Oswego一起教堂晚餐引起胃腸道疾病暴發(fā)

Oswego-一起教堂晚餐引起胃腸道疾病(jíbìng)暴發(fā)案例(ànlì)分析共五十七頁目錄CONTENTS1234學(xué)習(xí)(xuéxí)目的第一(dìyī)部分——背景第二部分——晚餐描述第三部分——結(jié)論共五十七頁1學(xué)習(xí)(xuéxí)目的“聚集性”、“暴發(fā)”、“流行”定義暴發(fā)的調(diào)查步驟繪制流行曲線，解釋和描述流行曲線的作用計(jì)算(jìsuàn)并比較針對每種食物的罹患率，找出可能的媒介對似乎已經(jīng)結(jié)束的暴發(fā)疫情進(jìn)行調(diào)查的理由。

共五十七頁第一部分(bùfen)背景第一(dìyī)部分共五十七頁1報(bào)告(bàogào)過程1940年4月19日，紐約市Oswego縣Lycoming村的衛(wèi)生人員向Syracuse地區(qū)衛(wèi)生官員報(bào)告了一起(yīqǐ)急性胃腸疾病暴發(fā)。Lycomin村衛(wèi)生人員Syracuse地區(qū)衛(wèi)生官員一位正在接受流行病學(xué)培訓(xùn)的A.M.Rubin醫(yī)生被派往現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。

共五十七頁1Rubin醫(yī)生到達(dá)Lycoming村現(xiàn)場(xiànchǎng)后，他從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員那里了解到所有已知患病的人都出席過前一晚上，即4月18日舉行的教堂晚餐，沒有參加教堂晚餐的家屬則未發(fā)病。對已知出席晚餐的80人中的75人進(jìn)行了調(diào)查，收集了臨床癥狀及癥狀出現(xiàn)的時間，以及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受調(diào)查的75位被調(diào)查者中，有46人報(bào)告發(fā)生了胃腸疾病。

共五十七頁2回答(huídá)了5個WWho誰—出席(chūxí)晚餐的80人When什么時候—4月18日Where哪里—Oswego縣的Lycoming村Why可能的原因—教堂晚餐How怎么樣—46人報(bào)告胃腸疾病

共五十七頁該事件可稱為(chēnɡwéi)流行嗎？可稱為(chēnɡwéi)暴發(fā)嗎？問題(wèntí)一共五十七頁問題解答不能稱為流行，應(yīng)該稱為暴發(fā)?！傲餍小焙汀氨┌l(fā)”通常(tōngcháng)是指某種疾病在某地（或人群）的某一段時間內(nèi)出現(xiàn)了比預(yù)期值（或基線水平）多的病例。75名被調(diào)查者中，有46人在24小時內(nèi)發(fā)生胃腸炎，很明顯，這已經(jīng)超出了一個社區(qū)胃腸炎的預(yù)期值或基線的發(fā)病水平。

共五十七頁短時間主要是指在該病的最長潛伏期內(nèi)，暴發(fā)原因主要是通過(tōngguò)共同的傳播途徑而感染或有共同傳染源。暴發(fā)（Outbreak）

在一定范圍內(nèi)（集體單位或小居民區(qū)），短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類(tónglèi)病例的現(xiàn)象。共五十七頁因而所謂流行是與同一地區(qū)、同一季節(jié)特定人群(rénqún)中該疾病的常見頻率相比較而言的。在一個人群中長期已不存在的某一傳染病，一旦出現(xiàn)一個病例或一個地區(qū)第一次發(fā)生過去尚未認(rèn)識的疾病就需立即報(bào)告和全面調(diào)查。在這種情況下，兩個在時間和地點(diǎn)上有聯(lián)系的相同病例就足以作為該病流行的證據(jù)。流行（Epidemic）

在一個(yīɡè)社區(qū)或地區(qū)一段時間內(nèi)，某疾病病例數(shù)明顯超出平時的一般水平。共五十七頁問題(wèntí)二回顧暴發(fā)(bàofā)疫情調(diào)查的步驟。共五十七頁1.現(xiàn)場工作的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)。2.確認(rèn)流行的存在。3.核實(shí)診斷。4.建立調(diào)查用病例定義。5.系統(tǒng)地搜索病例，進(jìn)行個案調(diào)查，并列出一覽表。6.進(jìn)行描述流行病學(xué)分析，建立假設(shè)。7.開展分析流行病學(xué)研究，驗(yàn)證假設(shè)。8.如果有必要，重新考慮/修正假設(shè)，進(jìn)一步調(diào)查研究。9.實(shí)施控制和預(yù)防措施（應(yīng)急措施應(yīng)盡早，隨著調(diào)查的深入，可不斷調(diào)整）。10.向相關(guān)部門或單位提供調(diào)查小結(jié)。暴發(fā)調(diào)查(diàochá)十步驟共五十七頁3臨床(línchuánɡ)情況

