腹外疝病人的護理

苗紹祥濟源市人民(rénmín)醫(yī)院共六十八頁

腹外疝及護理(hùlǐ)

共六十八頁學習(xuéxí)目標掌握常見腹外疝的主要臨床表現(xiàn)和護理；掌握嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；熟悉(shúxī)腹股溝疝的發(fā)病機制和病理類型，及腹外疝手術治療原則；了解腹股溝直疝的發(fā)病機制。共六十八頁第一節(jié)：腹外疝概述(ɡàishù)腹外疝：指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱點或缺損處向體表突出形成(xíngchéng)包塊。是外科常見的疾病之一。---常見的腹外疝有腹股溝疝（斜疝和直疝）、股疝、臍疝、切口疝等。腹內(nèi)疝：腹腔內(nèi)組織或臟器經(jīng)腹腔內(nèi)的空隙進入其他部位者。疝是指任何臟器或組織離開原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪?、缺損或孔隙進入另一個部位而形成的。共六十八頁疝氣(shànqì)的分類臍疝腹壁疝20%白線疝直疝（海氏三角(sānjiǎo)）腹股溝疝氣80%股疝斜疝（內(nèi)環(huán)口）共六十八頁一、病因(bìngyīn)腹壁薄弱或缺損先天性因素：先天結(jié)構(gòu)缺陷及發(fā)育異常，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，及腹白線發(fā)育不良。后天性因素：后天性腹壁肌功能(gōngnéng)喪失或缺損，如手術切口愈合不良、外傷、感染、年老或肥胖所致肌萎縮。腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。是形成腹外疝的解剖結(jié)構(gòu)。是引起或誘發(fā)腹外疝形成的重要因素。共六十八頁共六十八頁二、病理解剖疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；疝內(nèi)容物：進入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織(zǔzhī)；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。8共六十八頁后退(hòutuì)共六十八頁共六十八頁后退(hòutuì)共六十八頁三、臨床(línchuánɡ)類型易復性疝(reduciblehernia)難復性疝(irreduciblehernia)嵌頓性疝(incarceratedhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)特殊類型(lèixíng)的腹外疝腸管壁疝(Richter疝)、Meckel憩室疝(Littre疝)共六十八頁易復性(fùxìnɡ)疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。特點：疝內(nèi)容物在病人站立、行走、勞動或腹內(nèi)壓增高時進入疝囊，平臥、休息或用手輕(shǒuqīng)推即可回納入腹腔。最常見，俗稱“疝氣”。共六十八頁共六十八頁共六十八頁難復性(fùxìnɡ)疝疝內(nèi)容物不能或不能完全被回納入腹腔的疝。特點：無論病人是腹內(nèi)壓增高(zēnggāo)情況下，還是平躺、用手回納疝塊，疝均不消失。原因：常因疝內(nèi)容物反復疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致。共六十八頁嵌頓性疝在疝環(huán)比較小或腹內(nèi)壓突然增高時，較多的疝內(nèi)容物強行通過狹窄的疝環(huán)進入疝囊，隨后疝環(huán)彈性(tánxìng)回縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者。共六十八頁絞窄性疝嵌頓性疝如果嵌頓時間過久，可導致疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。絞窄性疝是嵌頓性疝的進一步發(fā)展，可因缺血發(fā)生壞死甚至并發(fā)感染性滲液流入腹腔(fùqiāng)出現(xiàn)腹膜炎；嚴重者可發(fā)生感染性休克。共六十八頁絞窄性斜疝：術中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變變黑、暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失(xiāoshī)，腸管已發(fā)生血供障礙。共六十八頁四、臨床表現(xiàn)疝塊和疼痛--疝塊是腹腔(fùqiāng)或盆腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)向體表突出形成的腫塊，嵌頓性疝可有疼痛和觸痛。疝環(huán)擴大和咳嗽沖擊感其他癥狀--根據(jù)內(nèi)容物不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如腸管嵌頓或絞窄→嘔吐、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻癥狀共六十八頁五、治療(zhìliáo)原則易復性疝：擇期手術治療，1y內(nèi)患兒及年老體弱者不宜手術，可用疝帶保守治療。難復性疝：盡早手術。嵌頓性疝：緊急手術。絞窄性疝：必須緊急手術。---非手術治療：局部(júbù)壓迫、手法復位、隨診---手術治療：疝囊高位結(jié)扎術、疝修補術共六十八頁第二節(jié)：常見(chánɡjiàn)腹外疝腹股溝疝（inguinalhernia）股疝（femoralhernia）臍疝（umbilicalhernia)切口(qiēkǒu)疝(incisinalhernia)共六十八頁二、腹股溝疝共六十八頁概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條(yītiáo)水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。共六十八頁腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(jīngguò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過(jīngguò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。分類雙側(cè)腹股溝直疝共六十八頁內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成(xíngchéng)的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管解剖(jiěpōu)共六十八頁直疝三角(sānjiǎo)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍(zhōuwéi)薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。共六十八頁（一）病因(bìngyīn)腹股溝斜疝先天性原因：先天解剖異常，右側(cè)多見。后天性原因：腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌或筋膜發(fā)育不全有關。腹股溝直疝直疝三角處缺乏完整的腹肌覆蓋(fùgài)，且腹橫筋膜又比別處薄弱，故容易發(fā)生疝。老年人由于肌組織更加薄弱，雙側(cè)多見。共六十八頁發(fā)病(fābìng)機制

