總論和缺鐵性貧血

血液系統(tǒng)疾病總論

弋磯山醫(yī)院血液內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病脾功能亢進(jìn)出血和血栓性疾病01體格檢查03影像學(xué)檢查02實(shí)驗(yàn)室檢查血液系統(tǒng)疾病診斷方法去除病因保持正常血液成分及其功能造血干細(xì)胞移植去除異常血液成分和抑制異常功能治療缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia,IDA定義IDA指體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要產(chǎn)生的一種小細(xì)胞低色素性貧血,是血紅素合成異常性貧血1最常見的貧血2高發(fā)人群：嬰幼兒(6月~2歲）、育齡婦女、妊娠3個(gè)月以上的婦女、10-17歲的青少年3經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和腸道寄生蟲高發(fā)區(qū)多見4發(fā)病率9.8-45.7%5鐵缺乏癥更高：6個(gè)月-2歲75%-82.5%流行病學(xué)鐵的分布鐵吸收鐵的運(yùn)輸鐵的排泄鐵的貯存鐵的代謝體內(nèi)含鐵:正常成人男性50～55mg/kg，女性35～40mg/kg。每天造血約需20－25mg鐵，主要來自衰老破壞的RBC01體內(nèi)鐵的形式：①功能狀態(tài)鐵:Hb（67％）、肌紅蛋白(15％）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（3－4mg）和乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；②貯存鐵:以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中。男1000mg，女300－400mg02鐵的分布Hb中攜帶氧、貯氧、釋放氧。呼吸鏈細(xì)胞色素C、C1b、b5的電子輸送功能酶中接受電子或活化底物，接受電子起酶促反應(yīng)。乳鐵蛋白：乳汁中是營(yíng)養(yǎng)嬰兒,粘膜和粒細(xì)胞中防止細(xì)菌感染。調(diào)節(jié)血小板的生成，營(yíng)養(yǎng)粘膜、皮膚、指甲。是參與膠原纖維合成的輔因子鐵的功能人體鐵代謝是處于“密閉”的系統(tǒng)，吸收和排出量甚微，很少動(dòng)用貯存鐵，每天造血約需20－25mg鐵，主要來源于衰老破壞紅細(xì)胞（21mg），即內(nèi)源性鐵。外源性需從食物攝鐵1－1.5mg/每天，孕、乳婦2－4mg/每天。海帶、發(fā)菜、木耳、香菇及動(dòng)物的肝、肉、血中鐵的含量較豐富。動(dòng)物鐵吸收率高（20％），植物鐵吸收率低（1－7％）0102鐵的需要量01部位：十二指腸及空腸上部03吸收形式：在酸性條件下使高鐵還原成亞鐵被吸收，其中動(dòng)物肉類吸收>植物中鐵的吸收。02方式：為主動(dòng)的與鐵蛋白結(jié)合方式被吸收；鐵的吸收在線粒體上與原卟啉、珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白02進(jìn)入血漿的鐵(Fe2+)經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成高鐵(Fe3+)后與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或通過幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲入細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成Fe2+01鐵的運(yùn)輸過多丟失通過月經(jīng)、失血、血管內(nèi)溶血以含鐵血黃素和血紅蛋白尿從尿中排出大劑量口服鐵鹽使過多Fe3+在腸粘膜細(xì)胞內(nèi)與去鐵蛋白結(jié)合，留在細(xì)胞內(nèi)3～5天隨細(xì)胞脫落排出人體每天排鐵不超過1mg。一次妊娠失鐵：700mg；一次月經(jīng)失鐵：17mg；每天哺乳失鐵：0.5mg－1mg正常通過腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞排出鐵的排泄目的：（1）貯存鐵；（2）對(duì)細(xì)胞外內(nèi)鐵增多時(shí)起解毒作用形式：（1）鐵蛋白：是以磷酸氧化高鐵形式存在，能溶解于水，電泳分L、H二型；（2）含鐵血黃素：鐵蛋白降解產(chǎn)物或變性部分，其不在能溶解于水鐵的貯存病因與發(fā)病機(jī)制1病因2鐵攝入不足吸收障礙丟失過多需鐵量增加而鐵攝入不足：鐵吸收障礙：需鐵量增加而鐵攝入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。妊娠、分娩共計(jì)需鐵1130毫克鐵（2）長(zhǎng)期素食者胃大部切除術(shù)者；（2）各種原因引起的胃腸道功能紊亂所致的吸收不良者，如長(zhǎng)期嚴(yán)重腹瀉、慢性腸炎、Crohn病等（3）胃游離酸缺乏者；（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥：遺傳性/嚴(yán)重肝病各種原因的失血：

胃腸道出血、月經(jīng)、鉤蟲、痔瘡、肺出血及其他如反復(fù)血液透析、多次獻(xiàn)血等01血紅蛋白尿血管內(nèi)溶血的含鐵血黃素和血紅蛋白尿從尿中排出02鐵丟失過多ID(irondepletion)體內(nèi)貯存鐵耗盡01IDE(irondeficienterythropoiesis)缺鐵性紅細(xì)胞生成02IDA(irondeficientanemia)缺鐵性貧血03發(fā)病機(jī)制010203缺鐵對(duì)鐵代謝的影響紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響組織缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響發(fā)病機(jī)制組織缺鐵和細(xì)胞內(nèi)缺鐵：鐵蛋白、含鐵血黃素、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR)升高壹貳缺鐵對(duì)鐵代謝的影響紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉FEP、鋅原卟啉ZPP升高01010203小細(xì)胞低色素性貧血嚴(yán)重時(shí)粒細(xì)胞和血小板生成也受到影響0203紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