I型呼衰的護(hù)理查房

017ICU一月份護(hù)理(hùlǐ)查房Ⅰ型呼吸衰竭病人(bìngrén)的護(hù)理2匯報(bào)人：王娟共五十一頁查房(cháfánɡ)目的1234了解呼吸衰竭定義、病因(bìngyīn)、分類熟悉呼吸衰竭（Ⅰ型）臨床表現(xiàn)、氧療原則掌握氧療的護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、有效咳痰方法掌握呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理共五十一頁COPD等病因(bìngyīn)通氣(tōngqì)障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或一、定義共五十一頁客觀指標(biāo)：海平面、靜息(jìnɡxī)狀態(tài)下，呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg(8KPa),伴或不伴有PaCO2>50mmHg（6.67KPa），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低因素，即為呼吸衰竭。一、定義共五十一頁病因(bìngyīn)氣道阻塞性病變(bìngbiàn)肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變二、病因共五十一頁根據(jù)(gēnjù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?.Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/換氣(huànqì)障礙型）特點(diǎn)：PaO2＜60mmHg，無CO2潴留

PaCO2降低或正常2.Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥型呼衰/通氣障礙）

特點(diǎn)：PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg6三、分類共五十一頁四、臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。急性呼衰：頻率、節(jié)律和幅度的改變慢性呼衰：呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉(mázuì)”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸共五十一頁四、臨床表現(xiàn)2、發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。共五十一頁四、臨床表現(xiàn)3、精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期(zǎoqī)--興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重--抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷共五十一頁四、臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至(shènzhì)心臟驟停并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛共五十一頁四、臨床表現(xiàn)5、消化和泌尿系統(tǒng) 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀(zhèngzhuàng)，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。共五十一頁四、臨床表現(xiàn)6.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫(shuǐzhǒng)。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。共五十一頁7.輔助檢查血?dú)夥治觯菏谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)PaO2<60mmHg，pH正常或降低肺功能檢查影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因

X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣(tōngqì)/灌注掃描纖支鏡檢查13四、臨床表現(xiàn)共五十一頁動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)14共五十一頁病因治療(zhìliáo)：積極處理原發(fā)病，消除誘因一般支持(zhīchí)療法：糾正酸堿失衡，防治并發(fā)癥和營養(yǎng)支持(zhīchí)其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，迅速糾正缺氧：如無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管123456五、治療要點(diǎn)共五十一頁保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和(bǎohé)（SPO2）＞90%前提下，盡量減低吸氧濃度SO氧療原則(yuánzé)（Ⅰ型呼吸衰竭）

可給予較高濃度吸氧（FiO2＞35%)共五十一頁病史匯報(bào)患者熊金泉，男性，83歲，已婚，因“氣喘十余時(shí)，呼吸困難伴意識(shí)不清二小時(shí)”于2017年02月03日09時(shí)55分由急診轉(zhuǎn)入我科?；颊咦蛉找归g22時(shí)左右被鄰居發(fā)現(xiàn)氣喘明顯，同時(shí)摔倒于床邊，聯(lián)系家人到場后發(fā)現(xiàn)患者二便失禁，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，拒絕來院治療。今晨08時(shí)左右家屬再次趕到患者家中，發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難，口唇紫紺，意識(shí)不清，呼之反應(yīng)差，無法正確應(yīng)答，家屬立即呼叫120將患者送至我院急診科。送院途中患者意識(shí)不清進(jìn)一步加重，出現(xiàn)昏迷(hūnmí)。至我院急診科監(jiān)測SPO243%，立即給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，給予地塞米松10mg靜滴，查血?dú)夥治鍪荆篜H7.35，PO235mmHg，PCO229mmHg，K+3.8mmol/L；查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，完全性右束支阻滯，T波異常，電軸重度左偏；查頭、胸CT檢查示：腦內(nèi)多發(fā)腔梗；腦萎縮，腦白質(zhì)變性；所示副鼻竇炎；兩肺間質(zhì)性炎癥；心包積液；所示肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能，為進(jìn)一步診治收入我科。共五十一頁病史匯報(bào)患者于2016年10月左右因胸悶在南京鼓樓醫(yī)院就診，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，間斷口服藥物治療，具體用藥不詳。體格檢查：T35.8℃，P108次/分，R30次/分，BP99/52mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等(zhōngděng)，神志昏迷，平車推入病房，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，耳鼻無畸形，無分泌物，口唇紫紺，氣管插管在位、通暢，接呼吸機(jī)輔助通氣，頸軟，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，兩肺聽診呼吸音粗，可聞及較多濕啰音，GCS7分。初步診斷：1.間質(zhì)性肺炎；2.Ⅰ型呼吸衰竭。共五十一頁神志昏迷，呼吸急促(jícù)，30次/分左右，口唇紫紺，SPO280%

診療(zhěnliáo)過程給予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV+模式，Vt400ml，f18bpm，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO2100%），甲強(qiáng)龍抗炎，頭孢西丁抗感染等治療。入院時(shí)02-0302-04

