醫(yī)院培訓(xùn)課件：《藥物性質(zhì)與輸液治療》

輸液治療

靜脈輸液法是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。

靜脈輸液

(intravenousinfusion)

主要優(yōu)點吸收最快、最完全

持續(xù)性輸液——維持血藥濃度可用于大量補液、輸血或血制品、營養(yǎng)物供給營養(yǎng)物質(zhì)

維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

目的維持血壓及微循環(huán)

抗感染、解毒、利尿等治療

藥物性質(zhì)與輸液治療

主要內(nèi)容藥物性質(zhì)與藥物相互作用

藥物性質(zhì)對靜脈輸液的影響

靜脈輸液用藥原則及注意事項輸液藥物反應(yīng)輸液藥物反應(yīng)發(fā)生原因輸液藥物反應(yīng)注意事項

藥物性質(zhì)與藥物相互作用（一）藥物的定義

藥物是指用于預(yù)防、治療和診斷疾病的物質(zhì)。（二）藥物性質(zhì)物理性質(zhì)：藥物溶解度、熔點、揮發(fā)性、吸濕性和分化等特性化學(xué)性質(zhì)：氧化、還原、分解等化學(xué)反應(yīng)特征1藥物相互作用的定義DRUG-DRUGINTERACTION

同時或間隔一定時間先后使用兩種或兩種以上的藥物時，由于藥物之間或藥物-機體-藥物之間的反應(yīng)，改變了藥物原來的體內(nèi)過程、組織對藥物的感受性或藥物的理化性質(zhì)，而產(chǎn)生單種藥物所沒有的藥理作用或不良反應(yīng)，稱為藥物相互作用，或藥物交互作用“藥物”包括治療藥物、診斷藥物、或者攝入的食物和飲料，甚至煙、酒和毒品，由于它們之間或它們與機體之間的作用，改變了藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程和組織對藥物的敏感性，從而改變了藥物的藥理效應(yīng)或毒性效應(yīng)

合用藥物的數(shù)量與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)1合用1~5種藥物時，不良反應(yīng)發(fā)生率為

3.3％~18.6％；2合用6種以上藥物時，不良反應(yīng)增至

19.8％~81.4％。二藥物相互作用的基本形式

藥代學(xué)的相互作用藥效學(xué)的相互作用藥劑學(xué)的相互作用(一)藥動學(xué)的相互作用吸收轉(zhuǎn)化分布排泄藥物性質(zhì)對靜脈輸液的影響

PH值對治療的影響滲透壓與治療的關(guān)系特殊藥物對治療的影響PH值對治療的影響正常血液pH值7.35~7.45,細(xì)胞內(nèi)液ph值7.0，細(xì)胞外液ph值為7.4

藥物pH值超過血液正常范圍都可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能。

輸注液體的pHpH反應(yīng)溶液H離子濃度

Acidity酸性=↓pHAlkalinity堿性=↑pHRisk風(fēng)險pH<4.1or>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞34567891011

pHGoalforPeripheralInfusates6-8NormalBloodpH7.35–7.45Ph值在體外對藥物的作用不適當(dāng)?shù)膒h值下，產(chǎn)生沉淀。不適當(dāng)?shù)膒h值下，藥物分解。不同ph值，藥物分解速度不同。對制劑的ph值及其范圍應(yīng)有足夠的注意。常見溶媒的pH值品名pH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.0含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含Ca2+復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0-7.0血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；

pH>9.0為強堿性

一般來說，超過正常范圍（7.35-7.45）的藥物經(jīng)靜脈給藥后均會損傷靜脈內(nèi)膜，程度上不同：pH<4.1在無充分血流下，可以見到明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH4.0-8.0一般內(nèi)膜刺激小pH>8.0內(nèi)膜粗糙，血栓形成PH值對靜脈內(nèi)膜藥物溶液的影響

動物實驗外周輸液6小時，不同PH的輸液產(chǎn)生不同的結(jié)果：PH4.5時100%發(fā)生靜脈炎PH5.9時50%出現(xiàn)輕到中度靜脈炎PH6.3時20%出現(xiàn)輕度靜脈炎FromMarcSranz,PharmD,INS,2008原因：對血管內(nèi)膜的刺激

加重的因素包括：

血液稀釋不充足留置時間過長藥物輸注后沒有進行充分沖管 PH相關(guān)性靜脈炎預(yù)防充分的血液稀釋—

首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量掌握靜脈輸液速度滲透壓與治療的關(guān)系一般注射液配制時，均要求與人體血液滲透壓相近，即等滲。人體血漿滲透壓范圍：

280－310mOsm/Kg輸液的滲透壓應(yīng)為：等滲或偏高滲Osmolarity

滲透壓正常人血液的滲透壓=280-310mOsm/LLevelofRiskOsmolarityofSolutionLowRisk240-450mOsm/LModerateRisk(varieswithlength)450-600mOsm/LHighRiskGreaterthan600mOsm/L化學(xué)性靜脈炎的風(fēng)險研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎輸液的滲透壓在一定范圍內(nèi)低較好滲透壓與治療的關(guān)系輸入高滲液體時，溶液的高滲可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無菌性炎癥，同時血管局部血小板凝集，使血管收縮變硬。輸入高濃度的藥物時，應(yīng)選擇較粗的血管，并經(jīng)常更換部位。滲透壓過低，血液中的細(xì)胞會吸水，細(xì)胞膨脹，最終破裂。輸液時需避光的藥物硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂維他兩性霉素彌可保凱時全黑的避光注射器與微量泵前管可以實現(xiàn)對光線對大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注高濃度藥物對治療的影響

