《傳染病學(xué)》霍亂

霍亂(huòl(fā)uàn)

南京市第二(dìèr)醫(yī)院ProfessorYao共一百零四頁概述(ɡàishù)霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性傳染病。發(fā)病急、傳播快，是亞洲、非洲大部分地區(qū)腹瀉的主要原因，在我國為甲類傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)病人僅有輕度腹瀉，少數(shù)重者可有劇烈吐瀉、脫水、肌肉(jīròu)痙攣及周圍循環(huán)衰竭，甚至腎功能衰竭等.重者病死率高。2共一百零四頁病原學(xué)

3共一百零四頁(一)形態(tài)(xíngtài)

霍亂弧菌,為革蘭染色陰性，短小稍彎曲的桿菌，如逗點(diǎn)狀。無芽胞，無莢膜，長1.5—3μm，寬0.3—0.4μm,菌體末端有一根鞭毛，運(yùn)動活潑，懸滴檢查可見穿梭狀或流星狀運(yùn)動。糞便直接涂片(túpiàn)檢查可見弧菌呈“魚群”樣排列。O139型可見莢膜。4共一百零四頁(二)分類(fēnlèi)霍亂弧菌H抗原相同(xiānɡtónɡ)，而O抗原不同。①O1群霍亂弧菌∶包括古典生物型和埃爾托生物型；②不典型O1群霍亂弧菌∶無致病性，不產(chǎn)生腸毒素；③非O1群霍亂弧菌∶從O1—O200型以上，92年新發(fā)現(xiàn)O139血清型霍亂弧菌，可產(chǎn)生腸毒素，列為國際檢疫的病原。5共一百零四頁霍亂弧菌有三個生物型：即傳統(tǒng)的古典生物型和埃爾托生物型，以及新發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的O139型霍亂弧菌，均列為國際檢疫的病原。6共一百零四頁(三)培養(yǎng)(péiyǎng)霍亂弧菌屬兼性厭氧菌，培養(yǎng)溫度以37℃為最適宜，先在堿性(pH8.4—9.0)肉湯或蛋白胨水中增菌，分離時采用堿性瓊脂平板培養(yǎng)基，可見菌落(jūnluò)光滑、較大、扁、無色，似水滴狀。7共一百零四頁(四)抗原結(jié)構(gòu)(jiégòu)和毒素霍亂弧菌O抗原特異性高，有群或型特異性兩種抗原。O1型霍亂弧菌型的特異性抗原有A、B、C三種，其中(qízhōng)A為O1群弧菌所共有，是群特異性抗原，而B、C為型特異性抗原。小川型含A、B；稻葉型含A、C；彥島型含A、B、C三種抗原。8共一百零四頁(四)抗原(kàngyuán)結(jié)構(gòu)和毒素三型霍亂弧菌均能產(chǎn)生腸毒素(dúsù)（CT)。CT是一種極強(qiáng)活性的蛋白質(zhì)毒素(dúsù)，是致病的主要因素。CT分子量為8.4kDa，不耐熱，56度30分鐘即破壞，有抗原性?；魜y弧菌還能產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶、血凝素及內(nèi)毒素。9共一百零四頁(五)變異(biànyì)霍亂弧菌有變異特性(tèxìng),尤以埃爾托生物型為突出.10共一百零四頁(六)抵抗力霍亂弧菌在外環(huán)境中存活(cúnhuó)力是很有限的，但埃爾托比古典型有較強(qiáng)的抵抗力。在pH8.2的江水中，埃爾托型存活(cúnhuó)16天，而古典型只生存2天。一般在未經(jīng)處理的河水、塘水、井水及海水中，埃爾托型可存活(cúnhuó)1—3周，在鮮魚、鮮肉和貝殼類食品上的弧菌可存活(cúnhuó)1—2周，在蔬菜、水果上可存活(cúnhuó)1周左右。O139對外界的適應(yīng)能力更強(qiáng)。11共一百零四頁(六)抵抗力霍亂弧菌對熱、干燥、直射日光、酸及一般消毒劑均甚敏感。干燥2小時或加熱55℃10分鐘弧菌即可死亡，煮沸后立即(lìjí)被殺死。在正常胃酸中霍亂弧菌能生存4分鐘，在常用消毒劑如高錳酸鉀、漂白粉、鹽酸或硫酸、石炭酸中5～10min即可殺死，直接接觸過氧乙酸溶液即刻死亡。12共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

