總論和缺鐵性貧血

血液系統(tǒng)疾病總論

弋磯山醫(yī)院血液內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。紅細胞疾病粒細胞疾病單核細胞和巨噬細胞疾病淋巴細胞和漿細胞疾病造血干細胞疾病脾功能亢進出血和血栓性疾病01體格檢查03影像學(xué)檢查02實驗室檢查血液系統(tǒng)疾病診斷方法去除病因保持正常血液成分及其功能造血干細胞移植去除異常血液成分和抑制異常功能治療缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia,IDA定義IDA指體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要產(chǎn)生的一種小細胞低色素性貧血,是血紅素合成異常性貧血1最常見的貧血2高發(fā)人群：嬰幼兒(6月~2歲）、育齡婦女、妊娠3個月以上的婦女、10-17歲的青少年3經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和腸道寄生蟲高發(fā)區(qū)多見4發(fā)病率9.8-45.7%5鐵缺乏癥更高：6個月-2歲75%-82.5%流行病學(xué)鐵的分布鐵吸收鐵的運輸鐵的排泄鐵的貯存鐵的代謝體內(nèi)含鐵:正常成人男性50～55mg/kg，女性35～40mg/kg。每天造血約需20－25mg鐵，主要來自衰老破壞的RBC01體內(nèi)鐵的形式：①功能狀態(tài)鐵:Hb（67％）、肌紅蛋白(15％）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（3－4mg）和乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；②貯存鐵:以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于單核－吞噬細胞系統(tǒng)中。男1000mg，女300－400mg02鐵的分布Hb中攜帶氧、貯氧、釋放氧。呼吸鏈細胞色素C、C1b、b5的電子輸送功能酶中接受電子或活化底物，接受電子起酶促反應(yīng)。乳鐵蛋白：乳汁中是營養(yǎng)嬰兒,粘膜和粒細胞中防止細菌感染。調(diào)節(jié)血小板的生成，營養(yǎng)粘膜、皮膚、指甲。是參與膠原纖維合成的輔因子鐵的功能人體鐵代謝是處于“密閉”的系統(tǒng)，吸收和排出量甚微，很少動用貯存鐵，每天造血約需20－25mg鐵，主要來源于衰老破壞紅細胞（21mg），即內(nèi)源性鐵。外源性需從食物攝鐵1－1.5mg/每天，孕、乳婦2－4mg/每天。海帶、發(fā)菜、木耳、香菇及動物的肝、肉、血中鐵的含量較豐富。動物鐵吸收率高（20％），植物鐵吸收率低（1－7％）0102鐵的需要量01部位：十二指腸及空腸上部03吸收形式：在酸性條件下使高鐵還原成亞鐵被吸收，其中動物肉類吸收>植物中鐵的吸收。02方式：為主動的與鐵蛋白結(jié)合方式被吸收；鐵的吸收在線粒體上與原卟啉、珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白02進入血漿的鐵(Fe2+)經(jīng)銅藍蛋白氧化成高鐵(Fe3+)后與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運到組織或通過幼紅細胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲入細胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成Fe2+01鐵的運輸過多丟失通過月經(jīng)、失血、血管內(nèi)溶血以含鐵血黃素和血紅蛋白尿從尿中排出大劑量口服鐵鹽使過多Fe3+在腸粘膜細胞內(nèi)與去鐵蛋白結(jié)合，留在細胞內(nèi)3～5天隨細胞脫落排出人體每天排鐵不超過1mg。一次妊娠失鐵：700mg；一次月經(jīng)失鐵：17mg；每天哺乳失鐵：0.5mg－1mg正常通過腸粘膜和皮膚脫落細胞排出鐵的排泄目的：（1）貯存鐵；（2）對細胞外內(nèi)鐵增多時起解毒作用形式：（1）鐵蛋白：是以磷酸氧化高鐵形式存在，能溶解于水，電泳分L、H二型；（2）含鐵血黃素：鐵蛋白降解產(chǎn)物或變性部分，其不在能溶解于水鐵的貯存病因與發(fā)病機制1病因2鐵攝入不足吸收障礙丟失過多需鐵量增加而鐵攝入不足：鐵吸收障礙：需鐵量增加而鐵攝入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。妊娠、分娩共計需鐵1130毫克鐵（2）長期素食者胃大部切除術(shù)者；（2）各種原因引起的胃腸道功能紊亂所致的吸收不良者，如長期嚴重腹瀉、慢性腸炎、Crohn病等（3）胃游離酸缺乏者；（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥：遺傳性/嚴重肝病各種原因的失血：

胃腸道出血、月經(jīng)、鉤蟲、痔瘡、肺出血及其他如反復(fù)血液透析、多次獻血等01血紅蛋白尿血管內(nèi)溶血的含鐵血黃素和血紅蛋白尿從尿中排出02鐵丟失過多ID(irondepletion)體內(nèi)貯存鐵耗盡01IDE(irondeficienterythropoiesis)缺鐵性紅細胞生成02IDA(irondeficientanemia)缺鐵性貧血03發(fā)病機制010203缺鐵對鐵代謝的影響紅細胞內(nèi)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響組織缺鐵對組織細胞代謝的影響發(fā)病機制組織缺鐵和細胞內(nèi)缺鐵：鐵蛋白、含鐵血黃素、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR)升高壹貳缺鐵對鐵代謝的影響紅細胞內(nèi)游離原卟啉FEP、鋅原卟啉ZPP升高01010203小細胞低色素