眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（互聯(lián)網(wǎng)普惠2024版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同（以下簡稱“本合同”）由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人。被保險(xiǎn)人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，投保人應(yīng)為被保險(xiǎn)人的監(jiān)護(hù)人。第四條被保險(xiǎn)人除另有約定外，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（釋義二）的自然人可作為本合同的被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)期間屆滿，被保險(xiǎn)人可以重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)過保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險(xiǎn)責(zé)任本合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”、“特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”四項(xiàng)責(zé)任。其中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”為必選責(zé)任，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”、“特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”為可選責(zé)任。投保人可只投保必選責(zé)任，也可在投保必選責(zé)任的基礎(chǔ)上選擇投保一項(xiàng)或多項(xiàng)可選責(zé)任，并在本合同中載明，但不能單獨(dú)投?？蛇x責(zé)任。所投保的保險(xiǎn)責(zé)任一經(jīng)確定，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人依照本合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（釋義三）事故或在等待期（釋義四）后因罹患疾病，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院（釋義五）的?？漆t(yī)生（釋義六）診斷必須接受住院（釋義七）治療時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人住院期間實(shí)際發(fā)生的、符2合當(dāng)?shù)兀ㄡ屃x八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的、必需且合理（釋義九）的住院醫(yī)療費(fèi)用（釋義十經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，給付比例將在保險(xiǎn)合同上予以載明。到本合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日內(nèi)（含第30日）的符合上述規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（可選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因罹患疾病，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷必須接受住院治療時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人住院期間實(shí)際發(fā)生的、超出當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，給付比例將在保險(xiǎn)合同上予以載明。到本合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日內(nèi)（含第30日）的符合上述規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。（三）特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金（可選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后因罹患疾病，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷需使用本合同約定的藥品清單（釋義十一）中的藥品，對(duì)于被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期間內(nèi)在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店（釋義十二）實(shí)際支出的本合同約定的藥品清單中藥品的費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金須同時(shí)滿足以下條件：1.該特定藥品須由醫(yī)院?？漆t(yī)生開具處方（釋義十三且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需2.該特定藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國上市的靶向藥物（釋義十四）和免疫治療藥物（釋義十五），且在約定的藥品清單列表中；3.每次特定藥品處方劑量不超過30日（含30日）；4.被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買上述處方中所列的特定藥品；5.被保險(xiǎn)人購買處方中所列特定藥品前，需按保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料并通過處方審核，具體流程見本條款第二十四條“授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核及購藥流程”。藥品清單中特定藥品涉及慈善援助的，被保險(xiǎn)人從慈善組織（釋義十六）獲得援助的藥品費(fèi)用不納入特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付范圍。（四）質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金（可選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診（釋義十七）罹患本合同所定義的惡性腫瘤——重度（釋義十八并在本合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)院（釋義十九）3接受質(zhì)子重離子治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用（釋義二十保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人在投保前或在等待期內(nèi)已確診惡性腫瘤——重度的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生保險(xiǎn)事故，累計(jì)給付金額以不超過該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)責(zé)任的保險(xiǎn)金額為限。同一保單年度內(nèi)累計(jì)給付金額達(dá)到其對(duì)應(yīng)責(zé)任保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若保險(xiǎn)人上述（一）至（四）項(xiàng)責(zé)任下的累計(jì)給付保險(xiǎn)金的總額達(dá)到本合同載明的總保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同終止。第七條猶豫期除另有約定外，自本合同生效之日零時(shí)起2日（含第2日）為猶豫期。在此期間請(qǐng)投保人認(rèn)真審視本合同，如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險(xiǎn)人將無息退還投保人所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)。自保險(xiǎn)人收到投保人解除合同的書面申請(qǐng)或雙方認(rèn)可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請(qǐng)，視為投保人的書面申請(qǐng)。第八條補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)（一）本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行賠付。（二）若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)本合同單獨(dú)約定的給付比例進(jìn)行賠付。第九條免賠額本合同中的免賠額是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但依照本合同約定仍舊由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本合同不予賠付的金額。