13共一百零四頁

(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史

從1817至1923年百余年里共發(fā)生6次世界性大流行，每次大流行我國都遭到侵襲，引起大小(dàxiǎo)流行近百次。1905年在埃及西奈半島首次分離到埃爾托生物型霍亂弧菌。自1961年起至今，已蔓延到全世界，稱為霍亂的第7次世界性大流行，至今尚未停熄。14共一百零四頁(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史1991年曾在拉丁美洲秘魯發(fā)生一次大流行，發(fā)病15萬例，死亡1100人。我國多次發(fā)生流行，經(jīng)采取積極防治措施，霍亂疫情在1989年后逐年(zhúnián)下降，但近年每年都有若干例發(fā)生。如1993年全國共發(fā)生11717例，死亡142例。15共一百零四頁(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史1992年10月，在印度發(fā)生霍亂暴發(fā)，并迅速波及印度大部分地區(qū)及孟加拉部分地區(qū)。至1993年4月兩國已報告10萬余病人，死亡2000多例。經(jīng)國際霍亂和腸道病研究中心(zhōngxīn)等證明，這次大流行是由非0l群的一個新血清型—0139霍亂弧菌所引起的。由0139血清型所致的這次霍亂暴發(fā)流行仍在繼續(xù)擴(kuò)散蔓延，1993年4—6月間已波及泰國、巴基斯坦及我國。如果流行將造成霍亂的第8次世界性大流行。16共一百零四頁

(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)

1．傳染源病人和帶菌者是霍亂的傳染源。病人在發(fā)病期間，可連續(xù)(liánxù)排菌，時間一般為5--14日，尤其是中、重型病人，排菌量較大（含菌107—109），污染面廣泛，是重要的傳染源。輕型病人、健康帶菌者也是重要傳染源。

17共一百零四頁(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)2．傳播途徑霍亂的傳播途徑可通過水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等不同途徑進(jìn)行傳播或蔓延，近年報告食物型傳播造成局部暴發(fā)(bàofā)流行也日益增多。水產(chǎn)品中的魚及貝殼類傳播作用亦大。18共一百零四頁(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)3．人群易感性一般人群對霍亂(huòl(fā)uàn)弧菌均普遍易感，患霍亂(huòl(fā)uàn)后可獲一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可能。胃酸具有強(qiáng)力的殺弧菌作用，只有在大量進(jìn)水、飲食或胃酸缺乏者，才使有足夠量的霍亂(huòl(fā)uàn)弧菌進(jìn)入而引起發(fā)病。因而本病隱性感染發(fā)生多，據(jù)報告由埃爾托弧菌所致者，隱性感染占75％，而顯性感染僅占25％，其中重型約占2％。(病人與隱性感染者之比為1∶4—1∶36)19共一百零四頁

(三)流行(liúxíng)特點(diǎn)

1．地方性與外來性印度恒河三角洲是霍亂地方性流行地區(qū)，是世界古典型霍亂的地方性疫源地，是六次世界性古典型霍亂大流行的發(fā)源地，水源污染嚴(yán)重，居民的生活方式使受感染的機(jī)會增多。印度尼西亞的蘇拉威西島是埃爾托型霍亂的地方性疫源地。由于國際交往和旅游的頻繁，藉海道航運(yùn)、飛機(jī)(fēijī)等途徑，可使本病從一國傳至另一國，這種外來性的傳播，會造成當(dāng)?shù)乇┌l(fā)流行。由O139血清型所致的大量腹瀉病人，也是從印度開始暴發(fā)流行。20共一百零四頁

（三)流行(liúxíng)特點(diǎn)

2．季節(jié)性與周期性霍亂(huòl(fā)uàn)在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病。但在我國仍以夏秋季為流行季節(jié)，高峰期在7—8月間。無明顯周期性流行。沿海地區(qū)發(fā)病較多21共一百零四頁

（三)流行(liúxíng)特點(diǎn)

O139流行(liúxíng)特征：疫情來勢兇猛，傳播快，散發(fā)為主。經(jīng)水和食物傳播，人群普遍易感，與O1群無交叉免疫。22共一百零四頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制與病理解剖

23共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機(jī)制

人體經(jīng)口感染的霍亂弧菌，但當(dāng)胃酸分泌減少或被高度稀釋時，或因入侵的弧菌數(shù)量較多（108—109），未被胃酸殺滅時，則霍亂弧菌可通過胃而進(jìn)入小腸并保持(bǎochí)其活力。在小腸的堿性環(huán)境中，其粘附于腸粘膜表面，迅速大量繁殖(一般致病菌量為107—108／ml腸液)，從而產(chǎn)生外毒素性質(zhì)的霍亂腸毒素，并釋放內(nèi)毒素。24共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機(jī)制由于以霍亂腸毒素為主的致病物質(zhì)對小腸(主要為十二指腸、空腸)粘膜和腸腺上皮細(xì)胞的作用，引起腸液的過度分泌，以至超過(chāoguò)腸管再吸收的能力，結(jié)果出現(xiàn)水樣腹瀉而喪失大量水分和電解質(zhì)。25共一百零四頁霍亂弧菌定居(dìngjū)小腸霍亂弧菌通過定居因子粘附于小腸粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A(TCPA)為主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均與弧菌的粘附和定居有關(guān)?；魜y弧菌借鞭毛運(yùn)動及其蛋白酶作用，穿過腸粘膜上粘液層，在TCPA和粘附因子作用下，粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣上，不侵入腸粘膜下層，在小腸堿性環(huán)境(huánjìng)中大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(CT)。

