重癥心律失常急診

重癥心律失常懷化市一醫(yī)院心內(nèi)科申強直擊猝死?。埧岬氖聦崳?003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安·福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴格的尸檢證實為心臟性猝死直擊猝死！（殘酷的事實）54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死！（殘酷的事實）全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲直擊猝死?。埧岬氖聦崳?006年１２月２０日中國著名相聲表演藝術(shù)家馬季在北京家中因心臟病突發(fā)，搶救無效，于２０日上午１０時２５分病逝，終年７２歲。直擊猝死！（殘酷的事實）2007年6月23日下午著名相聲演員侯耀文因突發(fā)心臟疾病，在北京昌平區(qū)沙河玫瑰園別墅中去世直擊猝死?。埧岬氖聦崳?008年1月9日上午10時許，廣州市43歲的公交車司機蔣志紅站在中山大道西棠東村毓南路口，手捂左胸，還沒打到出租車，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一個小時。我昨天去羅沖圍上班了，從早上6點出去到晚上12點才到家，今天晚上9點才回來，這幾天真的是把我累壞了。———公交司機蔣志紅死前一日發(fā)給兒子的短信直擊猝死?。埧岬氖聦崳?009年4月7日深圳15歲少年泡網(wǎng)吧3天猝死上學路監(jiān)控錄像拍下倒地瞬間直擊猝死?。埧岬氖聦崳┧麄兊拟浑x世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！研究顯示：發(fā)生VF后最佳搶救時間窗為10min，每延遲1minCPR和除顫，生存率以7%~10%遞減。絕大多數(shù)（約90%）為致命性心律失常，其中80%為心室顫動，20%為心臟停搏。心臟性猝死！直擊猝死！（殘酷的事實）心律失常的定義心律失常的分類按臨床后果嚴重性分為:01重癥心律失常室撲、室顫、室速、高度/三度房室傳導阻滯等01非重癥心律失常竇速，竇緩，早搏等主要根據(jù)血流動力學情況劃分，可相互轉(zhuǎn)化01心律失常的分類血流動力學障礙01定義：心臟泵血量顯著減少或泵血停止，不能維持生命器官的基本需要量，重要器官因缺血而發(fā)生各種功能障礙。02臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐或驚厥、面色蒼白、血壓下降、脈搏細弱或消失、嚴重時危及生命。阿斯綜合癥03機制：心排血量=每搏量×心率04心律失常的分類按臨床后果嚴重性分為:致命性心律失常（Ⅰ型）室撲、室顫，無脈性室速、心臟停搏、電機械分離等，可立即導致死亡惡性心律失常（Ⅱ型）室速、高危室早、高危預(yù)激，高危竇房/房室傳導阻滯、嚴重竇緩等，血流動力學障礙顯著，可轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С?23較重心律失常（Ⅲ型）室上速，房撲，房顫等，一定程度的血流動力學障礙主要根據(jù)血流動力學情況劃分，可相互轉(zhuǎn)化4惡性心律失常的急診醫(yī)學分類器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、擴心病、心肌炎01藥物毒性反應(yīng)：洋地黃、抗心律失常藥物02電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂：03心臟手術(shù)04內(nèi)分泌紊亂：甲亢、甲低等05基因?。築rugada綜合癥,長QT間期綜合癥等06原發(fā)性心律失常07心律失常的病因激動起源異常竇房結(jié)功能異常（過速、過緩）異位節(jié)律點主動性：早搏、心動過速被動性：逸搏010302心律失?！娚頇C制激動傳導異常傳導阻滯生理性阻滯，干擾現(xiàn)象病理性傳導阻滯附加旁路折返(雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導)共同存在心律失?！娚頇C制01癥狀：重要臟器缺血癥狀,主要為腦、心缺血癥狀。輕者：心悸、胸悶、頭暈重者：暈厥、阿斯綜合癥、心絞痛、休克、猝死。體查：判斷心律、心率，意識，血流動力學情況重癥心律失常臨床表現(xiàn)02冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、藥物中毒、酸堿電解質(zhì)失衡等原發(fā)病或基礎(chǔ)病臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)普通心電圖：最重要的診斷檢查方法。動態(tài)心電圖：普通心電圖的有力補充。食道心電圖：能記錄到清晰的心房波，對鑒別診斷極有幫助。心內(nèi)電生理檢查：精確的診斷，有創(chuàng)性病因檢查：血生化、心臟超聲等先搶救，后檢查020103050604輔助檢查01致命性心律失常：意識喪失、大動脈搏動消失可診斷，心電圖確診。02惡性和較重心律失常：心電圖診斷重癥心律失常的診斷治療原則01致命性心律失常：立即進行心肺腦復(fù)蘇02惡性心律失常：緊急搶救03較重心律失常：急診處理04重癥心律失常的治療01兩個治療的目標：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作02要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化03終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目標01兩個治療的目標：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作02要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化03終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目標重癥心律失常的治療治療方法：藥物治療：常用藥物：胺碘酮，利多卡因，心律平，異搏定西地蘭、腺苷等胺碘酮急診應(yīng)用：5~10mg/kg緩慢靜注，發(fā)作終止后以0.5~1mg/分靜滴維持，每日總量＜1.2g重癥心律失常的治療治療方法：1心臟電復(fù)律：快速有效的方法各種存在顯著血流動力學障礙的重癥快速心律失常的首選方法藥物治療無效的快速心律失常2重癥心律失常的治療要點按壓部位姿勢按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率”重癥心律失常的治療電除顫（AED）盡早開始復(fù)蘇取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達五十余次，胺碘酮用量共2880mg。12345病例常見重癥心律失常

