B慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理

慢阻肺的臨床(línchuánɡ)評估與穩(wěn)定期的管理中國呼吸疾病聯(lián)盟（ChinaAllianceforRespiratoryDisease,CARD）“一呼百應共護生命”呼吸疾病規(guī)范(guīfàn)診療總動員共三十一頁主要(zhǔyào)內容慢阻肺的評估慢阻肺的治療(zhìliáo)藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理2共三十一頁慢阻肺的評估(pínɡɡū)癥狀氣流受限程度急性(jíxìng)加重的風險合并癥3判斷患者疾病的嚴重程度、疾病對患者生活質量的影響，以及未來發(fā)生的遠期事件，最終目的是指導治療目的共三十一頁慢阻肺的評估(pínɡɡū)--癥狀最新版GOLD推薦(tuījiàn)使用：4僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷共三十一頁慢阻肺的評估(pínɡɡū)--肺功能慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預計值GOLD250%≤FEV1<80%預計值GOLD330%≤FEV1<50%預計值GOLD4FEV1<30%預計值5GOLD2015共三十一頁慢阻肺的評估(pínɡɡū)--急性加重風險采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風險提示(tíshì)高風險的預測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風險。FEV1<50%預計值6GOLD2015共三十一頁慢阻肺的評估(pínɡɡū)--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期(chángqī)吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關的其它疾病慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應慢阻肺可增加罹患其它疾病的風險7共三十一頁（C）

高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀住院1次(急性加重病史)

風險

(氣流受限的GOLD分類)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT<10mMRC<2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風險、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100~1B低風險、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高風險、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100~1D高風險、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺綜合(zōnghé)評估GOLD2015評估風險時，選擇GOLD分級或急性(jíxìng)加重病史8風險癥狀呼吸困難共三十一頁其它(qítā)評估9影像血氧或動脈血氣分析肺容積和彌散功能運動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查共三十一頁主要(zhǔyào)內容慢阻肺的評估(pínɡɡū)慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理10共三十一頁慢阻肺穩(wěn)定期治療(zhìliáo)措施

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應鼓勵所有(suǒyǒu)吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率11教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質激素ICS與長效β2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術GOLD2015共三十一頁慢阻肺藥物治療(zhìliáo)的總體觀點121藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降共三十一頁抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）β2受體激動劑短效β2受體激動（SABA）長效β2受體激動（LABA）糖皮質激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療(zhìliáo)用藥13長效β2受體激動劑+吸入糖皮質激素

（ICS/LABA）共三十一頁異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑14名稱慢阻肺中的應用(yìngyòng)作用(zuòyòng)機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效

2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）共三十一頁15名稱慢阻肺中的應用(yìngyòng)作用(zuòyòng)機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效

2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）共三十一頁16名稱慢阻肺中的應用(yìngyòng)作用(zuòyòng)機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮質激素（ICS）非特異性抗炎作用長效

2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合共三十一頁吸入糖皮質激素＋β2受體激動劑17根據(jù)風險評估為高風險的患者，如肺功能FEV1<50%或急性加重次數(shù)≥2次每年或有1次住院史有適應癥患者，可改善生活質量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療中的作用局限長期應用的劑量-效應關系和安全性尚不清楚，停藥可能導致一些患者急性加重適應癥之外不應長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風險和長期使用有增加骨折風險的可能性適應癥評價GOLD2015共三十一頁18吸入糖皮質激素＋β2受體激動劑聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好一項大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實聯(lián)合用藥對于(duìyú)死亡率的影響有統(tǒng)計學意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。共三十一頁磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑19BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶堿(chájiǎn)類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測(jiāncè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml羅氟司特，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能，如能夠改善應用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應同時應用。共三十一頁20支氣管舒張(shūzhāng)劑短效長效長效支氣管舒張(shūzhāng)劑更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？共三十一頁

其它(qítā)藥物治療21祛痰(qūtán)藥（粘液溶解劑）免疫調節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗GOLD2015共三十一頁主要(zhǔyào)內容慢阻肺的評估(pínɡɡū)慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理22共三十一頁穩(wěn)定期慢阻肺的管理(guǎnlǐ)目標近期目標減輕(jiǎnqīng)

癥狀降低

風險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預防疾病進展降低

死亡率預防和治療急性加重遠期目標23共三十一頁穩(wěn)定期慢阻肺的藥物(yàowù)治療24患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CICS+LABA或

LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DICS+LABA和/或LAMA

ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑乙酰半胱氨酸羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2015GOLD更新(gēngxīn)共三十一頁

到醫(yī)院(yīyuàn)就診的中國慢阻肺患者

近2/3是急性加重高風險人群2007年9月至2008年12月在全國(quánɡuó)11家醫(yī)院進行多中心問卷調查，共收集有效問卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1≥80%FEV1占預測值百分比：50%≤FEV1<80%30%≤FEV1<50%FEV1<30%63.8%FEV1<50%預測值陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認知的多中心調查研究.中華結核和呼吸雜志2010;33(10):750-753FEV1<50%預計值的患者屬于C/D級范疇，是慢阻肺急性加重高風險人群ICS/LABA是高風險患者的一線治療選擇共三十一頁PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物(yàowù)治療26康復(kāngfù)治療氧療外科治療通氣支持GOLD2015共三十一頁27穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物(yàowù)治療分級基本治療推薦取決于當?shù)刂改螦戒煙(可包含藥物治療)體力活動流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒煙(可包含藥物治療)肺康復體力活動流感疫苗肺炎疫苗共三十一頁28康復(kāngfù)治療呼吸生理治療：幫助患者(huànzhě)咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓練；全身性運動；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育

氧療通氣支持外科治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學、運動能力及精神狀態(tài)均有益。無創(chuàng)通氣已廣泛應用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質量肺大皰切除術、肺減容術、肺移植共三十一頁穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測(jiāncè)和隨訪監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生最佳的觀測肺功能降低方法為，至少每年一次肺功能檢查，可發(fā)現(xiàn)肺功能快速減退的患者每2-3個月進行一次問卷評估（CAT問卷），動態(tài)(dòngtài)監(jiān)測比單次檢測更有價值癥狀吸煙狀