26共一百零四頁霍亂毒素(dúsù)的作用霍亂的劇烈腹瀉(fùxiè)是由霍亂毒素所致?；魜y毒素(CT)，分子量84000的蛋白質(zhì)，由1個A亞單位(CT-A)和5個B亞單位(CT—B)組成。CT-A又分為Al及A2片段，Al是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，A2片段起連接A1與B亞單位的作用；B亞單位為非毒素蛋白，是毒素與宿主細(xì)胞膜受體(神經(jīng)節(jié)苷脂，GMl)結(jié)合的部分，當(dāng)CT與GMl結(jié)合時，介導(dǎo)CT-A進(jìn)人腸粘膜細(xì)胞內(nèi)。

27共一百零四頁霍亂毒素(dúsù)的作用A1片段具有二磷酸腺苷(ADP)-核糖基轉(zhuǎn)移酶活性，可使胞質(zhì)內(nèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸分離出ADP—核糖轉(zhuǎn)移到G蛋白抑制G蛋白α亞基的GTP酶活性，阻止GTP水解，導(dǎo)致腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化，使三磷酸腺苷不斷(bùduàn)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)。

28共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機(jī)制當(dāng)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高時，即發(fā)揮了第二信使作用，刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽的功能增強(qiáng)，同時抑制絨毛細(xì)胞對鈉的正常吸收，以致出現(xiàn)大量水分與電解質(zhì)聚積(jùjī)在腸腔，形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉。霍亂毒素作用于腸道杯狀細(xì)胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌減少，形成米泔水樣大便。29共一百零四頁另外，輔助霍亂腸毒素(ACE)為11kD的多肽，類似(lèisì)霍亂毒素，在家兔小腸腸段結(jié)扎試驗(yàn)中可以引起腸腔積液。小帶聯(lián)結(jié)毒素(Z0T)能影響腸粘膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)，增寬細(xì)胞間隙，使液體漏出引起腹瀉。這種毒素基因廣泛存在于01群流行株和O139血清型中。與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

30共一百零四頁(二)病理(bìnglǐ)生理

霍亂(huòl(fā)uàn)劇烈的嘔吐和腹瀉，易發(fā)生水與電解質(zhì)的紊亂。體內(nèi)大量水和電解質(zhì)丟失，嚴(yán)重失水可致循環(huán)衰竭，并可由此導(dǎo)致腎功能衰竭。脫水為等滲性失水，但血鉀的丟失比體內(nèi)血鈉和血氯多，因此在有尿的情況下要及時補(bǔ)鉀。缺鉀可致心律失常，并能加重腎衰竭。由于腹瀉大量丟失碳酸氫根，加上循環(huán)衰竭無氧酵解使乳酸增多而使機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒。31共一百零四頁(三)病理解剖

死亡病人的主要(zhǔyào)病理變化為嚴(yán)重脫水現(xiàn)象：尸僵出現(xiàn)較早，皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內(nèi)臟漿膜無光澤，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器體積縮小，腎臟毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死。其他臟器也見出血或變性。死于尿毒癥者更為明顯。32共一百零四頁臨床表現(xiàn)

古典型、O139以重型較多，埃爾托型較輕。潛伏期一般為l一3日，短者3—6小時，長者可達(dá)7日。典型病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在發(fā)病前1—2日有疲乏(pífá)、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅(qū)癥狀。33共一百零四頁

(一)典型(diǎnxíng)病人：

1．瀉吐期劇烈腹瀉和嘔吐為本期特點(diǎn)，可持續(xù)數(shù)小時至l一2日，多數(shù)表現(xiàn)為先瀉后吐。腹瀉常為第一(dìyī)癥狀，多無腹痛。每日大便自數(shù)次至10數(shù)次或更多，重者失禁，持續(xù)外流，每次便量多可達(dá)1000ml。無里急后重，排便后有輕快感。大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞。80%的患者有嘔吐，多不伴惡心，呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘?jiān)?，繼為水樣，與大便性質(zhì)相仿。除兒童時有低熱外，一般無發(fā)熱。34共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：

2．脫水虛脫期由于嚴(yán)重瀉吐引起水和電解質(zhì)喪失，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①脫水：重者煩躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶啞。腹下陷(xiàxiàn)呈舟狀，皮膚皺縮，濕冷且彈性消失，指紋皺癟，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。極度脫水，血壓下降。尿量減少。35共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：②周圍循環(huán)衰竭：由于血容量顯著下降而導(dǎo)致失水性休克，血壓下降，少尿或無尿。③肌肉痙攣：嚴(yán)重瀉吐使大量電解質(zhì)丟失（低鈉、低鈣），肌肉興奮性增高，可引起腓腸肌及腹直肌痛性痙攣。④低鉀：可出現(xiàn)四肢麻木、鼓腸、心律失常等表現(xiàn)及心電圖改變。⑤酸中毒：。碳酸鹽大量丟失，產(chǎn)生(chǎnshēng)代酸。此期一般為數(shù)小時至2—3日。36共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：3．反應(yīng)期及恢復(fù)期脫水糾正(jiūzhèng)后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復(fù)正常。約1／3病人出現(xiàn)發(fā)熱性反應(yīng)，以兒童多見，其原因可能由于循環(huán)改善后殘留腸毒素被吸收所致。發(fā)熱持續(xù)1—3日可自行消退。37共一百零四頁（二）分型輕型中型(zhōngxíng)重型暴發(fā)型（干性霍亂）38共一百零四頁霍亂臨床分型標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輕型中型重型腹瀉次數(shù)<10次10一20次>20次精神狀態(tài)正常淡漠不安極度煩燥，甚至昏迷皮膚彈性正?；蛏愿筛桑狈椥詮椥匀Э诖秸；蛏愿筛蓸O度干裂眼窩囟門不陷或稍陷明顯下陷(xiàxiàn)深度下陷(xiàxiàn)，眼閉不緊指紋不皺皺癟干癟肌痙攣無有嚴(yán)重收縮壓正常12—9．33kPa<9．33kPa尿量/d正常<400ml<50ml血漿比重1.025—1.0301.031—1.0401.041以上脫水程度相當(dāng)體重2-3%相當(dāng)體重4％一8％相當(dāng)體重8％以上（兒童5％以下）(兒童5％一10％)(兒童10％以上)39共一百零四頁暴發(fā)型（干性霍亂(huòl(fā)uàn)）以休克(xiūkè)為首發(fā)癥狀，吐瀉不著，病情急驟，發(fā)展迅猛，多死于循環(huán)衰竭。40共一百零四頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

