腹腔內(nèi)壓力測定在危重患者中的應(yīng)用

腹腔內(nèi)壓力測定(cèdìng)在危重患者中的應(yīng)用ICU喻婷共二十九頁腹內(nèi)高壓(gāoyā)癥與監(jiān)測腹內(nèi)高壓癥和ACS1腹內(nèi)高壓癥的危險(xiǎn)因素2腹內(nèi)高壓癥的病理生理改變3腹內(nèi)壓監(jiān)測的方法4共二十九頁概念(gàiniàn)和定義腹內(nèi)壓(IAP)隱藏在腹腔內(nèi)的壓力.腹腔內(nèi)壓力（IAP）主要(zhǔyào)由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生.正常時(shí)接近零（0-5mmHg）.1mmHg=1.36cmH2O腹腔內(nèi)高壓(IAH)腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)

>12mmHg(經(jīng)常導(dǎo)致隱匿性缺血)，無器官衰竭共二十九頁腹腔(fùqiāng)間隔室綜合征

(ACS)ACS是指腹內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg，并伴發(fā)以下情況之一：氣道峰壓>40cmh2o氧輸送指數(shù)＜600尿排出量＜0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS=IAH+臟器(zānɡqì)功能不全共二十九頁危重病人IAP水平(shuǐpíng)成年危重病人通常IAP約5-7mmHgIAP隨疾病嚴(yán)重程度變化(biànhuà)正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg

膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg

IAP﹥15mmHg可引起明顯的臟器功能不全，甚至衰竭共二十九頁Diagram多器官(qìguān)衰竭器官(qìguān)功能障礙腹腔壓力增高正常生理狀態(tài)MODSACS腹腔內(nèi)高壓癥正常腹內(nèi)壓共二十九頁腹腔內(nèi)高壓的高危(ɡāowēi)因素Title腹部(fùbù)手術(shù)后向心性肥胖腹腔內(nèi)容物增加膿毒癥腸腔內(nèi)容物增加毛細(xì)血管滲漏共二十九頁腹腔內(nèi)高壓癥的高危(ɡāowēi)因素1急性呼吸衰竭，腹部手術(shù)，尤其是有張力關(guān)腹時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷/燒傷俯臥姿勢，床頭抬高＞30°體質(zhì)指數(shù)(BMI)高，向心型肥胖2胃痙攣腸梗阻結(jié)腸假性梗阻3腹腔積血/氣腹腹水/肝功能障礙4大量液體復(fù)蘇（＞5升/24小時(shí)）胰腺炎少尿膿毒癥嚴(yán)重創(chuàng)傷/燒傷開腹探查術(shù)共二十九頁ICU的危重病人容易(róngyì)患腹腔內(nèi)高壓!腹主動脈瘤腹部手術(shù)腹水(fùshuǐ)腸梗阻燒傷腹內(nèi)高壓癥缺血胰腺炎腹膜炎外傷膿毒癥/全身炎癥反應(yīng)綜合征共二十九頁腹腔內(nèi)高壓癥的病理生理(shēnglǐ)改變呼吸高通氣阻力低氧血癥高碳酸血癥循環(huán)心臟順應(yīng)性降低，CO下降下肢回心血量減少CVP增高腎臟腎血流減少腎小球，腎小管功能障礙腎功能衰竭共二十九頁腹腔(fùqiāng)內(nèi)高壓癥的病理生理改變腦ICP增高CPP降低肝臟肝動脈，肝靜脈，門靜脈血流減少肝功能障礙胃腸道動脈缺血，靜脈淤血腸道水腫，細(xì)菌，毒素移位共二十九頁什么是腹腔(fùqiāng)內(nèi)高壓的主要原因?

液體!5升多的液體(yètǐ)從哪里進(jìn)入到體內(nèi)?

腦?

肺?

皮膚/軟組織?

腸道/腸系膜…….共二十九頁.液體(yètǐ)都在這里!!這就是(jiùshì)當(dāng)腹腔內(nèi)高壓沒有檢測到，演變成腹腔間隔室綜合征發(fā)生的狀況。共二十九頁Brain:IAPelevationcandirectlycontributetoICPelevation.Lungs:IAPpushesdiaphragmsintochest,raisingintrathoracicpressurecausinganincreaseinbarotrauma,hypercarbiaandhypoxemia.ThisresultsinincreasedtimeontheventilatorwithincreasesinVAP.Intestines:IAPcompromisesintestinalbloodflowresultinginischemia,necrosisandmultisystemorganfailure.Heart:Cardiacmonitoring,includingCVPandPCWP,areartificiallyelevatedbyIAPmakingthemdifficulttointerpretintheIAHsetting.Kidneys:Reducedkidneyperfusionandurineproductionresultsininabilitytomobilizefluidsandincreasedratesofrenalinsufficiency/failure.VenaCavaCompression:IAPgreaterthan8-12mmHgresultsinreducedbloodflow(preload)totheheart.Mostcriticallyillpatientshaveasignificantsystemicinflammatoryresponse(SIRS)thattriggersthereleaseofcytokinesleadingtocapillarypermeabilityandinterstitialedema.Abdominalvisceraareparticularlyvulnerableastissueedemaworsenswiththethirdspacingofresuscitativefluid.Asvisceraledemaworsensintra-abdominalpressure(IAP)increases.AsIAPincreasesperfusiontoabdominalorgansdecreasesresultingincompromisetovisceralbloodflowandtissueischemia.Tissueischemiathenperpetuatesfurthercytokinereleaseandworseningsystemicinflammationthusinitiatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalHypertension(IAH)isdefinedasIntra-AbdominalPressure(IAP)above12mmHg.Atwhichpointsignificanttissueperfusionproblemsarise,whichcanleadtoearlyorgandysfunction.AnIAPlevelover20mmHgtypicallycausesorganfailureandiscalledAbdominalCompartmentSyndromeAsIAPexceeds15to20mmHgcapillarybloodflowisdramaticallyreduced,leadingtoanaerobicmetabolism,increasedcytokineproductionandexacerbationofcapillarypermeability(worseningboweledema).AtIAPlevelsapproaching20mmHgvenousreturntotheheartisimpairedreducingcardiacoutput.Decreasesinsystemicbloodflow(CO)compoundstheinsultofdirecttissueischemiaperpetuatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalPressureIntra-AbdominalHypertension共二十九頁不測量(cèliáng)腹內(nèi)壓的危險(xiǎn)晚監(jiān)測 =晚識別(shíbié)晚識別 =晚干預(yù)晚干預(yù) =有限的治療選擇有限的選擇=不良結(jié)果共二十九頁預(yù)期的，雙盲實(shí)驗(yàn)–

