冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-4

1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)

2冠心病

(coronaryheartdiseaseCHD)[定義]冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄阻塞

管腔痙攣心肌缺血缺氧

心臟病3[冠心病流行病學]

1、年齡：40歲以后

2、性別：男>女

3、職業(yè)：腦力勞動者多

4、發(fā)病率U.S我國占人口死亡人數1/3~1/2占心臟病死亡人數50~70%占心臟病死亡人數10~20%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢4[冠心病的病因]病因尚未完全確定，目前認為是多種因素的疾病，這些因素稱為危險因素或易感因素，主要的危險因素：四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙5腦力勞動高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒心臟病危險因素6[冠心病的發(fā)病機制]內皮損傷反應學說:各種危險因素損傷內膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成脂質浸潤學說:LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊血栓形成學說:粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細胞克隆學說7[冠心病的五種分型]無癥狀型冠心病(Absenceofsymptoms)：無癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)

心絞痛型(anginapectorisAP)心肌梗塞型(MycardialinfarctionMI)缺血性心肌病型：長期心肌缺血導致心肌纖維化所致

猝死型(suddendeath)：猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡，在急性癥狀出現以后6小時內發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴重心律失常導致。

8心絞痛1.癥狀：典型心絞痛的特點：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時；4)持續(xù)時間：疼痛出現后常逐步加重，然后在3～5分鐘內逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內緩解；6)發(fā)作頻率：可數天或數星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。9心肌梗塞心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進行性改變心律失常休克心力衰竭

可能10[冠心病的診斷]心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查11分類TGTCLDL-C

<1.7(150)<5.72(220)<3.64(140)

<1.7(150)<5.2(200)<3.12(120)

<1.7(150)<4.68(180)<2.6(100)

我國高脂血癥防治的目標水平[mmol/L(mg/dl)]

1.無冠心病危險因子，

無動脈粥樣硬化疾病

2.有冠心病危險因子，

無動脈粥樣硬化疾病3.有動脈粥樣硬化疾病或冠心病

注：1.為冠心病低危人群；2.為中危人群；3.為高危人群，屬于冠心病二級預防[冠心病的藥物治療]1、降脂藥物

12

以降低膽固醇為主：

(1)HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

機制:抑制體內膽固醇的合成酶即HMG-CoA還原酶。從而限制TC

的合成，并反饋上調肝細胞表面LDL受體，加速血漿LDL-C

清除。

常用藥物:

普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；

洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；

辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；

氟伐他丁(來適可)20-40mg，QN；

阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；

脂必妥(紅曲)3#

tid、血脂康3#

tid。

適應癥：高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥。

副作用：服藥后約有2%-3%患者出現消化道癥狀，少數出現轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復。

(2)彈性酶(elastase)10-20mgtid13

以降低甘油三酯為主(1)氯貝丁酯(苯氧乙酸)(貝特)類：機制：激活過氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR），增強脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數高TG患者小LDL-C減少或變?yōu)檩^大LDL-C顆粒，以及使HDL-C水平升高常用藥物：非諾貝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或緩釋劑(微粒)0.2QN

特有脂(益多脂)250mgBid

吉非羅齊(諾衡)0.3-0.6tid

苯扎貝特(必降脂)0.2Bid-tid適應癥：高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者。副作用：這類藥物副作用為胃腸道反應，偶可引起肌病，長期應用應監(jiān)測肝、腎功能。14(2)煙酸類

阿西莫司(樂脂平)250mgtid(3)其他類

不飽和脂肪酸、魚油(多烯康)4tid

絞股藍：2~4#,tid；#152、抗血小板或血栓形成藥物：抗血小板藥物(1)血小板環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林(ASA)50mg-0.325qd

磺吡酮(苯磺唑酮)0.2,tid；(2)抗ADP誘導血小板聚集藥物力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25BidX5d，后為0.25qd

氯吡格雷(波立維，泰嘉)75mgqd(3)TXA2合成酶抑制劑潘生丁(雙嘧達莫)50mg，tidPGI24-5g/kg/minqdX3d(4)

血小板GPIIB/IIIa受體拮抗劑

阿昔單抗替羅非班16

抗凝血藥(1)肝素:抗凝血、保護血管內皮、調血脂、 抗炎、影響免疫功能(2)低分子量肝素:

與肝素比較優(yōu)點 ①靜注后在體內半衰期長達普通肝素的8倍 ②生物利用度比普通肝素高3-4倍 ③抗因子Xa活性強而抗凝血酶活性弱,既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血危險常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等

腹壁皮下注射：0.2-0.4ml

Bid7~10d

173、擴冠(改善心肌血供)藥物：

硝酸酯類：

(1)二硝基：硝酸甘油：

①0.3-0.6mg舌下含服，

②永保心靈噴霧1-2下/次；

③TTS5-10帖劑，Qd-Bid；

④25mg+5%GS500ml靜滴，速度12.5-400

g/分，1-2mg+5%GS靜注2-3min;

⑤口服長效硝酸甘油片2.5或2.6mg2次/日消心痛(硝酸異山梨醇酯)

口服10mgtid，長效制劑同上用法。異舒吉（針劑）

18(3)單硝基

長效異樂定50mgqd；魯南欣康，依姆多(1)三硝酸：亞硝酸異茂酯：0.2ml/支吸入；亞硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入194、降低心肌做功藥物(1)

-受體阻滯劑機制：阻斷擬交感胺類作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量；減低運動時血流動力的反應；縮小不缺血心肌區(qū)血管，增加缺血區(qū)供血藥物：

a、選擇性

1-受體阻滯劑

無擬交感胺(ISA)作用：

美托洛爾25-100mg,Bid-tid；

阿替洛爾(壓樂平)(Ateol)50-100mgqd-Bid，

比索洛爾(康可、博蘇)2.5-10mgqd;

有IAS作用：醋丁洛爾50mgBid-tid20b、非選擇性：無ISA作用：普萘洛爾(心得安)10-200mgtid，

納多洛爾(康加爾多)20mgqd有ISA作用：吲哚洛爾5mgqd；氧烯洛爾(心得平)20-40mgqd；c、

--阻滯劑拉貝洛爾(柳胺芐心定Labetalol)100-200mgtid；卡維地絡Carredilol(絡德、金絡)10-20mgbid21(2)鈣拮抗劑機制：抑制鈣離子進入細胞內和心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌缺血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)22常用鈣拮抗劑a、維拉帕爾(異搏定)類：異搏定：40-80mgtid，緩釋異搏定，120-360mgqd

蓋洛帕爾(心鈣靈)50mgtidb、硝苯地平(心痛定)類：心痛定，口服或含服，5-10mgtid，緩釋片：10mgtid；

拜心通控釋片30-60mgqd；拉西地平(樂息平)4-8mgqd

氨氯地平(絡活喜)5-10mgqd；非絡地平(波依定Plendil)2.5-10mgqdc