響標(biāo)題01鐵↓→血紅素↓→Hb↓→RBC體積小02↑04↘鋅原卟啉（ZPP）↑03原卟啉→游離原卟啉（FEP）↑紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵代謝細(xì)胞內(nèi)含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，影響患者精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力引起黏膜組織病變外胚葉組織營(yíng)養(yǎng)障礙組織缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響影響細(xì)胞線粒體的氧化酵解循環(huán)01020304運(yùn)動(dòng)后骨骼肌中的乳酸堆積增多，使肌肉功能及體力下降單胺氧化酶的活性降低，使兒童神經(jīng)及智力發(fā)育受到影響上皮蛋白質(zhì)角化變性05胃酸分泌減少組織中缺鐵的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)PART1貧血表現(xiàn)01組織缺鐵表現(xiàn)02缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)03消化道潰瘍、腫瘤出現(xiàn)黑便、血便及腹痛01婦女月經(jīng)過多02腫瘤的消耗03血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿04缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)12乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸氣促、納差，心率加快等皮膚、黏膜蒼白12貧血的表現(xiàn)1神經(jīng)系統(tǒng)：兒童有智力低下、煩躁、容易興奮、注意力不集中、嚴(yán)重有腦組織水腫甚至顱內(nèi)高壓2上皮、粘膜組織：舌乳頭萎縮、舌燒灼感、兒童有異食癖；吞咽困難、梗塞感3反甲：是缺鐵造成半胱氨酸代謝障礙，指甲缺乏半胱氨酸營(yíng)養(yǎng)變薄、易脆、直條紋扁平、凹下呈勺狀組織缺鐵的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PART2總鐵結(jié)合力(TIBC)：血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白，是一種β1球蛋白01血清鐵（SI)：與鐵結(jié)合部分稱為血清鐵02轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：血清鐵/總鐵結(jié)合力=轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（正常為20～45%）03轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TFR):存在幼紅和網(wǎng)織紅膜上的糖蛋白04細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查血象屬小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）。紅細(xì)胞大小不一，紅細(xì)胞分布寬度（redcelldistributionwidth，RDW）增加，細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍。血小板計(jì)數(shù)正?；蛟黾尤辫F性貧血continue血象小細(xì)胞低色素Microcytic(MCV<80)HypochromicReticulocytecountislowMCH<27pgMCHC<32白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正?？梢娂?xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大骨髓細(xì)胞形態(tài)：紅系增生呈輕~中度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞體積較小，外形不規(guī)則，胞漿量減少且發(fā)育滯后，即核老漿幼。細(xì)胞核畸形常見，成熟紅細(xì)胞變化同外周血。髓細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系無顯著改變。骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細(xì)胞外鐵為明顯，是診斷IDA的可靠指標(biāo)。SI降低，<8.95μmol/L(500μg/L)。TIBC多升高，>64.44μmol/L(360μg/L)，但也可正常。TS降低＜15%。sFe是反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，缺鐵性貧血時(shí)降低（＜12μg/L）。繼發(fā)于某些慢性疾病如感染、炎癥或腫瘤的缺鐵性貧血患者鐵蛋白可不降低，但多不超過50~60μg/L鐵代謝檢查IDA血紅素合成障礙，紅細(xì)胞游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin，F(xiàn)EP）升高紅細(xì)胞FEP﹥0.9μmol/L（全血）ZPP﹥0.96μmol/L（全血）FEP/Hb>4.5μg/gHb缺鐵性紅細(xì)胞生成檢查診斷與鑒別診斷PART3診斷缺鐵性貧血continue①血清鐵蛋白<12μg/l③