醫(yī)師(yīshī)判斷

結(jié)果:小于50%的時(shí)間醫(yī)生能夠確定何時(shí)腹內(nèi)壓升高檢測腹腔內(nèi)高壓，臨床(línchuánɡ)判斷有多好?

Kirkpatrick,CanJSurg2000共二十九頁腹內(nèi)(fùnèi)壓監(jiān)測的意義對于ICU的危重病人，IAH是很常見的IAH不能被臨床檢查出來.檢測IAH的唯一方法是測量腹內(nèi)壓。IAH/ACS的預(yù)后與干預(yù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)檢測/干預(yù)延遲(yánchí)導(dǎo)致成本提高，病人的預(yù)后差檢測/干預(yù)延遲導(dǎo)致更高的死亡率積極的非手術(shù)干預(yù)縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后共二十九頁腹腔(fùqiāng)內(nèi)壓力監(jiān)測的方法直接測壓法臨床(línchuánɡ)少用通過腹腔穿刺引流管測壓方法間接測壓法

膀胱內(nèi)壓力測定最常用胃內(nèi)壓共二十九頁腹腔(fùqiāng)內(nèi)壓測定方法患者平臥位，在膀胱內(nèi)置入Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，夾閉尿管，注入(zhùrù)25-50ml無菌生理鹽水，通過三通管與壓力換能器相連，換能器以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，聯(lián)接美國DASH4000監(jiān)護(hù)儀，先行校零后，打開三通，在監(jiān)護(hù)儀上讀取壓力值，單位為mmHg。共二十九頁AbViser腹內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)系統(tǒng)共二十九頁AbViser腹內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)系統(tǒng)AutoValve?

無需阻斷和三通一步操作節(jié)省醫(yī)生時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化的腹內(nèi)壓測量(cèliáng)

–alwaysdonethesaywaybyeachuser手術(shù)室兼容–

數(shù)據(jù)協(xié)助醫(yī)生完成剖腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)證的準(zhǔn)確性，重復(fù)性和安全性完整的腹內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)共二十九頁腹內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)和干預(yù)的國際性推薦：腹高壓的評估方法病人轉(zhuǎn)入ICU之后應(yīng)該評估發(fā)生IAH/ACS的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)評估是否有新的器官衰竭或加重危險(xiǎn)因素。如果存在兩個(gè)或兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，則應(yīng)進(jìn)行腹內(nèi)(fùnèi)壓（IAP）監(jiān)測。如果存在腹高壓（IAH），那么在病人危重期間應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行腹內(nèi)壓（IAP）測量。共二十九頁IAHGrading

GradeⅠIAP12-15mmHgGradeⅡIAP16-20mmHgGradeⅢIAP21-25mmHgGradeⅣIAP≥25mmHg共二十九頁IAH/ACS處理(chǔlǐ)流程腹內(nèi)壓持續(xù)≥12mmHg是：明確診斷腹高壓——>通知主管醫(yī)護(hù)人員評估IAP。按照(ànzhào)IAH/ACS流程處理否：病人沒有IAH——>繼續(xù)觀察病人。如果病人的情況惡化，再次測量腹內(nèi)壓共二十九頁IAH/ACS處理(chǔlǐ)流程

下列治療方案的選擇（和成功）是和病人的IAH/ACS病因和臨床情況緊密相關(guān)(xiāngguān)的。對于任何個(gè)體病人，干預(yù)實(shí)施前都應(yīng)考慮干預(yù)措施是否合適。干預(yù)應(yīng)當(dāng)以漸進(jìn)形式應(yīng)用，直到病人的腹內(nèi)壓（IAP）下降。如果沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果，治療應(yīng)當(dāng)升級到流程的下一步共二十九頁腹內(nèi)(fùnèi)壓測量注意事項(xiàng)：以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）在呼氣末期測量在仰臥位操作(cāozuò)在髂骨處腋中線位校零注射不超過25ml生理鹽水[兒童每公斤1毫升，最多20毫升]（膀胱測壓技術(shù)）灌注30-60秒后測量，使逼尿肌放松（膀胱測壓技術(shù)）在沒有明顯腹部肌肉收縮的情況下測量共二十九頁可能(kěnéng)的并發(fā)癥主要和導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥包括：

尿道損傷(sǔnshāng)