15:23患者今下午在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)導(dǎo)管留置深度13cm，回抽血液通暢，肝素生理鹽水沖洗封管，用固定器固定導(dǎo)管，并將固定器縫合于皮下固定，覆蓋敷料。穿刺過程順利，無異常情況發(fā)生?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，體溫最高38.6℃舒芬太尼、右美托咪定持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV+模式，Vt400ml，f18bpm，PEEP5cmH2O），暫給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輔以靜脈營養(yǎng)。加用烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)共五十一頁38.8℃，患者(huànzhě)自主呼吸模式下SPO2能維持在90%以上，呼吸14-20次/分

診療(zhěnliáo)過程與家屬充分溝通后拔除氣管插管序貫無創(chuàng)輔助呼吸，觀察患者病情變化，必要時(shí)再次氣管插管

02-0502-08插管內(nèi)吸氧下SPO2最低降至84%，繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸患者持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸18-32次/分，呼吸費(fèi)力，神志清楚，兩肺呼吸音粗，低蛋白，醫(yī)囑予輸注白蛋白同時(shí)利尿，三日未大便，予灌腸。02-10共五十一頁血?dú)?xuèqì)分析結(jié)果02-0302-0402-0502-0602-0702-0802-0902-10體溫（℃）37.737.637.838.23838.837.636.3PH7.427.437.437.527.517.547.547.49PO25967714956545462PCO23233383641343136Na+138140141141139137140141k+5.24.44.54.24.14.54.24.3HCO3-

1822.524.128.629.927.727.228共五十一頁活動(dòng)無耐力(nailì)與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期(chángqī)臥床、水腫有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，機(jī)體的消耗增加有關(guān)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力有關(guān)主要護(hù)理診斷05體溫過高與炎癥有關(guān)0106040302共五十一頁1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕(jiǎnqīng)或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.活動(dòng)無耐力減輕或消失5.營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)

護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)共五十一頁1.保持(bǎochí)呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2.加強(qiáng)(jiāqiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳痰，促進(jìn)痰液排除，加強(qiáng)(jiāqiáng)氣道護(hù)理3.若經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸，維持模式和參數(shù)不變，保持呼吸管道固定及通暢4.無創(chuàng)輔助呼吸時(shí)協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難主要護(hù)理措施氣體交換受損、清理呼吸道無效共五十一頁使用(shǐyòng)呼吸機(jī)病人的護(hù)理共五十一頁呼吸機(jī)的分類(fēnlèi)：有創(chuàng)和無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣：需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進(jìn)行(jìnxíng)的機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣：不需要插管或氣管切開等侵入性的方式，而是使用面罩進(jìn)行機(jī)械通氣。共五十一頁機(jī)械通氣(tōngqì)的目的1.改善通氣功能。2.改善換氣(huànqì)功能。3.減少呼吸功耗。共五十一頁呼吸機(jī)準(zhǔn)備1.根據(jù)情況選擇合適的呼吸機(jī)；2.連接呼吸回路、氣源、電源；3.設(shè)置呼吸機(jī)模式、參數(shù)、報(bào)警限；4.用模擬肺測試呼吸機(jī)是否能正常工作(gōngzuò)；5.檢測呼吸機(jī)正常后，標(biāo)記“備用”。參數(shù)設(shè)置1、潮氣量2．呼吸頻3．吸呼比4.觸發(fā)靈敏度5.吸入氧濃度(nóngdù)6.呼氣末氣道正壓(PEEP)有創(chuàng)呼吸的護(hù)理共五十一頁病情觀察：如呼吸功能(gōngnéng)、循環(huán)功能(gōngnéng)、意識(shí)、血?dú)夥治銮闆r等.

有創(chuàng)呼吸(hūxī)的護(hù)理做好以下幾點(diǎn)1.人工氣道固定、2.氣管內(nèi)吸痰、3.人工氣道濕化充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：減輕患者緊張、焦慮，減少人機(jī)對抗，減少患者氧耗；鎮(zhèn)靜的程度：不宜鎮(zhèn)靜過深，以能喚醒為度。預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；2.及時(shí)傾倒冷凝水；3.呼吸機(jī)延長管、人工鼻的更換；4.口腔護(hù)理；5.床頭抬高，放置誤吸等；6.及時(shí)評估，盡早撤機(jī)。共五十一頁插管內(nèi)吸氧后每5分鐘、10分鐘、15分鐘記錄一次生命(shēngmìng)體征，吸氧后至少30分鐘遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?。選擇充分休息后進(jìn)行。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察病情變化，包括(bāokuò)呼吸情況、心率、血壓、血氧飽和度等。撤機(jī)與拔管插管內(nèi)吸氧血?dú)夥治鰴z查拔除氣管插管無創(chuàng)輔助呼吸共五十一頁確認(rèn)拔管步驟：1.先用一根吸痰管吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物；2.松掉氣囊內(nèi)壓力，松解牙墊固定帶；3.更換一根新的吸痰管插入氣道深部，囑病人深吸一口氣，一邊做氣管(qìguǎn)內(nèi)吸引，一邊隨氣管(qìguǎn)插管一起拔除；4.拔出后，繼續(xù)吸引口咽部的分泌物；5.立即給予吸氧或無創(chuàng)輔助通氣。共五十一頁1.生命體征的觀察；2.密切觀察呼吸是否通暢，有無缺氧(quēyǎnɡ)、呼吸困難、紫紺等；3.呼吸道的管理：翻身拍背、霧化等；4.呼吸機(jī)的終末處理。呼吸(hūxī)spo2心率拔管后的護(hù)理血壓氣道管理神志共五十一頁無創(chuàng)呼吸機(jī)的