的特點與急救診斷要點心室撲動頻率：規(guī)則，150~250次/分P波：消失QRS；正弦波形，波幅大無法分辨ST-T有時難與室速鑒別，很快發(fā)展為室顫與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓為致死心律，必須立即處理處理:立即除顫頻率：完全不規(guī)則1P波：消失2QRS；消失，顫動波3表現(xiàn)為一種紊亂的，沒有任何規(guī)則的細的或粗的波形，心室象一個蠕動的袋子4與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓5為致死心律，必須立即處理6立即除顫7在除顫儀沒有的情況下，立即CPR8按照ACLS程序處理9診斷要點心室顫動室顫為室速的特殊類型(詳見室速)01為致死心律，可惡化為室顫02需要立即復(fù)蘇以避免重要臟器損傷和死亡03尖端扭轉(zhuǎn)型室速和持續(xù)性室速STEP1STEP2STEP3全心停搏:心臟無任何電活動，無P，QRS，T波。為心電靜止。心室停搏：有P，無QRS，T波無脈電活動（電機械分離）心電圖有頻率為20~30次/分慢而無效的心室自身節(jié)律（室性逸搏），或有持續(xù)電活動，無心臟泵血功能。心臟停搏與臨床死亡的指標相符：無脈搏，意識喪失，無血壓010102030405為致死心律，必須立即按照ACLS程序處理，立即CPR注射腎上腺素可嘗試除顫有條件心臟起搏02030405心臟停搏室顫或心臟靜止室性自主心律（電機械分離）頻率：100-300次分診斷要點P波：通常沒有，如果有，與QRS無關(guān)，房室分離可能出現(xiàn)融合或奪獲波節(jié)律：通常規(guī)則QRS：寬大畸形，>0.143個以上室早連續(xù)出現(xiàn)根據(jù)QRS形態(tài)可分為單形性、多形性、雙向性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速123456室性心動過速持續(xù)性室速,>30s，需轉(zhuǎn)律。非持續(xù)性室速，<30s，自性終止。預(yù)后意義和血流動力學障礙來分類:預(yù)后良好的單形性室速：A、反復(fù)單形性室速：非持續(xù)性。B、特發(fā)性單形性室速：持續(xù)性，無器質(zhì)性心臟病，LBBB或RBBB。C、束支折返型室速，并行心律性室速，加速性室性自主節(jié)律。室性心動過速分類及治療02潛在危險的單形性室速：陣發(fā)持續(xù)性室速、雙相性室速、惡性或惡化性單形性室速需及時轉(zhuǎn)律，可藥物或電復(fù)律首選利多卡因，可用普羅帕酮、胺碘酮。多形性室速：易發(fā)展為室顫。多形性室速伴QT間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）：家族性Q-T間期延長綜合征，藥物尤其是抗心律失常誘發(fā)。臨床上低血鉀、低血鎂、心動過緩、心肌缺血或炎癥，及急性中樞神經(jīng)病變都可能是誘因。01室性心動過速室性心動過速1發(fā)作期處理：2需要立即復(fù)蘇以避免重要臟器損傷和死亡3無脈搏室速，處理與室顫相同-除顫4有脈搏，血流動力學穩(wěn)定性室速：利多卡因，胺碘酮，心律平，洋地黃中毒用苯妥英鈉5有脈搏，血流動力學不穩(wěn)定室速：同步電復(fù)律（200J）6原發(fā)病治療室性心動過速預(yù)防復(fù)發(fā)：01原發(fā)病治療02藥物治療：胺碘酮，β阻滯劑，慢心律，維拉帕米等03植入式心臟復(fù)律除顫器（AICD）04射頻消融術(shù)：對部分室速有效05室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期處理：為致死心律，可惡化為室顫如果沒有脈搏-除顫靜脈注射硫酸鎂起搏或同步電復(fù)律利多卡因可能有效異丙腎可縮短QT先天性長QT首選β阻滯劑病因治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速預(yù)防復(fù)發(fā)：植入式心臟復(fù)律除顫器（AICD）先天性長QT可試用β阻滯劑左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)01020403尖端扭轉(zhuǎn)型室速室性早搏高危室早（Lown分級3級以上）類型：多源室早；成對室早；短串室早（室速）；R-on-T室早處理：有惡化為持續(xù)性室速或室顫可能，須嚴密監(jiān)護，及時處理針對病因治療，β受體阻滯劑，胺碘酮治療，避免Ⅰ類抗心律失常藥物高危室性早搏室性期前收縮心電圖表現(xiàn)1室上性心動過速：心動過速并且QRS波時限形態(tài)正常，提示節(jié)律起源高于心室。2廣義上說，包括竇性心動過速，房速，房撲，房室結(jié)折返性心動過速，房室折返性心動過速等。3本書特指“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”，主要指后二者。陣發(fā)性室上性心動過速折返（雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導）發(fā)生機制：02部分可合并器質(zhì)性心臟病。病因：交界區(qū)存在解剖或生理上兩條以上的房室傳導通道。01陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