41共一百零四頁(一)血液(xuèyè)檢查血液(xuèyè)濃縮，使紅細(xì)胞壓積和血漿比重升高。RBC可達(dá)6.0×l09/L，WBC也可增至10一30×l09/L，分類中可見中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。血清鉀、鈉在疾病初期多數(shù)在正常范圍，經(jīng)輸液后普遍降低，尿素氮增加。42共一百零四頁(二)尿液檢查(jiǎnchá)

少數(shù)可見(kějiàn)紅、白細(xì)胞、蛋白及管型。

43共一百零四頁

(三)糞便(fènbiàn)檢查

1．常規(guī)檢查可見粘液，和少數(shù)紅、白細(xì)胞。2．細(xì)菌學(xué)檢查(1)糞便直接檢查：①涂片染色，能見到排列(páiliè)呈魚群狀的革蘭陰性弧菌。②懸滴鏡檢，可見到運(yùn)動力強(qiáng)，呈穿梭狀快速運(yùn)動的細(xì)菌。③制動試驗(yàn)，能被特異性抗血清所抑制。④應(yīng)用熒光抗體檢測糞便中弧菌。44共一百零四頁

(三)糞便(fènbiàn)檢查

(2)糞便培養(yǎng)：將糞便標(biāo)本直接接種于堿性蛋白胨水增菌后，于堿性瓊脂培養(yǎng)基上作分離培養(yǎng)。根據(jù)多價診斷血清和多種試驗(yàn)鑒別古典或埃爾托生物(shēngwù)型，或O139型。也可應(yīng)用DNA探針作菌落雜交鑒定產(chǎn)毒素Ol群霍亂弧菌。45共一百零四頁(四)血清學(xué)檢查(jiǎnchá)

霍亂病后不久，可在血清中出現(xiàn)抗菌的凝集素、殺弧菌抗體及抗毒抗體?？咕贵w多數(shù)在發(fā)病第5日即可出現(xiàn)，在第10—15日達(dá)高峰，而抗毒抗體出現(xiàn)時間較晚，一個月達(dá)高峰。因而臨床血清學(xué)檢測常用凝集試驗(yàn)和殺弧菌試驗(yàn)，雙份血清抗體效價4倍以上增長(zēngzhǎng)，即有追溯性診斷意義。46共一百零四頁并發(fā)癥

47共一百零四頁并發(fā)癥(一)急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉(niàobì)，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后7—9日。

48共一百零四頁并發(fā)癥(二)急性肺水腫：代酸可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量(dàliàng)不含堿的鹽水補(bǔ)充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕羅音等。49共一百零四頁并發(fā)癥(三)低鉀綜合征及酸中毒頻繁瀉吐可產(chǎn)生低鉀綜合征，表現(xiàn)為全身肌肉張力(zhānglì)減低，甚至肌肉麻痹、鼓腸、心律失常、心電圖改變等。嚴(yán)重瀉吐可引起酸中毒。50共一百零四頁診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

51共一百零四頁（一）診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：

下列3項(xiàng)中有1項(xiàng)陽性者，即可確診：1.凡有瀉吐癥狀，糞便(fènbiàn)培養(yǎng)陽性者。2.流行區(qū)內(nèi)，凡有典型臨床表現(xiàn)，而糞便培養(yǎng)陰性，而無其他原因可解釋者。經(jīng)血清抗體測定呈4倍以上增長，可確定診斷。3.在流行病學(xué)調(diào)查中，糞便培養(yǎng)陽性，此人在糞檢時可無不適，但檢前5天或檢后5天內(nèi)有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。52共一百零四頁（二）疑似(yísì)診斷下列2項(xiàng)中有1項(xiàng)陽性者，即可為疑似診斷：1.有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未確定者。2.流行期間，有明顯(míngxiǎn)接觸史，且有瀉吐癥狀，而無其他原因可查者，但病原檢查尚未確定。凡疑似病例應(yīng)填疑似報告、隔離、消毒。并每日作糞培養(yǎng)，如三次陰性，可否定診斷并作更正報告。53共一百零四頁（三）鑒別(jiànbié)診斷：

