D-文件編輯-男性不育癥實(shí)驗(yàn)診斷病例討論(2005深圳)

男性(nánxìng)不育癥實(shí)驗(yàn)診斷病例討論暨南大學(xué)第二(dìèr)臨床醫(yī)學(xué)院廣東省深圳市人民醫(yī)院劉瑜共四十三頁男性(nánxìng)不育癥病因診斷基本步驟病史收集一般體檢精細(xì)檢查申請其他檢查結(jié)果綜合分析●精液標(biāo)本收集注意事項(xiàng);●精液標(biāo)本可靠性初步判斷;●實(shí)驗(yàn)檢測.共四十三頁病例(bìnglì)1某男,27歲,結(jié)婚2年未婚.某醫(yī)院精液檢測結(jié)果為：精液量0.4ml，液化時間:0min，pH7.7,精子密度為0，血性激素正常，精漿果糖0.1μmol/1次射精量(≥13μmol/1次射精);中性α-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(≥20mU/1次射精)。診斷(zhěnduàn)為無精子癥。

問題：出現(xiàn)上述檢測結(jié)果最常見的可能原因？共四十三頁分析(fēnxī):

a.精液標(biāo)本留取(liúqǔ)有問題；b.輸精管道遠(yuǎn)端梗阻并急性感染.問題：若上例中，精液pH為6.8，且該病人是首次進(jìn)行精液檢測，則應(yīng)如何進(jìn)一步處理較為合理？共四十三頁病例(bìnglì)2

某男，33歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無明顯(míngxiǎn)異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常,血激素檢測正常,2003年5月12日檢測精液檢測結(jié)果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。問題：進(jìn)一步分析需選擇何種精液檢測項(xiàng)目?共四十三頁分析(fēnxī):可選擇(xuǎnzé)的檢測項(xiàng)目:

1.精漿果糖2.精漿中性α-葡糖苷酶3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）共四十三頁病例(bìnglì)資料某男，33歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢(tǐjiǎn)：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常,血激素檢測正常,2003年5月12日檢測精液檢測結(jié)果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。精漿果糖:0;精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)直腸B超超聲顯示：精囊無明顯異常精囊以下部位梗阻(射精管梗阻常見)共四十三頁病例(bìnglì)3某男，29歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、輸精管均無明顯異常,雙側(cè)附睪明顯膨大充盈。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常,血激素、抑制素B檢測正常.精液檢測結(jié)果(jiēguǒ)如下：精液量:3.6ml,不完全液化,pH7.6,離心后未發(fā)現(xiàn)精子.精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:1.8mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)A

附睪(fùgāo)至精囊段輸精管梗阻若本例中檢測數(shù)據(jù)如下:精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:

5.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問題:如何全面分析該無精子癥病因?共四十三頁分析(fēnxī)B不能完全肯定梗阻部位。待排除:

附睪感染(gǎnrǎn)?附睪分泌功能正常?即使附睪不存在感染,附睪分泌功能低下也可能導(dǎo)致梗阻部位定位錯誤,但此類病例所占比例極少.共四十三頁分析(fēnxī)C

若本例中檢測數(shù)據(jù)如下:精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:35.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人(bìngrén)無精子癥病因？考慮附睪頭以上部位梗阻問題:若本例中其他條件不變,精漿中性α-葡糖苷酶:15.2mU/1次射精,應(yīng)如何考慮病因?共四十三頁病例(bìnglì)4某男，27歲，外院檢測1次精液無精子且低精液量。體檢：第二性征正常(zhèngcháng)，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常.再次手淫留取精液，檢測結(jié)果如下：精液量:1.2ml,液化時間40分鐘,pH6.8,未發(fā)現(xiàn)精子.精漿果糖:0μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:137ng/ml(<290ng/ml).問題:如何分析該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)

高度懷疑精液標(biāo)本(biāoběn)留取有問題處理方法：向受檢者詳細(xì)講解留取精液標(biāo)本的注意事項(xiàng)；或通過正常性交方式留取精液標(biāo)本（安全套經(jīng)無毒處理）。共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)再次檢測精液：精子密度(mìdù)：64.4×106/ml,精漿果糖:48.1μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:61.7mU/1次射精(≥20mU/1次).