使用(shǐyòng)與護(hù)理共五十一頁適應(yīng)(shìyìng)證

目前尚沒有明確統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道NIPPV（無創(chuàng)通氣）可以應(yīng)用于治療多種疾病引起(yǐnqǐ)的呼吸衰竭，如：Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥等)，手術(shù)后呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復(fù)治療等。共五十一頁心跳呼吸(hūxī)停止.誤吸可能性高自主呼吸(hūxī)微弱，昏迷合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血∕穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）無創(chuàng)通氣的禁忌癥面部創(chuàng)傷∕術(shù)后∕畸形共五十一頁無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作(cāozuò)流程安裝連接螺紋管及濕化器連接電源線、氧氣(yǎngqì)源檢查并確認(rèn)濕化器內(nèi)水量足夠檢查病人的上氣道情況并選擇適當(dāng)?shù)谋钦只虮敲嬲职聪麻_關(guān)開機(jī)，確認(rèn)機(jī)器運(yùn)行正常向病人解釋治療的意義及配合方法共五十一頁初步設(shè)置參數(shù)連接鼻面罩(miànzhào)，以頭帶固定于患者面部調(diào)節(jié)頭帶松緊以消除鼻罩或鼻面罩漏氣通氣觀察療效

動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查再次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作(cāozuò)流程共五十一頁S（自主呼吸(hūxī)）模式1.呼吸完全由患者觸發(fā)2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持3.主要用于自主呼吸良好(liánghǎo)的病人共五十一頁T（時(shí)間(shíjiān)控制）模式1.呼吸完全有呼吸機(jī)決定2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定3.主要(zhǔyào)用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者共五十一頁S/T（自主呼吸予時(shí)間(shíjiān)控制自動(dòng)切換）模式在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制(qiángzhì)通氣共五十一頁鼻面罩的選擇

在使用前選擇合適的鼻面罩，讓患者試戴。鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為準(zhǔn)。若患者面頰部極度消瘦出現(xiàn)漏氣，可在漏氣處墊塊小紗布。不可讓患者有過強(qiáng)的壓迫感，在易摩擦部位(bùwèi)用凡士林薄涂保護(hù)皮膚或用無菌透明敷貼保護(hù)，避免壓傷和擦傷面部皮膚。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注重保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。共五十一頁無創(chuàng)輔助通氣常見問題及解決(jiějué)方法：不耐受原因處理面罩不合適換管路連接檢查，連接同步性差減少漏氣恐懼做好解釋參數(shù)不合理重調(diào)共五十一頁常見問題及解決(jiějué)方法：.喝水、濕潤(shīrùn)口唇.使用加溫濕化器.輔以霧化、翻身拍背口咽干燥，排痰障礙面罩壓傷在鼻梁，鼻翼放紗布墊減輕壓力或皮膚保護(hù)膜恐懼正確指導(dǎo)呼吸，做好患者和家屬的思想安慰胃腸脹氣指導(dǎo)患者用鼻呼吸，少說話，服用促胃動(dòng)力藥，協(xié)助活動(dòng)漏氣面罩大小合適，妥善頭帶，擺放好胃管位置共五十一頁無創(chuàng)呼吸機(jī)及配件終末處置：1.無創(chuàng)面罩用清水沖凈，酒精紗布擦拭，頭帶讓阿姨清洗備用。2.濕化罐放萬福金胺一片(yīpiàn)，浸泡30分鐘，流動(dòng)水沖洗后裝機(jī)。3.治療班下班前安裝呼吸機(jī)管路，予清潔治療巾覆蓋。共五十一頁1.監(jiān)測體溫變化，同時(shí)觀察呼吸(hūxī)、脈搏、血壓和面色2.降溫：遵醫(yī)囑(yīzhǔ)予物理降溫或藥物降溫3.注意補(bǔ)充營養(yǎng)和水分4.及時(shí)更換被服，保持床單元干燥、整潔，做好皮膚護(hù)理主要護(hù)理措施體溫過高共五十一頁1.飲食：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充(bǔchōng)適宜的水份，注意喂養(yǎng)的速度和溫度，防止便秘、腹瀉；2.保持口腔(kǒuqiāng)清潔；3.必要時(shí)增加靜脈營養(yǎng)。主要護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)共五十一頁