1.細(xì)菌性食物中毒：如副溶血性弧菌、金葡菌、沙門菌、變形桿菌及蠟樣芽孢桿菌等引起的胃腸炎。其特點(diǎn)為：有不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便前可有劇烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液或膿血便。可有發(fā)熱(fārè)及中毒癥狀，但循環(huán)衰竭少見。2.急性細(xì)菌性痢疾臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞，培養(yǎng)可獲痢疾桿菌。54共一百零四頁（三）鑒別(jiànbié)診斷：3.大腸桿菌性腸炎主要與產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌或致病性大腸桿菌引起的腸炎相鑒別。本癥常有發(fā)熱，惡心嘔吐，劇烈腹部絞痛。大便每日l0數(shù)次，黃水或清水樣便。嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)脫水，嬰幼兒患者(huànzhě)可因此而危及生命。55共一百零四頁預(yù)后(yùhòu)

56共一百零四頁霍亂預(yù)后與病型輕重、治療早晚及治療恰當(dāng)與否有關(guān)，中、重型病例治療不及時，病死率可達(dá)20％，及時正確治療，病死率不超過1％，兒童、孕婦、老人及有并發(fā)癥者預(yù)后差。本病早期多死于周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)，脫水期多死于尿毒癥或其他感染等并發(fā)癥。57共一百零四頁治療(zhìliáo)

治療原則：嚴(yán)格隔離(gélí)，及時補(bǔ)液，輔以抗菌治療。58共一百零四頁（一）嚴(yán)格(yángé)隔離

病人按腸道傳染病隔離(gélí)，至癥狀消失6d后，隔日糞培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性時，解除隔離(gélí)。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)連續(xù)7日陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離(gélí)出院。59共一百零四頁(二)及時(jíshí)補(bǔ)液原則上應(yīng)早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，及時補(bǔ)堿，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。輸液的劑量和速度，應(yīng)視病情輕重(qīngzhòng)、脫水程度、血壓脈搏、尿量及血漿比重等而定。60共一百零四頁1．靜脈(jìngmài)補(bǔ)液（1）制劑(zhìjì)①541溶液(即1000m1水中含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g)，可按0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml，10%葡萄糖140ml配制。②2：1溶液，即2份生理鹽水加1份等滲碳酸鹽(1．4％)或乳酸鈉(1／6mo1/L)。③3：2：1溶液(5％葡萄糖3份、生理鹽水2份、1．4％碳酸氫鈉或11．2％乳酸鈉1份)。61共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（輕型）24小時補(bǔ)液總量3000～4000ml，以含糖的54l溶液或5％GNS加kcl2～3克，NaHCO36～8克，以3～5ml／分靜脈滴入，若無脫水(tuōshuǐ)則可予口服補(bǔ)液。62共一百零四頁(2)液體療法的使用(shǐyòng)（中型）24小時補(bǔ)液總量4000～8000ml，開始2小時內(nèi)快速滴注含糖的54l溶液或2：1液2000～3000ml，血壓(xuèyā)、脈搏恢復(fù)后酌情減速，并續(xù)用54l溶液或改用3：2：1液，原則上于入院8～12h內(nèi)補(bǔ)進(jìn)入院前后累積丟失量和每天生理需要量(約2000ml)，以后即按排多少補(bǔ)多少的原則，第2天補(bǔ)液按瀉吐、尿量情況而定，一般液體總量為3000～5000ml。63共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（重型）24小時內(nèi)輸液總量在8000～12000ml，甚至更多。設(shè)立二條靜脈輸液管，先靜脈推注或快速滴注5％NaHCO3250～500ml，接著快速靜脈補(bǔ)給0．9％Nacl或5％糖鹽水l000～1500ml，老人按40～60ml／min，青壯年以60～80ml／min的速度靜推，在30分鐘內(nèi)輸完，以盡快恢復(fù)血壓（5～10分鐘血壓測出或回升(huíshēng)，半小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在12kpa以上）。接著即補(bǔ)給含糖的541溶液或3：2：1溶液，以20～30ml/分的速度通過二條靜脈快速滴注2500～3500ml，直至撓動脈搏動增強(qiáng)而有力時再減慢速度。64共一百零四頁(2)液體療法的使用(shǐyòng)（重型）補(bǔ)足人院前后累計(jì)損失量，脫水愈重輸入速度愈快。