頻率：150~250次/分，節(jié)律規(guī)則

QRS波：形態(tài)與時限均正常(室上型)P波：可見逆行P波，或融合在QRS波群中常由早搏誘發(fā)P：QRS比率恒定1：1，2：1，3：1。合并室內(nèi)傳導阻滯或激動經(jīng)旁道下傳時QRS波異常刺激迷走神經(jīng)有時可終止心動過速程序刺激可有效的誘發(fā)和終止心動過速。診斷要點陣發(fā)性室上性心動過速癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度以及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴重程度有關(guān)。心動過速發(fā)作突發(fā)驟停。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速處理：01原則：根據(jù)患者基礎(chǔ)病變、血流動力學情況決定治療方案。02急性發(fā)作期：03刺激迷走神經(jīng)04刺激咽喉部、壓舌05深吸氣06壓迫眼球07按摩一側(cè)頸動脈竇08陣發(fā)性室上性心動過速靜脈注射抗心律失常藥物（腺苷，維拉帕米，心律平，艾司洛爾，西地蘭等）電生理：超速抑制程序刺激可終止發(fā)作電復(fù)律（50~100J）：緊急情況或以上治療無效。010203陣發(fā)性室上性心動過速處理：預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物治療強烈推薦行射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速預(yù)激綜合征020304050601P-R間期縮短<0.12s；WPW綜合征（Wolf-Parkinson-White綜合癥）：QRS增寬0.12s；出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變QRS起始部有預(yù)激波（波）；P-j間期正常；預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起癥狀可發(fā)作室上性心動過速，房顫，房撲心率過快時可惡化為心室顫動，發(fā)生心衰、休克預(yù)激綜合征發(fā)作室上性心動過速心率過快，可引起血流動力學障礙；房顫，房撲等經(jīng)旁道前傳時可惡化為心室顫動高危預(yù)激綜合征處理：急性發(fā)作期：同步電復(fù)律（50~100J）：適用于明顯血流動力學障礙或藥物治療無效者藥物治療：同PSVT，注意洋地黃、維拉帕米使用；旁道前傳時首選胺碘酮，次選心律平根治：首選射頻消融術(shù)，成功率達98%以上預(yù)激綜合征心房撲動