只有當(dāng)保險(xiǎn)期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時(shí)，保險(xiǎn)人才開始按照約定承擔(dān)賠付責(zé)（一）被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出的醫(yī)療費(fèi)用；（二）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。4通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本合同時(shí)協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設(shè)免賠額為10000元，如被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為5000元，針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為8000元，則針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險(xiǎn)人剩余的保險(xiǎn)期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。第十條責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金（含職業(yè)?。ㄡ屃x二十一））、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在中國大陸境外（釋義二十二）就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；（二）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害或故意傷害；被保險(xiǎn)人故意自殺、自傷，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施，或被政府依法拘禁或入獄期間傷??；被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、主動(dòng)吸食或注射毒品，違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛（釋義二十三）或者駕駛無有效行駛證（釋義二十四）的機(jī)動(dòng)交通工具；（三）被保險(xiǎn)人所患既往癥（釋義二十五及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病引起的相關(guān)費(fèi)用，但投保時(shí)保險(xiǎn)人已知曉并做出書面認(rèn)可的除外；等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人確診疾病所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；等待期內(nèi)藥物過敏、食物中毒、細(xì)菌或病毒感染（但因意外事故致有傷口而生感染者除外）或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害；未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物，以及上述治療或藥品藥物導(dǎo)致的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用；所有基因療法（釋義二十六）和細(xì)胞免疫療法（釋義二十七）造成的醫(yī)療費(fèi)用。各類醫(yī)療鑒定、檢測(cè)費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費(fèi)用；因職業(yè)病、醫(yī)療事故（釋義二十八）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；被保險(xiǎn)人在不符合本合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（四）未經(jīng)醫(yī)生建議自行進(jìn)行任何治療或未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；雖持有醫(yī)生處方或建議，但未在開具處方的醫(yī)生執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)療耗材產(chǎn)生的費(fèi)用（以收費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）；雖持有醫(yī)生建議，但治療在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行或費(fèi)用由非醫(yī)療機(jī)構(gòu)收?。ㄒ葬t(yī)療費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）；雖持有醫(yī)生處方，但處方劑量超過30天部分的藥品費(fèi)用；特定藥品的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該特定5藥品說明書所列明的適應(yīng)癥及用法用量不符；臨床不能證明醫(yī)囑或處方所列特定藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所患的疾病治療有效；被保險(xiǎn)人的疾病狀況對(duì)購買或領(lǐng)取的特定藥品已經(jīng)形成耐藥（釋義二十九冒名住院、被保險(xiǎn)人未到達(dá)醫(yī)院就診即代診、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用）；未在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買的藥品；未按本合同約定的流程進(jìn)行購藥申請(qǐng)或經(jīng)申請(qǐng)未審核通過；（五）肥胖癥相關(guān)手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)（用于治療糖尿病時(shí)除外）、整形手術(shù)、美容或整容手術(shù)、變性手術(shù)及前述手術(shù)的并發(fā)癥或因前述手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；被保險(xiǎn)人懷孕、流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、治療不孕不育癥、人工受孕、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查及由以上原因?qū)е碌牟l(fā)癥；牙科疾病及相關(guān)治療，視力矯正手術(shù)，但因意外所致的不受此限；被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、非處方藥物、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等康復(fù)性器具，所有非處方醫(yī)療器械所產(chǎn)生的費(fèi)用；包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工肺、人工腎、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用；（六）被保險(xiǎn)人從事保險(xiǎn)合同所附《眾安特殊職業(yè)類表》中的職業(yè)；被保險(xiǎn)人從事職業(yè)運(yùn)動(dòng)或可獲得報(bào)酬的運(yùn)動(dòng)或競技，在訓(xùn)練或比賽中受傷；被保險(xiǎn)人從事或參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，如：潛水（釋義三十）、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運(yùn)動(dòng)、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機(jī)以外的飛行器、攀巖（釋義三十一）、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)（釋義三十二）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演（釋義三十三含訓(xùn)練）、替身表演（含訓(xùn)練）、探險(xiǎn)（釋義三十四）或考察活動(dòng)（洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等（七）被保險(xiǎn)人患性病，精神和行為障礙，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x三十五（八）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；核爆炸、核輻射或者核污染、化學(xué)污染。第十一條保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本合同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額、特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金額、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額和總保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在本合同中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更。第十二條保險(xiǎn)期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險(xiǎn)期間為一年（或不超過一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保6人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，本合同對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險(xiǎn)人將不再接受投保申請(qǐng)。