共六十八頁發(fā)病(fābìng)機制

共六十八頁（二）臨床表現(xiàn)腹股溝斜疝：主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。易復性疝難復性疝嵌頓性疝絞窄性疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有壓痛外，并無其他(qítā)癥狀。疝塊不能完全回納，同時伴脹痛。多發(fā)生在強體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟升時，表現(xiàn)為疝塊突然增大伴有明顯疼痛。臨床表現(xiàn)多為嚴重，但在腸袢壞死穿孔時，疼痛會因為疝內(nèi)壓力驟然降低有所緩解。共六十八頁（二）臨床表現(xiàn)腹股溝直疝--病人站立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合上方出現(xiàn)一球狀腫塊，不伴有疼痛和其他癥狀。--因為疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行回納到腹腔而消失，故極少發(fā)生嵌頓。請比較(bǐjiào)斜疝和直疝的區(qū)別？共六十八頁斜疝和直疝的區(qū)別(qūbié)斜疝直疝發(fā)病年齡兒童和青壯年多見老年人多見突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊由直疝三角突出，不進入陰囊疝塊外形橢圓或梨形半球形，基底較寬回納后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多較少共六十八頁（三）治療(zhìliáo)原則一般均應盡早手術治療。非手術治療：局部用醫(yī)用疝帶壓迫或托起。1歲以內(nèi)嬰幼兒暫不手術年老體弱者或伴有其他嚴重疾病不能手術者手術治療：手術修補是最有效的辦法(bànfǎ)?；驹瓌t是關閉疝門即內(nèi)環(huán)口，加強或修補腹股溝管管壁。共六十八頁☆二、股疝定義：腹腔內(nèi)器官或組織經(jīng)股環(huán)、股管，自卵圓窩向體表突出者。較少見(shǎojiàn)，多發(fā)生于中年以上女性。最易嵌頓和絞窄的腹外疝，宜及早手術治療。共六十八頁☆股管解剖(jiěpōu)