頻率：心房250-300，心室—可變化節(jié)律性：（心房）A—規(guī)律（心室）V—規(guī)律或無規(guī)律P波：沒有真正P波，代替以大的“F”波（鋸齒狀）QRS波形態(tài)正常(室上型)P：QRS比率可恒定2：1，3：1，4：1，5：1或可變化房室結(jié)防心室率過快，提供生理性房室傳導阻滯通常為短暫的心律失常，或轉(zhuǎn)好，或發(fā)展成房顫可減少心室充盈，減少心排，有發(fā)展成室壁血栓和1：1傳導的可能診斷要點心房撲動處理：直流電復(fù)律（50~100J）：最有效的終止方法。電生理：超速抑制可終止發(fā)作。減慢心室率用異搏定，西地蘭，頸動脈按摩。藥物復(fù)律用奎尼丁，普羅帕酮（先用藥物減慢心率）。合并冠心病，心衰時選用胺碘酮。復(fù)律時部分可轉(zhuǎn)化為房顫。可按急性房顫處理。射頻消融可根治房撲。心房撲動心房顫動沒有P波，代替快速，細小，無規(guī)則的互不相同的波小f波，沒有等電位線。PR間期無法測量QRS：正常范圍，心室率絕對不規(guī)則，房室結(jié)通常阻滯可單獨出現(xiàn)，或繼發(fā)于原有的心血管疾病因R-R絕對不規(guī)則，心率要求計算一分鐘不要誤把粗糙的基線作為等電位線根據(jù)發(fā)作持續(xù)時間及緩解情況可分為：陣發(fā)性（paroxysmal)、持續(xù)性(permenent)、永久性(persistent)診斷要點癥狀與心室率有關(guān)?？旆款潱?gt;150bpm）可引起心衰、心絞痛；慢房顫可無癥狀。01因失去“atrialkick”，易形成室壁血栓。02體征：心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。03臨床表現(xiàn)：心房顫動1恢復(fù)竇性心律：直流電復(fù)律（200J）；藥物復(fù)律（普羅帕酮、莫雷西嗪，胺碘酮，索他洛爾等）。復(fù)律后多須用藥物維持防止復(fù)發(fā)。2控制心室律：地戈辛，鈣通道阻滯劑，?受體阻滯劑等。3預(yù)防栓塞并發(fā)癥：抗凝，抗血栓（華法令，阿司匹林，肝素等）。4其他；射頻消融，外科手術(shù)，起搏除顫器治療等。處理：心房顫動心房顫動診斷要點重癥心律失常的處理原則急診心律失常處理程序惡性心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分?！灰^份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況——房顫/房撲——窄QRS心動過速——穩(wěn)定的寬QRS心動過速——室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷12惡性心律失常的

急診處理程序和原則AB——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝房顫/房撲惡性心律失常的

急診處理程序和原則窄QRS心動過速：——盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治療惡性心律失常的

急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：1首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖2若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理3在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮4不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）VT處理程序VT血液動力學穩(wěn)定血液動力學不穩(wěn)定電復(fù)律單形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延長糾治缺血糾正電解質(zhì)BB利多卡因糾正電解質(zhì)補Mg2+、K+超速起搏異丙腎素苯妥因鈉利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮惡性心律失常的

急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療01應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑02利多卡因終止室速相對療效不好03有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮04可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)05惡性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