－－－藥物外滲高濃度藥物外滲分度皮膚毒性分為0－Ⅳ度0度：正常Ⅰ度：皮膚有紅斑Ⅱ度：干性脫皮、水皰，瘙癢Ⅲ度：濕性皮炎Ⅳ度：剝脫性皮炎壞死外滲引起局部反應(yīng)的機理藥物與組織細(xì)胞的DNA結(jié)合：蒽環(huán)類滲出后嵌在DNA鏈，引起的反應(yīng)是慢性的。因為存在正常細(xì)胞吞噬壞死細(xì)胞的鏈性反應(yīng)，所以愈合很慢。抑制炎性細(xì)胞的生成引起成纖維細(xì)胞的受損高濃度藥物外滲的原因（一）藥物因素藥物的PH值滲透壓藥物濃度藥物對細(xì)胞代謝功能的影響。高濃度藥物外滲的原因（二）血管因素經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射均可使血管脆性增加。高濃度藥物外滲的原因（三）操作因素穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺選擇血管不當(dāng)，選擇離關(guān)節(jié)較近的部位穿刺針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確高濃度藥物外滲的預(yù)防（一）合理選擇血管選擇彈性好比較粗直的血管，先遠(yuǎn)端后近端，幾根靜脈交替使用，保護靜脈不受或少受損傷根據(jù)藥物選擇血管：刺激性強的化療藥物不宜選手足背、腕部掌側(cè)小血管高濃度藥物外滲的預(yù)防（二）提高專業(yè)技術(shù)熟練穿刺技術(shù)，力求一針見血穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁拔針后準(zhǔn)確按壓針眼2~5min（有出血傾向增加按壓時間）高濃度藥物外滲的預(yù)防（三）掌握輸注技巧正確掌握給藥的方法、濃度和輸入速度正確的給藥方法：若均為刺激性藥物，先輸?shù)蜐舛惹抑虚g用生理鹽水間隔靜滴4.化療藥物滴注完后以普通液體沖洗靜脈用藥前后可沖管、中間給藥；靜推時邊推藥邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)濃度：不宜過高速度：不宜過快高濃度藥物外滲的預(yù)防（四）加強患者配合化療前對患者進行針對性的宣教強刺激性藥物滴注時輸液架上掛特殊用藥標(biāo)志并告知病人避免肢體活動，減少患者的活動化療時如有異常感覺，及時報告護士高濃度藥物外滲的預(yù)防（五）做好化療后的質(zhì)量監(jiān)控每天觀察化療部位皮膚顏色必須注意觀察患者有無針眼處的隱形滲漏高濃度藥物外滲的治療緊急處理發(fā)現(xiàn)滲出，立即停止點滴局部使用拮抗劑：對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄，緩解癥狀。局封：激素（地塞米松）+利多卡因，環(huán)形封閉，封閉范圍要大于滲漏區(qū)，深度至滲漏區(qū)底部。高濃度藥物外滲的治療抬高患肢局部破潰者可選用如意金黃散、新簧片等藥物外敷，嚴(yán)重組織損傷和壞死進行徹底清創(chuàng)換藥或植皮滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療功能鍛煉高濃度藥物外滲的治療（二）外敷冷敷或熱敷：大部分宜冷敷，冰袋24h最長3天，長春花堿類不宜冷敷，應(yīng)熱敷。藥物濕敷：50％MgSO4，溫度40－50攝氏度，

40分鐘/次，5－6次/天中藥濕敷：2016INS靜脈炎量表：0級：無任何癥狀1級：穿刺部位出現(xiàn)紅斑，有或無疼痛。2級：穿刺部位疼痛處有紅斑和（或）水腫。3級：穿刺部位疼痛處有紅斑，條紋形成，明顯靜脈索。4級：穿刺部位有紅斑處疼痛，條紋形成，長度大于1英寸的明顯靜脈索，膿腫引流2016INS可視化輸液靜脈炎量表0級：靜脈穿刺部位健康1級：以下癥狀之一明顯：靜脈穿刺部位附近有輕微疼痛或發(fā)紅2級：以下2個癥狀明顯：靜脈穿刺部位疼痛；紅斑；腫脹3級：以下所有體征明顯：沿套管路徑有疼痛感；硬結(jié)4級：以下所有體征明顯且廣泛：沿套管路徑有疼痛感；紅斑；硬結(jié)；明顯的靜脈索5級：以下所有體征明顯且廣泛：沿套管路徑有疼痛感；紅斑；硬結(jié)；明顯的靜脈索；發(fā)熱靜脈輸液巡視：

巡視內(nèi)容：核對輸入藥品是否正確，有無液體外滲、滴速是否正確、輸入是否通暢、液體余

量多少、有無輸液反應(yīng)，有何生活需求。

巡視時間：輸液過程中至少每小時巡視一次。

靜脈炎的預(yù)防：1.根據(jù)病人情況、藥物合理選擇穿刺血管、靜脈通路2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作3.粉劑藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋時充分溶解4.鋸安瓶后嚴(yán)格無菌操作5.盡量一次性使用針頭6.使用精密輸液器滴速調(diào)節(jié)高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴利尿劑、脫水劑——快滴成人——40~60滴/分兒童——20~40滴/分年齡病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢休克、脫水、腦水腫者——快速藥物滴速計算法

15滴/毫升×每小時輸入量每分鐘滴數(shù)