所有病例都是急性發(fā)作，主要癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉(fùxiè)和腹痛。所有病例都沒有體溫升高的表現(xiàn)，都在24～30小時內(nèi)康復(fù)。大約20%的病人看過病。沒有采集糞便標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌生物學(xué)檢驗(yàn)

共五十七頁問題(wèntí)三列出不同(bùtónɡ)診斷的胃腸道疾病暴發(fā)必須考慮的主要疾病分類？

共五十七頁問題解答主要(zhǔyào)類型包括：感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲非感染性：中毒/環(huán)境共五十七頁問題(wèntí)四在流行病學(xué)用語中，什么是媒介？什么是生物媒介？其他(qítā)傳播類型有哪些？共五十七頁問題解答媒介是指疾病從一個患者到另一個易感者體內(nèi)的方式。當(dāng)這種傳播(chuánbō)是由動物（如吸血節(jié)肢動物、哺乳動物等）完成，則該動物稱為生物媒介。其他傳播(chuánbō)類型有：空氣、食物、水、血液血制品、體液、母嬰、接觸等傳播(chuánbō)方式。共五十七頁問題(wèntí)五如果由你負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)針對教堂(jiàotáng)晚餐參加者的問卷調(diào)查表，你將收集哪些信息？并將這些信息分類。共五十七頁問題解答1、識別信息：姓名、地址、電話號碼2、人口學(xué)信息：出生日期或年齡、性別、職業(yè)3、臨床信息：癥狀/體征，嚴(yán)重程度或轉(zhuǎn)歸(住院、死亡)、發(fā)病時間、病程醫(yī)療護(hù)理資料（如果需要與醫(yī)生接觸，要了解其姓名、電話號碼）既往疾病、用藥（尤其抗生素、制酸劑）等病史4、流行病學(xué)（尤其是危險(xiǎn)因素）信息（暴露和接觸），包括：聚餐吃了什么、多少、時間聚餐前后（但在發(fā)病前）的飲食情況可能參加的其他活動（除本次聚餐外）與病人的接觸史(如家庭有無其他病人？)可能暴露于該病例的接觸者在食物準(zhǔn)備、處理中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：非特異、特異6、記錄者/調(diào)查者信息共五十七頁晚餐情況(qíngkuàng)晚餐是在村教堂的地下室舉行的，食物由集會者捐助的。晚餐從下午6點(diǎn)開始，直到晚上11點(diǎn)。食物被擺放在一張桌子上供食用(shíyòng)達(dá)數(shù)個小時之久。只能收集到一半患胃腸道疾病病人吃晚餐的大概時間。共五十七頁流行病學(xué)醫(yī)生(yīshēng)A.M.Rubin把一覽表的資料整理，繪制了流行曲線圖共五十七頁問題(wèntí)七流行(liúxíng)曲線有哪些作用？共五十七頁問題解答首先，流行曲線是指按疾病的發(fā)病日期記錄的暴發(fā)病例數(shù)的圖形描繪。通過二維的圖表，直觀的表現(xiàn)出疾病的流行強(qiáng)度和事件經(jīng)過。橫軸為時間，縱軸為病例數(shù)。它能提供以下信息：傳播模式：是通過點(diǎn)源暴露、間歇暴露、持續(xù)暴露爆發(fā)規(guī)模：通過發(fā)病例數(shù)來判斷疾病爆發(fā)的規(guī)模異常病例：圖形上的極端值往往會提供重要的線索時間趨勢：根據(jù)時間變化來判斷流行過程處于(chǔyú)上升、下降還是結(jié)束暴露/疾病的潛伏期：從流行病學(xué)上看往往存在最小值和最大值共五十七頁問題(wèntí)八用提供的方格紙，按發(fā)病(fābìng)時間繪圖（包括恰當(dāng)?shù)臉?biāo)注和標(biāo)題），此圖可告訴你什么？共五十七頁圖1病例(bìnglì)的發(fā)病時間分布晚餐時間(shíjiān)共五十七頁問題解答曲線的整體形狀可揭露傳播模式（點(diǎn)源、同源或傳播）本案例是點(diǎn)源暴露流行本案例可見在短時間內(nèi)，小范圍人群中發(fā)生(fāshēng)的疾病傳播。最開始和最后的病例需要尤其關(guān)注，首例病例可能代表疾病的基線水平，也可能代表暴發(fā)來源。而最后的病例可能代表長潛伏期的個體。本例可見暴發(fā)持續(xù)時間集中在兩天內(nèi)，其中病例突增時間段在18號的8pm至19號3am期間。最短暴露/疾病的潛伏期為3小時，一般潛伏期約9小時。共五十七頁問題(wèntí)九哪些病例的發(fā)病時間與一般情況不一致(yīzhì)？怎樣解釋？共五十七頁圖2病例的發(fā)病時間(shíjiān)分布晚餐時間(shíjiān)共五十七頁問題解答首例發(fā)病和末發(fā)病例(bìnglì)的發(fā)病時間與一般情況不一致。首例發(fā)病的時間在晚餐前，此病例的發(fā)病因素可能與一般發(fā)病例不同，代表的是疾病暴發(fā)前的基線水平。也可能是此病例在晚餐開始前食用了餐食，導(dǎo)致提前發(fā)病。而末例發(fā)病在一般發(fā)病例后7小時才發(fā)生，可能因素為疾病潛伏期最長為16小時，抑或該患者個體易感性差異導(dǎo)致臨床表現(xiàn)滯后。也可能是此患者在晚餐快結(jié)束時才開始用餐，導(dǎo)致延遲發(fā)病。共五十七頁問題(wèntí)十怎樣(zěnyàng)更好的呈現(xiàn)一覽表的資料？共五十七頁表1：一起(yīqǐ)胃腸炎暴發(fā)調(diào)查資料一覽表（