第三部分保險(xiǎn)人的義務(wù)第十三條提示和說明訂立本合同時(shí)，保險(xiǎn)人會(huì)向投保人說明本合同的內(nèi)容。對(duì)本合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十四條保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)憑證本合同成立后，保險(xiǎn)人將向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十五條保險(xiǎn)金的給付保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。第十六條索賠資料不完整通知保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供。第四部分投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十七條交費(fèi)義務(wù)本合同保險(xiǎn)費(fèi)交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定，并在保險(xiǎn)單上載明。若投保人選擇一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)交清前，本合同不生效。對(duì)合同生效前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。若投保人選擇分期交付保險(xiǎn)費(fèi)，需經(jīng)投保人申請(qǐng)并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，并在本合同中載明保費(fèi)分期交付的周期。如投保人未交付首期保費(fèi)，保險(xiǎn)合同不成立，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。7如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，允許在寬限期內(nèi)補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)；如果被保險(xiǎn)人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍按照合同約定賠償保險(xiǎn)金。除本合同另有約定外，如被保險(xiǎn)人在正常交費(fèi)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人依照合同約定賠償保險(xiǎn)金的，需扣減保險(xiǎn)期間內(nèi)所有未交期間的保險(xiǎn)費(fèi)，投保人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)人扣減的保險(xiǎn)費(fèi)之和應(yīng)等于本合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)總額。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補(bǔ)交當(dāng)期保費(fèi)的，從應(yīng)付之日起發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故也不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于保險(xiǎn)期間終止后發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。寬限期由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十八條如實(shí)告知投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問，履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第十九條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十條變更批注在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請(qǐng)，視為投保人的書面申請(qǐng)。第二十一條職業(yè)或工種的變更被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或工種時(shí)，投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。若被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)8（釋義三十六）。被保險(xiǎn)人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，且被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計(jì)算退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，本合同終止。第二十二條年齡的確定及錯(cuò)誤的處理被保險(xiǎn)人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲（釋義三十七）年齡為準(zhǔn)，本合同所承保的被保險(xiǎn)人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯(cuò)誤，保險(xiǎn)人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，且真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，或在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還投保人。第二十三條保險(xiǎn)事故通知義務(wù)投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義三十八）而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)第二十四條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（釋義三十九）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供如下材料：（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)合同憑證；（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（五）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人9的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第二十五條授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核及購藥流程在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)人指定藥店購買?？漆t(yī)生開具的藥品處方中所列明的藥品，需按照以下流程進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核和藥品購買：（一）授權(quán)申請(qǐng)和藥品處方審核保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提交特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金授權(quán)申請(qǐng)（以下簡稱“授權(quán)申請(qǐng)”并提供保險(xiǎn)金申請(qǐng)所需提供的材料（見第二十三條）。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行藥品處方審核。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者處方審核未通過，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償特定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）藥品購買特定藥品授權(quán)申請(qǐng)及特定藥品處方首次經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過后，保險(xiǎn)人將指引保險(xiǎn)金申請(qǐng)人，攜帶有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件、被保險(xiǎn)人的中華人民共和國社會(huì)保障卡（如有）到保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)金申請(qǐng)人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。非首次購藥經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可選擇去指定藥店自取藥品或送藥上門服務(wù)，若選擇送藥上門服務(wù)，保險(xiǎn)人將協(xié)調(diào)藥店進(jìn)行冷鏈配送到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的指定居住地點(diǎn)，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人收到藥品時(shí)須提供有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件、被保險(xiǎn)人的中華人民共和國社會(huì)保障卡（如有）。