補(bǔ)液量不足或時間拖延過久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液(shūyè)過快則易發(fā)生肺水腫，亦需注意，第2天的補(bǔ)液根據(jù)瀉吐情況及尿量以及生化、檢查結(jié)果而定，一般總量4000～6000ml。65共一百零四頁(2)液體療法(liáofǎ)的使用（兒童）兒童患者(huànzhě)的糞便含鈉量較低而含鉀量較高失水較嚴(yán)重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷，腦水腫和低血鉀，故應(yīng)及時糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。兒童患者入院24小時的總輸液量在重、中、輕型分別以每公斤體重200～250ml、150～200ml、100～150ml計(jì)算。66共一百零四頁補(bǔ)液中電解質(zhì)含量及其與糞便(fènbiàn)、血漿含量對比（mmol/L）鈉鉀氯化物堿（碳酸氫鹽）541液134139948林格氏乳酸鈉液1315111292：1液154—10351口服補(bǔ)液鹽93218030病人糞便(fènbiàn)：成人1351510045兒童105259030正常血漿含量1363.89824～148～5.0～106～3267共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（兒童）24小時后按體液喪失量繼續(xù)補(bǔ)充(bǔchōng)，小兒靜脈溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖癥和補(bǔ)充(bǔchōng)熱量，重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型給3：2：1液，輸液速度4歲以上兒童可最初15分鐘內(nèi)以每分鐘20～30ml，嬰幼兒以每分鐘10ml的速度輸入，以后則按脫水及脈搏情況調(diào)整速度，待脫水糾正后逐漸減慢至每分鐘2～3ml維持之。在脫水糾正且有排尿時，可予補(bǔ)鉀。68共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用補(bǔ)鉀與糾酸：腹瀉未止應(yīng)補(bǔ)鉀，嚴(yán)重脫水、休克、少尿者也應(yīng)盡早考慮(kǎolǜ)補(bǔ)鉀。兒童低鉀按100—300mg/（kg.d）氯化鉀計(jì)算分次補(bǔ)入，靜脈滴注時濃度應(yīng)小于0.15%--0.3%。酸中毒嚴(yán)重時加用碳酸氫鈉。69共一百零四頁2．口服(kǒufú)補(bǔ)液

世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)的口服補(bǔ)液鹽(ORS)的效果已得到普遍的肯定?；魜y病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，而葡萄糖的吸收能增進(jìn)水、鈉的吸收?？诜a(bǔ)液療法的適應(yīng)對象是輕度脫水患者以及經(jīng)靜脈補(bǔ)液糾正休克而情況改善的中、重癥脫水患者。常用配方為葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g加水至1000m1。最初6h，成人750m1／h，年幼兒(yòuér)每小時15—25ml/kg，以后每6小時的服入量為前6小時瀉吐量的1．5倍。70共一百零四頁(三)抗菌藥物(yàowù)治療

抗菌藥物只能作為輔助(fǔzhù)治療，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用的有：多西環(huán)素，成人200mg，每日2次，小兒6mg/Kg，分2次口服。四環(huán)素，成人0.5g，每日4次。環(huán)丙沙星，成人0.25一0.5g，每日2次。諾氟沙星，成人O.2g，每日3次，氯霉素，成人250mg，每日4次，小兒每日50mg，分4次口服。以上藥物療程均為3—5d。除此外0139霍亂弧菌血清型對四環(huán)素較敏感，宜首先采用。

71共一百零四頁(四)并發(fā)癥治療(zhìliáo)

1.糾正酸中毒病程中出現(xiàn)酸中毒，在輸注541溶液基礎(chǔ)上仍不能糾正，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力情況，應(yīng)用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。2.糾正休克經(jīng)大量及時(jíshí)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù)，但血壓仍低者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松或氫化可的松靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如阿拉明和多巴胺。3.急性肺水腫及心力衰竭除暫停輸液外，可采用鎮(zhèn)靜劑(如度冷丁)、利尿劑(如速尿)及強(qiáng)心劑(如毒毛旋花子甙K或西地蘭)等。72共一百零四頁(四)并發(fā)癥治療(zhìliáo)4.抗腎功能衰竭一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，以量出為入、寧少勿多為原則，酌用50％高滲葡萄糖，速尿，以及利尿合劑等。必要(bìyào)時應(yīng)進(jìn)行透析療法。5.糾正低血鉀在輸液過程中發(fā)現(xiàn)低血押，應(yīng)迅速補(bǔ)充含鉀溶液，每日按排出量適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽，可口服氯化鉀或靜脈內(nèi)滴注氯化鉀，必要時可參考血清鉀及心電圖決定劑量73共一百零四頁（五）抗腸毒素治療(zhìliáo)

霍亂的發(fā)病機(jī)制主要是毒素作用，故提出阻斷腸毒素引起小腸分泌(fēnmì)的藥物治療。(1)氯丙嗪目前認(rèn)為能抑制上皮細(xì)胞腺苷環(huán)化酶(AC)的活性，臨床應(yīng)用可減輕腹瀉，劑量1—2mg／kg，可口服或肌注。(2)黃連素能抗菌及抑制霍亂腸毒素的毒性作用，劑量每日50mg／kg，分3次服，連服3d。74共一百零四頁預(yù)防(yùfáng)

75共一百零四頁

(一)控制(kòngzhì)傳染源

發(fā)現(xiàn)病人及帶菌者，按規(guī)定進(jìn)行隔離治療，直至癥狀消失，連續(xù)大便培養(yǎng)(隔日1次)3次陰性。對接觸者嚴(yán)密檢疫5日，同時(tóngshí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與2次糞檢。對與霍亂病人接觸者宜進(jìn)行服藥預(yù)防，可應(yīng)用多西環(huán)素(第1日200mg，第2日100mg)或諾氟沙星(200mg，1日3次，連服2日)。76共一百零四頁(二)切斷傳播(chuánbō)途徑