血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)正常②骨髓鐵染色先是骨髓小粒消失，鐵幼粒細(xì)胞<15%①ID的①+②②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%②小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb﹤120g/L,女性﹤110g/L孕婦﹤100g/LMCV﹤80flMCH﹤27pgMCHC﹤32%③FEP,>4.5μg/gHb④Hb正常①IDE的①+②+③分期缺鐵(ID)：僅貯存鐵消耗，血清鐵蛋白降低<12μg/L骨髓外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%，但血清鐵和血紅蛋白正常。缺鐵性紅細(xì)胞生成(IDE)：血清鐵↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%、FEP/Hb>4.5μg/gHb、有低色素小紅細(xì)胞生成，但血紅蛋白正常。缺鐵性貧血(IDA)：典型小細(xì)胞低色素貧血血清鐵蛋白<12ug/L骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失注：符合以上任何一條即可診斷儲(chǔ)鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.1501紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9umol/L(50ug/L),血液鋅原卟啉>0.96umol/L(60ug/L),或FEP/Hb>4.5ug/gHb02骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%03血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體濃度（sTfR)>26.5nmol/L(2.25mg/L)04缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)小細(xì)胞低色素貧血:男Hb<120g/L,女Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH<27pg.MCHC<0.3201有缺鐵的依據(jù)：符合IDE的診斷標(biāo)準(zhǔn)02明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)03鐵劑治療有效04缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9umol/L(50ug/L),血液鋅原卟啉>0.96umol/L(60ug/L),或FEP/Hb>4.5ug/gHb血清鐵蛋白<12ug/L血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體濃度>26.5nmol/L(2.25mg/L)缺鐵的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)0102珠蛋白異常所致貧血01鐵粒幼細(xì)胞貧血03慢性病性貧血02轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥04鑒別診斷缺鐵性貧血continue鑒別診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血慢性病性貧血轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏缺鐵性貧血040301包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血，屬遺傳性疾病，常有家族史血片中可見靶形紅細(xì)胞。血紅蛋白電泳出現(xiàn)不同的異常血紅蛋白帶體檢可有脾大血清鐵、鐵蛋白和運(yùn)鐵蛋白飽和度不降低02珠蛋白異常所致貧血多數(shù)患者為正常細(xì)胞正常色素性貧血，部分患者呈小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及總鐵結(jié)合力降低，但鐵蛋白、骨髓可染鐵增加常見病因有慢性感染、炎癥和腫瘤。慢性病性貧血系鐵失利用性貧血，分為先天性和獲得性兩類骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，其計(jì)數(shù)＞15%時(shí)有診斷意義血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白升高鐵粒幼細(xì)胞貧血常染色體隱形遺傳性疾病或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)SI、TIBC、SF和骨髓含鐵血黃素均降低先天者伴有發(fā)育不良和多臟器功能受損獲得者有原發(fā)病的表現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥AB貧血程度≠疾病嚴(yán)重程度診斷本病≠已查出原發(fā)病幾種小細(xì)胞低色素性貧血特點(diǎn)比較缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血慢性炎癥貧血年齡中、青年、女性中老年幼年不定病因鐵缺乏鐵利用失常Hb異常缺鐵或失利用網(wǎng)織紅正常/↑正常/↑略↑/正常正常血清鐵蛋白↓↑↑正常/↑血清鐵↓↑↑↓總鐵結(jié)合力↑↓正?！达柡丸F結(jié)合力↑↓↓↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓↑↑正常骨髓外鐵↓↑↑↑鐵粒幼細(xì)胞↓環(huán)形鐵粒幼＞15%↑↓治療PART4是缺鐵性貧血能否得以根治的關(guān)鍵所在鐵劑治療雖可緩解病情，但若未去除病因，貧血難免復(fù)發(fā)且可延誤原發(fā)病的治療不能僅滿足缺鐵性貧血的癥狀性診斷，而應(yīng)力爭(zhēng)查明病因并加以有效治療病因治療鐵劑治療首選口服鐵劑安全、療效可靠常用鐵劑：硫酸亞鐵、硫酸亞鐵控釋片（福乃得）、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物(力蜚能）等鐵制劑。每日劑量應(yīng)含元素鐵150~200mg，分2~3次口服多耐受良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、燒心、胃腸痙攣及腹瀉等從小劑量開始，數(shù)天后增至全劑量。鐵劑與進(jìn)餐同時(shí)或餐后服用可減輕其副作用，但亦減少其吸收。飲茶影響鐵的吸收，故不應(yīng)同時(shí)服用。VitC有助于鐵吸收，可配伍應(yīng)用鐵劑治療注意事項(xiàng)注射鐵劑治療僅限于不能口服鐵劑的患者,其副作用較多且嚴(yán)重嚴(yán)格適應(yīng)證：①不能耐受口服鐵劑；②原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情，如潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸潰瘍等；③消化道吸收障礙，如胃十二指腸切除術(shù)后、萎縮性胃炎等；④鐵丟失（失血）過快，口服鐵劑補(bǔ)充不及；⑤因治療不能維持鐵平衡，如血液透析12補(bǔ)鐵總劑量（mg）＝[需要達(dá)到的血紅蛋白濃度（150）－患者血紅蛋白（g/L）]×體重（kg）×0.3301副作用:局部疼痛、