第六部分保險(xiǎn)合同的解除、終止和爭議處理第二十六條合同的解除在本合同成立后，投保人可以通過書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本合同的約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)合同憑據(jù)；（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之日次日零時(shí)起，本合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對(duì)本保險(xiǎn)合同的解除申請(qǐng)，視為投保人的書面申請(qǐng)。第二十七條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。第二十八條訴訟時(shí)效期間保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第二十九條效力終止發(fā)生以下情況之一時(shí)，本合同效力即時(shí)終止：（一）保險(xiǎn)期間屆滿；（二）被保險(xiǎn)人身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險(xiǎn)人指眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)指《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認(rèn)定，如有司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準(zhǔn)。四、等待期指自本合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在保險(xiǎn)合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。五、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評(píng)審認(rèn)定的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級(jí)病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險(xiǎn)人不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單將在保險(xiǎn)單中載明，保險(xiǎn)人保留對(duì)清單進(jìn)行變更的權(quán)利，具體以保險(xiǎn)人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準(zhǔn)。六、?？漆t(yī)生指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的專科醫(yī)生：（一）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（二）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（三）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（四）在國家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。七、住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險(xiǎn)人以占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床但不過夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：（一）被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（二）被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級(jí)病房入?。唬ㄈ┍槐ｋU(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療（釋義四十（四）被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；（五）被保險(xiǎn)人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。八、當(dāng)?shù)刂副ｋU(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生地/支出地。九、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。十、住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)。（一）床位費(fèi)指被保險(xiǎn)人住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位的費(fèi)用（不包括單人病房、套房、家庭病床）。（二）手術(shù)費(fèi)手術(shù)指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害事故住院后，為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)、手術(shù)醫(yī)療裝備費(fèi)（釋義四十一）；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用；除另有約定外，手術(shù)醫(yī)療裝備費(fèi)賠付金額不得超過合同約定的限額。（三）藥品費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的必需且合理的由醫(yī)生開具的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。（四）治療費(fèi)指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。（五）護(hù)理費(fèi)指住院期間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人提供臨床護(hù)理服務(wù)所收取的費(fèi)用，包括各級(jí)護(hù)理（根據(jù)2013年發(fā)布的中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》確定）、重癥監(jiān)護(hù)和專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（不包含護(hù)工護(hù)理費(fèi)用）。（六）檢查檢驗(yàn)費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括診查費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢查費(fèi)等。（七）特殊檢查治療費(fèi)包括CT、ECT、彩超、活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費(fèi)用檢查治療項(xiàng)目費(fèi)。十一、約定的藥品清單指保險(xiǎn)人在承保時(shí)與投保人約定的屬于保險(xiǎn)責(zé)任的藥品清單，以保險(xiǎn)人最新公布信息為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人保留對(duì)藥品清單進(jìn)行變更的權(quán)利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對(duì)藥品清單進(jìn)行更新。藥品分類以藥品處方開具時(shí)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的有效版本為準(zhǔn)。十二、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店指保險(xiǎn)人指定的或當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的管理部門公布的被保險(xiǎn)人可購買特定藥品的醫(yī)院或藥店，以保險(xiǎn)單約定為準(zhǔn)；未約定醫(yī)院或藥店的，則以被保險(xiǎn)人所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門規(guī)定的醫(yī)院或藥店范圍為準(zhǔn)。保險(xiǎn)人保留對(duì)上述指定藥店名單做出適當(dāng)調(diào)整的權(quán)利。保險(xiǎn)人指定的藥店需同時(shí)滿足以下條件：（一）取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認(rèn)證；（二）具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；（三）該藥店內(nèi)具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)。十三、處方指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。十四、靶向藥物指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑。其目的是使藥物或其載體能瞄準(zhǔn)特定的病變部位，并在目標(biāo)部位蓄積或釋放有效成分。靶向制劑可以使藥物在目標(biāo)局部形成相對(duì)較高的濃度，從而在提高藥效的同時(shí)抑制毒副作用，減少對(duì)正常組織、細(xì)胞的傷害。十五、免疫治療藥物指通過重新啟動(dòng)并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而控制與清除腫瘤的藥物。十六、慈善組織指依法成立的、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會(huì)開展慈善活動(dòng)為宗旨的非營利性組織。慈善組織可以采取基金會(huì)、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等組織形式。十七、初次確診指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。十八、惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（釋義四十二涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10釋義四十二）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）（釋義四十三）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：（一）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（二）TNM分期（釋義四十四）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（三）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（四）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（五）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；（六）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（七）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。十九、質(zhì)子重離子醫(yī)院除另有約定外，指上海質(zhì)子重離子醫(yī)院（即復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心）。二十、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人因接受質(zhì)子重離子放射治療而發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，包括定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用以及質(zhì)子重離子放射治療實(shí)施費(fèi)用。二十一、職業(yè)病指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的認(rèn)定需遵循《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中的相關(guān)規(guī)定及鑒定程序。二十二、中國大陸境外指中華人民共和國領(lǐng)土之外的地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)。二十三、無有效駕駛證駕駛被保險(xiǎn)人存在下列情形之一者：（一）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（二）駕駛的機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（三）實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險(xiǎn)物品的機(jī)動(dòng)車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動(dòng)車牽引掛車；（四）持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動(dòng)（五）使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；（六）依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動(dòng)車的其他情況下駕車。二十四、無有效行駛證指下列情形之一：（一）機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的；（二）無公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號(hào)牌、臨時(shí)號(hào)牌或臨時(shí)移動(dòng)證的機(jī)動(dòng)交通工具；（三）未在規(guī)定檢驗(yàn)期限內(nèi)進(jìn)行機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)未通過的機(jī)動(dòng)交通工具。二十五、既往癥指在保單生效之前被保險(xiǎn)人已患有的且已知曉的有關(guān)疾病或癥狀。二十六、基因療法指通過各種手段修復(fù)缺陷基因，以實(shí)現(xiàn)減緩或治愈疾病目的的技術(shù)。二十七、細(xì)胞免疫療法指通過采集人體免疫細(xì)胞，在體外進(jìn)行擴(kuò)增和功能鑒定，然后向患者轉(zhuǎn)輸，達(dá)到殺滅血液及組織中的病原體、癌細(xì)胞、突變的細(xì)胞，從而打破機(jī)體免疫耐受，激活和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的治療方法。二十八、醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。二十九、耐藥指以下兩種情況之一：（一）實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥；（二）非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（如中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)等）的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。三十、潛水指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)或作業(yè)。三十一、攀巖指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。三十二、武術(shù)指兩人或者兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對(duì)抗性比賽。三十三、特技表演指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。三十四、探險(xiǎn)指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。三十五、感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。三十六、未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)除另有約定外，按下述公式計(jì)算未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)：如投保人在本合同成立時(shí)選擇一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×[1-(保險(xiǎn)單已經(jīng)過天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù))]×(1-退保手續(xù)費(fèi)率)。經(jīng)過天數(shù)不足一天按一天計(jì)算。如投保人在本合同成立時(shí)選擇分期交付保險(xiǎn)費(fèi)，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=本合同的當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)×[1-(當(dāng)期實(shí)際經(jīng)過天數(shù)/當(dāng)期實(shí)際天數(shù))]×(1-退保手續(xù)費(fèi)率)。經(jīng)過天數(shù)不足一天按一天計(jì)算。三十七、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡。三十八、不可抗力指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。三十九、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人。四十、康復(fù)治療康復(fù)治療是使病、傷、殘者康復(fù)的重要手段，常與藥物治療、手術(shù)療法等臨床治療綜合進(jìn)行，包括但不限于醫(yī)療體操，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉生理促進(jìn)療法，生物反饋，牽引，推拿，針灸，電療，藥物熏蒸，康復(fù)工程訓(xùn)練，其他物理治療等。四十一、手術(shù)醫(yī)療裝備費(fèi)指以下三類醫(yī)療設(shè)備或材料的實(shí)際費(fèi)用：（一）內(nèi)置醫(yī)療設(shè)備：指手術(shù)過程中因醫(yī)療所需用于植入或置換的修復(fù)體/設(shè)備；（二）外置醫(yī)療設(shè)