1940年紐約市Oswego縣）共五十七頁第三(dìsān)部分結(jié)論第三(dìsān)部分共五十七頁問題(wèntí)十一如可能，請使用新的格子表，計(jì)算該疾病的潛伏期，并用合適的圖形闡述(chǎnshù)其分布。

共五十七頁1940年4月18－19日紐約，OSWEGO縣以小時(xiǎoshí)單位的胃腸道疾病的發(fā)病數(shù)病例(bìnglì)數(shù)潛伏期（小時））據(jù)圖所知，該病的潛伏期為3~7小時。共五十七頁問題(wèntí)十二確定(quèdìng)潛伏期的范圍和中位數(shù)。

共五十七頁問題解答流行病學(xué)家通常把潛伏期范圍看成兩個數(shù)值：最小值和最大值。生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家則認(rèn)為潛伏期范圍是一個數(shù)值：最大值與最小值之差。范圍：最小值=3小時(xiǎoshí)，最大值=7小時，極差=4小時中位數(shù)：22名病例中排列第11/12的病例的潛伏期=4小時。

共五十七頁流行病學(xué)醫(yī)生A.M.Rubin根據(jù)調(diào)查(diàochá)資料，假設(shè)教堂晚餐其中某一種食品為此次暴發(fā)的傳播媒介，開展了回顧性隊(duì)列研究。開展(kāizhǎn)分析性研究共五十七頁分析(fēnxī)性研究隊(duì)列(duìliè)研究CohortStudy病例對照研究case-controlstudy以現(xiàn)在確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病的人作為對照，收集既往某個或某些危險(xiǎn)因素的暴露情況，并比較兩組調(diào)查對象各因素的暴露比例是否有差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。將研究對象分為暴露組和非暴露組，比較兩組或多組之間研究結(jié)局（發(fā)病或死亡等）發(fā)生率的差異，判斷暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。共五十七頁病例(bìnglì)對照研究和隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)

病例對照研究隊(duì)列研究優(yōu)點(diǎn)特別適于研究罕見疾病回憶偏倚較小省時、省力、省錢可直接計(jì)算RR、AR可同時研究多個因素與疾病的關(guān)系由因及果，證實(shí)病因聯(lián)系缺點(diǎn)易產(chǎn)生回憶偏倚不適于發(fā)病率很低的疾病由果推因耗時、耗力、耗錢不能直接計(jì)算RR失訪偏倚共五十七頁問題(wèntí)十四利用下面附表資料(zīliào)，哪一種食物最有可能是感染的媒介物？

