動脈高壓的患者心電圖可發(fā)生改變，如心電軸右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)行超聲心動圖進一步了解心臟功能。3心電圖動脈血氣分析是評價肺功能的有價值的指標，能夠反映機體的通氣情況，酸堿平衡，氧合狀況以及血紅蛋白含量，從而反映出病人肺部疾患的嚴重程度，病程急緩。PaCO2>45mmHg時，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加。4動脈血氣分析（二）實驗室檢查簡易的肺功能試驗

①屏氣試驗：正常人的屏氣試驗可持續(xù)30S以上：持續(xù)20S以上者一般麻醉危險性??；如時間低于10S，則提示病人的心肺儲備能力很差，常不能耐受手術(shù)與麻醉。

②測量胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時胸腔周徑的差別，超過4cm以上者提示沒有嚴重的肺部疾患和肺功能不全。

③吹火柴試驗：病人安靜后深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴吹熄者，提示肺功能儲備良好，否則提示儲備下降。

④吹氣試驗：囑病人盡力吸氣后，能在3秒鐘內(nèi)全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒鐘以上才能完成全部呼氣，提示有阻塞性通氣障礙。（三）呼吸功能評估肺功能測定肺功能測定需通過肺量計來進行，先讓病人吸足空氣，然后將吸入的空氣用力快速呼入肺量計直至殘氣位。從時間－容量曲線可以得出用力肺活量（FVC）、殘氣量（RV）、最大呼氣中期流速（MMFR）、最大分鐘通氣量（MMV）等重要指標。這些指標有助于預(yù)測術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險性。（三）呼吸功能評估放射性核素定量肺顯像

99mTC肺灌注顯像可預(yù)測肺切除后肺功能，即FEV1的術(shù)后預(yù)計值（PPO－FEV1）PPO－FEV1＝術(shù)前FEV1×健肺灌注掃描值％PPO－FEV1公式是根據(jù)全肺共19個肺段，每個肺段相當于全肺的5.26%,即PPO－FEV1＝術(shù)前FEV1×[1-(s×5.26)/100](S=切除的支氣管肺段數(shù))PPO－FEV1小于1L術(shù)后肺并發(fā)癥明顯升高。對于術(shù)前有肺疾患的肺葉切除病人，PPO－FEV1比單純的FEV1要敏感。（三）呼吸功能評估二、麻醉前準備常規(guī)準備對于長期吸煙者，術(shù)前應(yīng)盡可能的戒煙，越早越好。術(shù)前戒煙6－12周較為理想。臨床上戒煙十分困難，但術(shù)前至少應(yīng)禁煙兩周，才能減少氣道分泌物和改善通氣。指導(dǎo)病人進行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應(yīng)練習深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛煉，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。合并有胸腔積液者，積液量較大，并影響到FRC時可行胸穿放液或放置引流裝置。張力性氣胸者應(yīng)放置胸腔閉式引流，行全身麻醉前24小時不能拔出引流管。解除氣道痙攣支氣管哮喘和慢性支氣管炎都可出現(xiàn)支氣管痙攣，是圍術(shù)期常見的可逆性阻塞性病變，在支氣管痙攣未消除時，任何擇期手術(shù)都應(yīng)推遲?？垢腥局委熂毙陨虾粑栏腥净颊邠衿谑中g(shù)在治療好轉(zhuǎn)后施行。伴有大量痰液者，應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)，慢性呼吸道疾病患者，為防止肺部感染，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。肺部感染病原微生物包括細菌和病毒，合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵，痰或氣道分泌物的致病菌培養(yǎng)＋藥敏試驗有助于抗生素的選擇。在致病菌未能確定時，常根據(jù)經(jīng)驗用藥，對于病情較重的宜選用廣譜抗生素，靜脈給藥?？垢腥就瑫r還要清除氣道分泌物，否則痰液潴留感染不愈，而且在停藥后常使細菌成為耐藥菌株，造成治療困難。祛痰目前祛痰藥主要有兩類：粘液分泌促進藥,代表藥物有氯化銨0.3-0.6g，每日三次口服，但藥物療效難以肯定，特別在痰液稠厚時幾乎無效；溴已新是粘液溶解藥的代表,氨溴索（沐舒坦）是溴已新在體內(nèi)的有效代謝產(chǎn)物，可促進粘痰的溶解，降低痰液與纖毛的粘著力，增加痰液的排出。除了應(yīng)用祛痰藥物外，輸液，霧化吸入濕化氣道，體位引流，胸背部拍擊均有利于痰液的排出。麻醉前用藥阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，苯二氮卓類藥物是有效的抗焦慮藥物但是兩者都能顯著抑制呼吸中樞，作為麻醉前用藥應(yīng)該謹慎，對于情緒緊張的病人，如果肺功能損害不嚴重可以應(yīng)用。在嚴重呼吸功能不全的病人避免用藥。應(yīng)用抗膽堿能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，但是會增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究認為常規(guī)劑量尚不足以抵銷插管時的反應(yīng)，可根據(jù)病人具體情況應(yīng)用，常用藥物阿托品，東莨菪堿。哮喘病人不應(yīng)使用H2受體拮抗劑，因其能誘發(fā)支氣管痙攣。術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張劑者應(yīng)持續(xù)用藥至麻醉誘導(dǎo)前。麻醉選擇第三部分麻醉方法的選擇麻醉藥物的選擇1、呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾少2、鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好3、手術(shù)不良反射阻斷滿意

4、術(shù)后蘇醒恢復(fù)

5、并發(fā)癥少麻醉方法和藥物選擇原則1、局部及神經(jīng)阻滯對呼吸功能影響小，保留自主呼吸，能主動咳出氣管內(nèi)分泌物，故用于呼吸系統(tǒng)疾病病人較為安全，但在使用上一定有局限性，神經(jīng)阻滯只適用于頸部及四肢手術(shù)；局麻有止痛不夠完全，肌松術(shù)野不滿意的弱點，故只適用于短小手術(shù)。麻醉方法的選擇2、椎管內(nèi)麻醉止痛及肌松效果好，常適用于腹部、盆腔及下肢手術(shù)。胸部或上腹部硬膜外阻滯可因呼吸肌同時被阻滯而引起通氣貯備功能明顯降低，因此，不適用于嚴重呼吸功能障礙的病人。麻醉方法的選擇3、全麻適用于病情重、呼吸功能差或低氧血癥病人，也適用于手術(shù)復(fù)雜、時間較長的病人，氣管插管可減少呼吸道無效腔、充分供氧和利于呼吸管理，還可按需隨時清除呼吸道分泌物。麻醉方法的選擇

麻醉性鎮(zhèn)痛藥中嗎啡由于釋放組胺和對平滑肌的直接作用而引起支氣管收縮，哮喘病人可誘發(fā)發(fā)作，而且嗎啡有抑制小支氣管的纖毛運動，應(yīng)避免用于支氣管痙攣的患者。芬太尼有抗組胺的作用，可以緩解支氣管痙攣，可在術(shù)中應(yīng)用。麻醉藥物的選擇麻醉管理第四部分僅有合理的麻醉選擇，若術(shù)中管理欠妥，仍會出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。麻醉實施的原則為：①加強對呼吸循環(huán)的監(jiān)測；②維持呼吸道通暢和足夠的通氣量，防止缺氧和二氧化碳蓄積，但要避免PaCO2長時間低于4.6kPa（35mmHg），否則可引起腦血管痙攣和供血不足；③維持循環(huán)穩(wěn)定