加強(qiáng)(jiāqiáng)飲水消毒和食品衛(wèi)生管理。

77共一百零四頁(三)提高(tígāo)人群免疫力

1.B亞單位—全菌體苗(BS—WC)該菌苗保護(hù)率為65%—85%左右，對古典生物型的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托型。2.減毒口服霍亂菌苗(CVDl03—HgR)口服5×108個這種變異株的健康(jiànkāng)志愿者可獲得100%的保護(hù)。一般認(rèn)為保護(hù)作用至少可持續(xù)6個月。78共一百零四頁

出血性大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)

0157：H7感染

共一百零四頁概述(ɡàishù)

由大腸桿菌感染引起的腸炎稱為大腸桿菌腸炎。大腸桿菌可分為致病性和非致病性兩大類，非致病性大腸桿菌為人類腸道內(nèi)的正常寄殖菌，但在某些條件下可引起感染。臨床(línchuánɡ)上常見的有大腸桿菌所致的尿路感染、膽道感染、腹膜炎、新生兒腦膜炎和敗血癥等。而致病性大腸桿菌致病性強(qiáng)，能引起腸炎，是急性腹瀉的重要致病菌，故又被稱為致瀉性大腸桿菌。80共一百零四頁概述(ɡàishù)常見的有產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌(ETEC)、致病性大腸桿菌(EPEC)、侵襲性大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌(EHEC)和粘附性大腸桿菌(EAEC)。0157:H7是EHEC的主要致病因子，感染后能引起出血性腸炎、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血(rónɡxuè)尿毒癥綜合征（HUS），故是一種比較嚴(yán)重的致病性大腸桿菌感染。

81共一百零四頁病原學(xué)

大腸桿菌的抗原血清型包括菌體(O)、鞭毛(H)和莢膜(K)抗原。表明血清型的方式按O：K：H次序。O抗原已知有169種，為脂多糖(LPS)，組成細(xì)胞壁耐熱成分。H抗原由鞭毛素組成，為耐熱蛋白質(zhì)。至今已發(fā)現(xiàn)60種，其特異性由氨基酸的含量和排列次序而定，但致病性尚未明確。莢膜抗原為酸性多糖，稱為K抗原，以免疫擴(kuò)散或?qū)α髅庖唠娪緶y定有103種K抗原，具有抗吞噬和依賴補(bǔ)體(bǔtǐ)殺滅細(xì)菌的作用。0157:H7因其菌體抗原“O”排序第157，鞭毛抗原“H”排序第7而得名。

82共一百零四頁致病因素(yīnsù)

0157:H7大腸桿菌具侵襲力，且產(chǎn)生的一種毒素與痢疾桿菌的志賀毒素比較在氨基酸序列上基本一致，兩者的毒性可以互相被對方的抗毒素完全中和。于是就將0157:H7大腸桿菌產(chǎn)生的毒素命名為志賀樣毒素；由于這種毒素能使非洲綠猴腎細(xì)胞(xìbāo)(vero)變性壞死，故也稱VT毒素。毒素結(jié)構(gòu)的完整性是致病的必備條件。完整的毒素由一個毒素的活性中心A亞單位和5個無毒性的B亞單位組成。病原菌的毒素是主要致病因子。83共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

1傳染源及貯存宿主(sùzhǔ)我國從牛、羊、豬、雞的糞便，牛肉、雞肉、魚、腌菜等食品，蒼蠅以及湖水中都分離到O157:H7大腸桿菌。上述家畜是0157:H7大腸桿菌的貯存宿主，是該病的傳染源。當(dāng)然，人也可作為傳染源，尤其是無癥狀攜帶者。

84共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)2傳播途徑（1）食物傳播：病原菌可通過被污染的肉類、果品、蔬菜等食品傳染給人。所以(suǒyǐ)說0157:H7大腸桿菌感染是食源性傳染病，也是人獸共患病。（2）水源污染：水體污染，如泳池、湖水、井水等均可造成傳播。（3）接觸傳播：人之間主要通過接觸傳播，二代患者癥狀較輕，出現(xiàn)出血性腸炎的比例較低。85共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)3易感人群普遍易感，兒童、老人發(fā)病率高，且癥狀嚴(yán)重，易伴并發(fā)癥。4流行特征（1）季節(jié)分布：5～9月流行，7～8月為高峰，多以集體食物中毒而暴發(fā)(bàofā)。其流行是先見散發(fā)病例，繼而小型暴發(fā)(bàofā)。（2）年齡分布：國外以兒童、老人為主。國內(nèi)一組報告平均年齡55歲（最小5歲，最大90歲），以老年居多，大于60歲者占67.4%。86共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)5流行情況（1）國外：出血性大腸桿菌EHEC主要引起散發(fā)性感染，也可引起爆發(fā)流行。自從1983年首次從出血性腸炎分離出本菌以來，美國、加拿大、德國等地發(fā)生多起爆發(fā)流行（約60多次，每次約2萬人感染）。1993年在美國，暴發(fā)流行造成700余名兒童感染，51人發(fā)生了HUS，4人死亡。1996年在日本，流行先后歷時近3個月，波及(bōjí)30多個都府縣。根據(jù)1996-08-01日本厚生省的統(tǒng)計(jì)資料，共有8444名兒童感染，數(shù)百人住院，7人死亡。