股管有兩口：

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨(chǐgǔ)梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。共六十八頁臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往(wǎngwǎng)不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。共六十八頁鑒別(jiànbié)診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部(yāobù)結(jié)核性膿腫共六十八頁☆三、臍疝定義：指腹腔內(nèi)臟器或組織(zǔzhī)自臍環(huán)突出者。以嬰幼兒多見。嬰幼兒—臍部球形腫塊，易還納，很少嵌頓。成人—疝內(nèi)容物和疝囊容易發(fā)生粘連，不易完全還納。共六十八頁病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強(jiānqiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。共六十八頁臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復性，表現(xiàn)為啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于(yóuyú)疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。共六十八頁治療：非手術治療：適于2歲之前的小兒，原則(yuánzé)是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術治療：原則(yuánzé)是切除疝囊，縫合疝環(huán)。共六十八頁☆五、白線疝共六十八頁概念：白線疝（herniaoflineaalba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部兩側(cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強度較高，故很少發(fā)生白線疝。

治療：疝塊較小而無明顯癥狀(zhèngzhuàng)者，可不必治療。癥狀(zhèngzhuàng)明顯者可行手術修補。共六十八頁☆四、切口(qiēkǒu)疝定義：指腹腔內(nèi)臟器自腹壁手術切口瘢痕處突出者。以腹直肌切口最多見。疝內(nèi)容物以小腸、大網(wǎng)膜多見，疝塊較大者有腹脹、消化不良(xiāohuàbùliánɡ)、牽拉等癥狀。因為疝環(huán)較大，很少發(fā)生嵌頓。共六十八頁概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術、縫合材料、腹內(nèi)(fùnèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。共六十八頁臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為(chéngwéi)難復性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。共六十八頁治療治療原則是手術修補，手術要點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合(fénghé)修補。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補。共六十八頁

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腹內(nèi)(fùnèi)疝

食管裂孔疝病因：外傷或手術等病理：腹內(nèi)臟器進入(jìnrù)到胸腔癥狀：胸部脹、悶胸部可聞及腸鳴音胸透：胸部可見液平面共六十八頁正常(zhèngcháng)滑動(huádòng)型食管旁型食管裂孔疝共六十八頁共六十八頁食管(shíguǎn)裂孔疝的手術方法①賁門(bēnmén)前固定術。

②后方胃固定術(Hill修復法)。

③經(jīng)腹胃底折疊術(Nissen手術)。

④Belsey四點手術(或可稱MarkⅣ)。共六十八頁腹股溝疝的治療(zhìliáo)（一）非手術治療1歲以下(yǐxià)嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。共六十八頁手術(shǒushù)治療（二）傳統(tǒng)的疝修補術

1.疝囊高位結(jié)扎術：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。2.加強或修補腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合(liánhé)腱縫至腹股溝韌帶上。共六十八頁成人疝：疝囊高位結(jié)扎術---復發(fā)率較大(jiàodà)，一般不建議成人使用

疝修補術傳統(tǒng)修補術加強前壁加強后壁無張力疝修補術：將一種網(wǎng)片材料(cáiliào)植入體內(nèi)，幫助加強腹壁薄弱的區(qū)域共六十八頁共六十八頁手術(shǒushù)治療（三）無張力疝修補術1.平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術(shǒushù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術（Rutkow手術）3.巨大補片加強內(nèi)臟囊手術（Stoppa手術）

共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則1.手法復位：(1)嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病(jíbìng)而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則2.手術治療：(1)不具有手法復位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要(xūyào)緊急手術治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術。(4)手術的關鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則3.手術注意事項：(1)如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(zǐxì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。共六十八頁護理術前護理心理護理消除引起腹內(nèi)壓增高的因素

擇期手術的病人控制咳嗽、解除便秘(biànmì)、消除排尿困難等腹內(nèi)壓增高因素；指導其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通暢。臥床休息

少活動，多臥床休息，離床活動時使用疝帶壓住疝內(nèi)環(huán)，防止疝塊脫出。共六十八頁護理術前準備---術前備皮；灌腸(guàn〃cháng)防止腹脹、便秘；術前排尿防止術中誤傷膀胱；---急診手術禁食，補液，抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時胃腸減壓、備血。共六十八頁護