性貧血嚴重時粒細胞和血小板生成也受到影響0203紅細胞內(nèi)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響標(biāo)題01鐵↓→血紅素↓→Hb↓→RBC體積小02↑04↘鋅原卟啉（ZPP）↑03原卟啉→游離原卟啉（FEP）↑紅細胞內(nèi)缺鐵代謝細胞內(nèi)含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，影響患者精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力引起黏膜組織病變外胚葉組織營養(yǎng)障礙組織缺鐵對組織細胞代謝的影響影響細胞線粒體的氧化酵解循環(huán)01020304運動后骨骼肌中的乳酸堆積增多，使肌肉功能及體力下降單胺氧化酶的活性降低，使兒童神經(jīng)及智力發(fā)育受到影響上皮蛋白質(zhì)角化變性05胃酸分泌減少組織中缺鐵的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)PART1貧血表現(xiàn)01組織缺鐵表現(xiàn)02缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)03消化道潰瘍、腫瘤出現(xiàn)黑便、血便及腹痛01婦女月經(jīng)過多02腫瘤的消耗03血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿04缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)12乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸氣促、納差，心率加快等皮膚、黏膜蒼白12貧血的表現(xiàn)1神經(jīng)系統(tǒng)：兒童有智力低下、煩躁、容易興奮、注意力不集中、嚴重有腦組織水腫甚至顱內(nèi)高壓2上皮、粘膜組織：舌乳頭萎縮、舌燒灼感、兒童有異食癖；吞咽困難、梗塞感3反甲：是缺鐵造成半胱氨酸代謝障礙，指甲缺乏半胱氨酸營養(yǎng)變薄、易脆、直條紋扁平、凹下呈勺狀組織缺鐵的臨床表現(xiàn)實驗室檢查PART2總鐵結(jié)合力(TIBC)：血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白，是一種β1球蛋白01血清鐵（SI)：與鐵結(jié)合部分稱為血清鐵02轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：血清鐵/總鐵結(jié)合力=轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（正常為20～45%）03轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TFR):存在幼紅和網(wǎng)織紅膜上的糖蛋白04細胞形態(tài)學(xué)檢查血象屬小細胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）。紅細胞大小不一，紅細胞分布寬度（redcelldistributionwidth，RDW）增加，細胞中心淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蜉p增加。白細胞計數(shù)多在正常范圍。血小板計數(shù)正常或增加缺鐵性貧血continue血象小細胞低色素Microcytic(MCV<80)HypochromicReticulocytecountislowMCH<27pgMCHC<32白細胞和血小板計數(shù)可正?？梢娂毎w積小，中心淡染區(qū)擴大骨髓細胞形態(tài)：紅系增生呈輕~中度活躍，以中晚幼紅細胞增生為主。幼紅細胞體積較小，外形不規(guī)則，胞漿量減少且發(fā)育滯后，即核老漿幼。細胞核畸形常見，成熟紅細胞變化同外周血。髓細胞系和巨核細胞系無顯著改變。骨髓鐵染色細胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細胞外鐵為明顯，是診斷IDA的可靠指標(biāo)。SI降低，<8.95μmol/L(500μg/L)。TIBC多升高，>64.44μmol/L(360μg/L)，但也可正常。TS降低＜15%。sFe是反映機體鐵儲備的良好指標(biāo)，缺鐵性貧血時降低（＜12μg/L）。繼發(fā)于某些慢性疾病如感染、炎癥或腫瘤的缺鐵性貧血患者鐵蛋白可不降低，但多不超過50~60μg/L鐵代謝檢查IDA血紅素合成障礙，紅細胞游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin，F(xiàn)EP）升高紅細胞FEP﹥0.9μmol/L（全血）ZPP﹥0.96μmol/L（全血）FEP/Hb>4.5μg/gHb缺鐵性紅細胞生成檢查診斷與鑒別診斷PART3診斷缺鐵性貧血continue①血清鐵蛋白<12μg/l③

血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)正常②骨髓鐵染色先是骨髓小粒消失，鐵幼粒細胞<15%①ID的①+②②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%②小細胞低色素性貧血：男性Hb﹤120g/L,女性﹤110g/L孕婦﹤100g/LMCV﹤80flMCH﹤27pgMCHC﹤32%③FEP,>4.5μg/gHb④Hb正常①IDE的①+②+③分期缺鐵(ID)：僅貯存鐵消耗，血清鐵蛋白降低<12μg/L骨髓外鐵消失，鐵粒幼細胞<15%，但血清鐵和血紅蛋白正常。缺鐵性紅細胞生成(IDE)：血清鐵↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%、FEP/Hb>4.5μg/gHb、有低色素小紅細胞生成，但血紅蛋白正常。