87共一百零四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（2）國內(nèi)：1999年5～9月，蘇皖北部地區(qū)發(fā)生感染性腹瀉并發(fā)多臟器功能損害患者，徐州市多家醫(yī)院共收治147例，其中有病歷記錄者139例，治療存活18例，存活率13%，住院死亡及自動出院者為87%，主要(zhǔyào)死亡原因?yàn)楹粑ソ摺＝?jīng)流行病學(xué)調(diào)查和有關(guān)單位的鑒定，確定為出血性大腸桿菌O157：H7感染所致。

88共一百零四頁臨床表現(xiàn)

0157：H7感染的臨床表現(xiàn)可從無癥狀帶菌至非血性腹瀉、出血性腸炎、溶血尿毒綜合征（病死率可達(dá)30%）及血栓性血小板減少性紫癜

（病死率可達(dá)75%）。接觸病原菌至發(fā)病(fābìng)時間平均為3天，潛伏期最短為l天，最長為10天。多數(shù)出血性結(jié)腸炎患者于7天內(nèi)自行恢復(fù)。

89共一百零四頁（一）出血性腸炎(chángyán)出血性腸炎(chángyán)的典型臨床癥狀是突發(fā)性腹痛、血性糞便、低熱或不發(fā)熱。這3個癥狀可以說是出血性腸炎(chángyán)與其它腹瀉病相區(qū)別的3大特征。其中腹痛可以是痙攣性的劇烈疼痛，有時和闌尾炎的疼痛差不多。典型的糞便標(biāo)本中血很多，糞很少，可以是類似下消化道出血樣的鮮血。有時患者只有水樣便。大約10％左右的病人有發(fā)熱。與炎癥性結(jié)腸炎(chángyán)的區(qū)別是無明顯發(fā)熱，糞便中沒有炎性排出物。從糞便標(biāo)本里分離到0157:H7大腸桿菌就可以診斷為0157:H7大腸桿菌感染。90共一百零四頁（二）溶血(rónɡxuè)尿毒綜合征除了出血性腸炎外，0157:H7大腸桿菌還可以引起HUS，特別是老人和兒童病例的病死率較高，過去即使在發(fā)達(dá)國家，亦高達(dá)50％以上。由于對本病的認(rèn)識和醫(yī)療水平的提高，其病死率已有所降低，但仍可高達(dá)10％。HUS主要有3大特征：急性腎功能衰竭(shuāijié)、血小板減少、溶血性貧血。前驅(qū)癥狀是血性腹瀉或腹痛，每日腹瀉2～5次，嚴(yán)重者可發(fā)熱，其臨床癥狀與痢疾不同，不具有膿血便和里急后重癥狀。91共一百零四頁

（三）血栓性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜

患者多為20～30歲青年.大約40％的病人臨床表現(xiàn)為“五聯(lián)癥”，即發(fā)熱、血小板減少、微血管異常溶血性貧血、腎功能異常(包括血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭)、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀(如頭痛、輕度癱瘓、昏迷、間歇性譫妄)。大約19％左右的患者可出現(xiàn)呼吸癥狀。因臨床特征與HUS相似，有人認(rèn)為HUS是TPP的亞型。二者區(qū)別在于TPP病人有神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀，多數(shù)病人無前驅(qū)癥狀，30歲左右為高發(fā)年齡。HUS多數(shù)有腹瀉前驅(qū)癥狀而無神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀。92共一百零四頁診斷(zhěnduàn)

（一）

診斷要點(diǎn)1流行病學(xué)資料：夏季高發(fā)，多見于兒童和老人。2臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作的腹痛，由水樣便迅速發(fā)展為血性便，無熱或低熱。3實(shí)驗(yàn)室診斷：①糞便標(biāo)本做山梨醇-麥康凱瓊脂（S-MA）培養(yǎng)，②用免疫磁珠法從糞便標(biāo)本中檢測O157：H7；③DNA探針(tànzhēn)或PCR檢測志賀毒素；④周圍血象：WBC輕度增高，平均13.0～14.0×109/L。

93共一百零四頁（二）腸出血性大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)性

腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1疑似病例

具有以下表現(xiàn)之一者即為疑似病例：（1）有鮮血便或鮮血樣便(血便相混)的腹瀉病例(bìnglì)；（2）腹瀉若干天后繼發(fā)以少尿或無尿?yàn)橄闰?qū)癥狀的急性腎功能衰竭的病例。

94共一百零四頁（二）腸出血性大腸桿菌性

腸炎診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)2確診病例疑似病例或其他腹瀉病例，具有以下條件之一者即為確診病例：（1）用免疫磁珠法從糞便標(biāo)本中檢測出產(chǎn)志賀毒素的腸出血性大腸桿菌0157：H7；或恢復(fù)期血清0157脂多糖(L