無論進(jìn)行任何檢測項(xiàng)目的精液分析,精液標(biāo)本的留取始終是最基本和最關(guān)鍵的因素之一。它直接關(guān)系到病因分析的正確性.共四十三頁病例(bìnglì)5某男，32歲，長期低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常,血激素檢測正常.精液檢測結(jié)果如下：精液量:1.6ml,不凝固,pH6.6,精子密度49.2×106/ml.問題:分析此低精液量病因需要(xūyào)檢測哪些精液指標(biāo)？共四十三頁分析(fēnxī)需要(xūyào)檢測的精液指標(biāo)：1.精漿果糖;2.精漿中性α-葡糖苷酶；3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）.檢測結(jié)果:精漿果糖:8.6μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)

高度懷疑(huáiyí)精囊疾患(分泌功能下降)若本例中精液檢測結(jié)果如下:精漿果糖:0μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).問題:如何分析和處理病例?共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)考慮(kǎolǜ)精囊排泄管完全梗阻→B超檢查直腸B超顯示:雙側(cè)精囊體積增大余未見明顯異常精囊排泄管完全梗阻共四十三頁

病例(bìnglì)6

陳某，男，30歲，多年不育，睪丸(ɡāowán)、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。多次檢測顯示弱精癥。2004年9月16日CASA檢測結(jié)果如下：精液量2.2ml,液化時間>4h,pH8.1,精子密度:48.2×106/ml,a級精子19.2%,b級精子16.8%.問題:分析此病例需要進(jìn)一步檢測哪些實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)？共四十三頁分析(fēnxī)需要檢測的精液(jīngyè)指標(biāo)：1.精漿酸性磷酸酶(ACP)2.精漿鋅(Zn)3.精漿檸檬酸(CitricAcid)4.精漿彈性蛋白酶(Elastase)（感染性檢測）共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)檢測(jiǎncè)結(jié)果如下:

精漿酸性磷酸酶:157.1U/1次射精(≥200U/1次);精漿鋅:4.73μmol/1次射精(≥2.4μmol/1次);精漿檸檬酸:43.1μmol/1次射精(≥52μmol/1次);精漿彈性蛋白酶:1083ng/ml(<290ng/ml)可將精液生化檢測指標(biāo)用于前列腺炎的輔助診斷和療效觀察.但在選擇檢測項(xiàng)目時可以根據(jù)不同情況酌情考慮.共四十三頁病例(bìnglì)7

劉某，男，34歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。前連續(xù)兩次檢測(jiǎncè)a級精子活力18~20%左右。2004年4月2日CASA檢測結(jié)果如下：精液量2.7ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:68.5×106/ml,a級精子18.7%,b級精子23.4%.問題:分析此病例可進(jìn)一步選擇哪些實(shí)驗(yàn)檢測指標(biāo)？共四十三頁分析(fēnxī)常用的檢測項(xiàng)目：精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X）精子低滲膨脹試驗(yàn)精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）可供選擇的檢測項(xiàng)目：精子膜表面(biǎomiàn)抗體（MAR）共四十三頁檢測(jiǎncè)結(jié)果精漿LDH-X:109U/L(248-1376U/L);

精子LDH-X:1.48mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子);精漿/精子LDH-X:0.64(0.21-0.56);精子低滲膨脹試驗(yàn)(HOS):56%(>60%)精漿彈性(tánxìng)蛋白酶:55.8ng/ml(<290ng/ml);MAR:2%(<10%)問題:從上述檢測結(jié)果中獲得的提示?共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)實(shí)驗(yàn)提示:

精子分化可能(kěnéng)存在一定問題注意有效使用弱精子癥分析指標(biāo).經(jīng)驗(yàn)表明:由于實(shí)驗(yàn)檢測及生理變化等客觀原因(1)不能僅憑一次檢查結(jié)果或不能重復(fù)的多次檢測結(jié)果而急于進(jìn)行精液特殊指標(biāo)的檢測;(2)將a級精子活動力<20%或a+b級精子活動力<40%作為弱精子癥組項(xiàng)分析的臨界值,檢測效果較好.共四十三頁若弱精子癥同時伴精液液化異常，則該若精子癥可以(kěyǐ)單純由精液液化異常所致,或者與其他因素共同作所致。共四十三頁病例(bìnglì)8許某，男，36歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無明顯異常。多次檢測精液為少弱精子癥。職業(yè)貨車司機(jī)，長期習(xí)穿緊身褲，2004年4月11日CASA檢測結(jié)果如下：精液量3.3ml,液化時間(shíjiān)30min,pH7.4,精子密度:8.9×106/ml,a級精子5.4%,b級精子5.3%,c級精子2.7%.問題:分析此病例可進(jìn)一步選擇哪些實(shí)驗(yàn)檢測指標(biāo)？共四十三頁進(jìn)一步分析(fēnxī)常用的檢測項(xiàng)目：

精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X）精子低滲膨脹試驗(yàn)精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）精子形態(tài)學(xué)染色可供選擇的檢測項(xiàng)目：

精子膜表面抗體(kàngtǐ)（MAR）血清抑制素B或血清FSH共四十三頁檢測(jiǎncè)結(jié)果精子LDH-X:2.07mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子)精漿/精子LDH-X:4.96(0.21-0.56);精子低滲膨脹試驗(yàn):50%(>60%);精漿彈性蛋白酶:1325ng/ml(<290ng/ml);MAR:5%(<10%);精子形態(tài)學(xué)染色(Diff-Quik):正常精子2%,精子畸形指數(shù)(SDI)1.84(<1.6),畸形精子指數(shù)(TZI)1.92;瑞-姬氏染色:發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)大量精原細(xì)胞和精母細(xì)胞.血清抑制素B:107pg/ml(>130pg/ml)共四十三頁已知的病因(bìngyīn)精子發(fā)生、分化成熟障礙(細(xì)胞凋亡(diāowánɡ)?)感染習(xí)行與職業(yè)因素?共四十三頁治療(zhìliáo)跟蹤經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療兩個療程（并糾正職業(yè)及生活習(xí)慣潛在的不良影響）后，CASA檢測結(jié)果(jiēguǒ)：精液量3.1ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:17.8×106/ml,a級精子23.3%,b級精子22.6%,c級精子18.7%.共四十三頁小結(jié)(xiǎojié)實(shí)驗(yàn)診斷可用于部份病因的直接診斷;許多致病因素?zé)o法以實(shí)驗(yàn)診斷的方式表現(xiàn)出來,有時實(shí)驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)表現(xiàn)的只是多種致病因素作用的結(jié)果。尤其是少弱精子癥的治療更需要綜合考慮各方面(fāngmiàn)情況。共四十三頁病例(bìnglì)9

金某，男，32歲，其妻懷孕3次均于孕3月后胚胎停止(tíngzhǐ)發(fā)育。雙方染色體檢查均未見異常,女方未查出明顯病因。問題：該男病人可供進(jìn)一步選擇的檢測項(xiàng)目？共四十三頁可供選擇的檢測(jiǎncè)項(xiàng)目精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換精漿彈性(tánxìng)蛋白酶（感染性檢測）精子膜表面抗體共四十三頁檢測(jiǎncè)結(jié)果精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)：44%（<30%）精漿彈性蛋白酶：28ng/ml（<290ng/ml）精子膜表面抗體：3%（<10%）共四十三頁對核蛋白組型轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)異常的正確理解：部份病人(bìngrén)可以通過治療糾正。死胎或流產(chǎn)存在概率性；共四十三頁病例(bìnglì)10劉某，男，29歲，結(jié)婚6年不育，其妻無明顯異常。其睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無明顯異常。多次檢測精液常規(guī)正常(zhèngcháng)。2004年3月19日CASA檢測結(jié)果如下：精液量2.8ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:106.9×106/ml,a級精子26.4%,b級精子27.7%問題:此病例可供進(jìn)一步選擇的檢測項(xiàng)目？共四十三頁可供選擇的檢測(jiǎncè)項(xiàng)目精子功能性試驗(yàn)：精子頂體酶活性；精子-透明帶結(jié)合試驗(yàn)；(透明帶)誘發(fā)頂體反應(yīng)（IAR）其他(qítā)檢測指標(biāo)：MAR精子表面凝集素受體(檢測了IAR則不選此項(xiàng))精漿彈性蛋白酶