缺鐵性貧血(IDA)：典型小細胞低色素貧血血清鐵蛋白<12ug/L骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失注：符合以上任何一條即可診斷儲鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)運鐵蛋白飽和度<0.1501紅細胞游離原卟啉>0.9umol/L(50ug/L),血液鋅原卟啉>0.96umol/L(60ug/L),或FEP/Hb>4.5ug/gHb02骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失,鐵粒幼紅細胞<15%03血清可溶性運鐵蛋白受體濃度（sTfR)>26.5nmol/L(2.25mg/L)04缺鐵性紅細胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)小細胞低色素貧血:男Hb<120g/L,女Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH<27pg.MCHC<0.3201有缺鐵的依據(jù)：符合IDE的診斷標(biāo)準(zhǔn)02明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)03鐵劑治療有效04缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細胞<15%紅細胞游離原卟啉>0.9umol/L(50ug/L),血液鋅原卟啉>0.96umol/L(60ug/L),或FEP/Hb>4.5ug/gHb血清鐵蛋白<12ug/L血清可溶性運鐵蛋白受體濃度>26.5nmol/L(2.25mg/L)缺鐵的實驗室依據(jù)0102珠蛋白異常所致貧血01鐵粒幼細胞貧血03慢性病性貧血02轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥04鑒別診斷缺鐵性貧血continue鑒別診斷鐵粒幼細胞性貧血海洋性貧血慢性病性貧血轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏缺鐵性貧血040301包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血，屬遺傳性疾病，常有家族史血片中可見靶形紅細胞。血紅蛋白電泳出現(xiàn)不同的異常血紅蛋白帶體檢可有脾大血清鐵、鐵蛋白和運鐵蛋白飽和度不降低02珠蛋白異常所致貧血多數(shù)患者為正常細胞正常色素性貧血，部分患者呈小細胞低色素性貧血。血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及總鐵結(jié)合力降低，但鐵蛋白、骨髓可染鐵增加常見病因有慢性感染、炎癥和腫瘤。慢性病性貧血系鐵失利用性貧血，分為先天性和獲得性兩類骨髓中鐵粒幼細胞增多，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵粒幼細胞，其計數(shù)＞15%時有診斷意義血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白升高鐵粒幼細胞貧血常染色體隱形遺傳性疾病或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)SI、TIBC、SF和骨髓含鐵血黃素均降低先天者伴有發(fā)育不良和多臟器功能受損獲得者有原發(fā)病的表現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥AB貧血程度≠疾病嚴重程度診斷本病≠已查出原發(fā)病幾種小細胞低色素性貧血特點比較缺鐵性貧血鐵粒幼細胞性貧血海洋性貧血慢性炎癥貧血年齡中、青年、女性中老年幼年不定病因鐵缺乏鐵利用失常Hb異常缺鐵或失利用網(wǎng)織紅正常/↑正常/↑略↑/正常正常血清鐵蛋白↓↑↑正常/↑血清鐵↓↑↑↓總鐵結(jié)合力↑↓正常↓未飽和鐵結(jié)合力↑↓↓↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓↑↑正常骨髓外鐵↓↑↑↑鐵粒幼細胞↓環(huán)形鐵粒幼＞15%↑↓治療PART4是缺鐵性貧血能否得以根治的關(guān)鍵所在鐵劑治療雖可緩解病情，但若未去除病因，貧血難免復(fù)發(fā)且可延誤原發(fā)病的治療不能僅滿足缺鐵性貧血的癥狀性診斷，而應(yīng)力爭查明病因并加以有效治療病因治療鐵劑治療首選口服鐵劑安全、療效可靠常用鐵劑：硫酸亞鐵、硫酸亞鐵控釋片（福乃得）、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物(力蜚能）等鐵制劑。每日劑量應(yīng)含元素鐵150~200mg，分2~3次口服多耐受良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、燒心、胃腸痙攣及腹瀉等從小劑量開始，數(shù)天后增至全劑量。鐵劑與進餐同時或餐后服用可減輕其副作用，但亦減少其吸收。飲茶影響鐵的吸收，故不應(yīng)同時服用。VitC有助于鐵吸收，可配伍應(yīng)用鐵劑治療注意事項注射鐵劑治療僅限于不能口服鐵劑的患者,其副作用較多且嚴重嚴格適應(yīng)證：①不能耐受口服鐵劑；②原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情，如潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸潰瘍等；③消化道吸收障礙，如胃十二指腸切除術(shù)后、萎縮性胃炎等；④鐵丟失（失血）過快，口服鐵劑補充不及；⑤因治療不能維持鐵平衡，如血液透析12補鐵總劑量（mg）＝[需要達到的血紅蛋白濃度（150）－患者血紅蛋白（g/L）]×體重（kg）×0.3301副作用:局部疼痛、