共五十七頁表3：食物(shíwù)別罹患率

食物吃過某種食物的人數(shù)未吃過某種食物的人數(shù)RR發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率烤火腿29174663%17122959%菠菜26174360%20123262%士豆泥23143762%23143762%白菜色拉18102864%28194760%甜凍漿1672370%30225258%花卷21163757%25133866%Brown面包1892767%28204858%牛奶22450%44277162%咖啡19123161%27174461%水13112454%33185165%蛋糕27134067%19163554%香草冰淇淋43115480%3182114%巧克力冰淇淋25224753%2072774%水果色拉42667%42276961%共五十七頁可以構(gòu)建(ɡòujiàn)2χ2表格A食物發(fā)病健康合計(jì)罹患率罹患率比吃aba+bAR1=a/a+bRR=AR1/AR2未吃cdc+dAR2=c/c+d合計(jì)a+cb+dT=a+b+c+d罹患(líhuàn)率比（RR），也稱為相對危險(xiǎn)度共五十七頁研究(yánjiū)對象＋－發(fā)病(fābìng)不發(fā)病不發(fā)病發(fā)病隊(duì)列研究原理示意圖a/(a+b)c/(c+d)abcd暴露結(jié)局人數(shù)比較共五十七頁問題解答一般來說，各種病因引起的食物傳播疾病都具有特定的潛伏期、特定的癥狀群，并經(jīng)常與某類食物有關(guān)。通過比較潛伏期以及所附歸納表報(bào)告的癥狀，我們就可以將可能的病因范圍大大縮小。例如，一般來說，短潛伏期（6小時內(nèi)）通常是由化學(xué)物或預(yù)先已產(chǎn)生的細(xì)菌毒素引起的疾病的典型特征，而對于要在人體內(nèi)產(chǎn)生毒素、微生物在進(jìn)入體內(nèi)后生長繁殖或是通過侵襲(qīnxí)組織而導(dǎo)致的疾病，則潛伏期就長。

共五十七頁表3：食物(shíwù)別罹患率

食物吃過某種食物的人數(shù)未吃過某種食物的人數(shù)RR發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0士豆泥*23143762%23143762%1.0白菜色拉18102864%28194760%1.1甜凍漿1672370%30225258%1.2花卷21163757%25133866%0.8Brown面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3香草冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋25224753%2072774%0.7水果色拉42667%42276961%1.1共五十七頁吃香草(xiānɡcǎo)冰淇淋的RR值大于1香草冰淇淋發(fā)病健康合計(jì)罹患率吃43115479.6%未吃3182114.3%合計(jì)462975罹患率比（RR）=AR1÷AR2=79.6%÷14.3%=5.57卡方值為24.5，查表得P<0.05，差異(chāyì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%可信區(qū)間為1.9~16.0，可信區(qū)間不包括1，說明吃香草冰淇淋患病的概率是不吃的5.7倍，香草冰淇淋最有可能是感染的媒介物。共五十七頁調(diào)查(diàochá)結(jié)論提示4月18日晚上(wǎnshang)教堂晚餐的香草冰淇淋是此次胃腸道疾病暴發(fā)的傳播媒介流行病學(xué)證據(jù)顯示的相關(guān)，并不能證明就是因果關(guān)系。

共五十七頁回顧性調(diào)查(diàochá)的局限性a．部分研究對象回憶(huíyì)較差；b．調(diào)查者可能對調(diào)查表或問題不理解；c．不相干的疾病可能導(dǎo)致未暴露者被當(dāng)作病例計(jì)算；d．食品制作者可能因?yàn)閷?shí)際的或想象的犯罪感而隱瞞事實(shí)e．健康人傾向于記得較差和回答不完全；調(diào)查者對其詢問的方式可能不一樣。共五十七頁問題(wèntí)十五簡述還應(yīng)該進(jìn)一步開展哪些(nǎxiē)調(diào)查。

共五十七頁問題解答可以開展許多深入的調(diào)查工作，但必須考慮到資源和時間的限制。應(yīng)該繼續(xù)采取的行動包括：A．詳細(xì)檢查可疑食物的來源、成分、制作和儲藏情況。因?yàn)榧?xì)菌性食物中毒需要：1．最初的污染環(huán)節(jié)如生牛奶或被食物制作者污染；2．加工或儲藏時間和溫度(wēndù)的錯誤。后者在金黃色葡萄球菌感染的案例中更容易被控制。在調(diào)查中帶上一名食品衛(wèi)生人員進(jìn)行調(diào)查。B．微生物學(xué)：1．冰淇淋：革蘭氏染色、金黃色葡萄球菌培養(yǎng)和噬菌體分型；通過免疫學(xué)技術(shù)(FDA)檢測腸毒素2．病例：糞便培養(yǎng)(15%-30%的正常人葡萄球菌陽性)和嘔吐物培養(yǎng)；金黃色葡萄球菌噬菌體分型；3．食品制作者(有時也是受害者)：鼻標(biāo)本培養(yǎng)(30%-50%正常人陽性)，皮膚外傷培養(yǎng)(相對較少)，手、腕正常皮膚培養(yǎng)(15%-40%正常人陽性)及金黃色葡萄球菌噬菌體分型；共五十七頁問題(wèntí)十六建議