支氣管哮喘診斷與鑒別診斷

支氣管哮喘診斷與鑒別診斷

第一節(jié)概述支氣管哮喘(哮喘)定義

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患這種慢性炎癥導(dǎo)致:氣道高反應(yīng)性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期哮喘的藥物治療全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)01速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥02長期控制用藥吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)吸入長效2激動劑吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)推薦的每日控制用藥吸入激素使用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-1）

病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、冷空氣、

運動等有關(guān)。

體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期

為主的哮鳴音，呼氣相延長。

可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-3）排除可引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病-----鑒別診斷0102癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項陽性：

支氣管舒張試驗陽性最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％

支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性12支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-2）支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

定義：

適應(yīng)證

試驗方法

（4）計算方法

結(jié)果判斷：

陽性：改善率≥15%且絕對值>200ml

臨床意義氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗)乙酰甲膽堿、組織胺(1)藥物：01AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假陽性：

長期吸煙

病毒性上呼吸道感染

COPD(2)意義-----輔助診斷02最大呼氣流量（PEF）晝夜波動率

(日內(nèi)變異率)測定方法：

計算方法：

PEF晝夜波動率=

{(日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100%

意義

了解病情晝夜變化情況，評價病情AB可以診斷為支氣管哮喘符合1～4條或4、5條者,咳嗽變異型哮喘CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽有過敏性疾病史或家族過敏史;支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;支氣管舒張試驗陽性;支氣管激發(fā)試驗陽性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因具備第①項,加上第②～⑥中的任何2項[其中第④或第⑤是必備項],即可診斷。急性發(fā)作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)慢性持續(xù)期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)緩解期新分期第三節(jié)支氣管哮喘鑒別診斷DIAGNOSTICCHALLENGESPeoplewhoseemtohaveasthmabutwhodonotrespondafteroneortworoundsoftreatmentmaynothaveasthma.?Localizedobstructionofairways?Laryngealdysfunction?Gastroesophagealreflux?Chronicbronchitis?Pulmonaryemphysema?CysticfibrosisConsiderthefollowingalternativediagnoses:APracticalGuideforPublicHealthOfficialsandHealthCareProfessionals

(GINA2002年)DIAGNOSTICCHALLENGESAsthmaattacksmaybedifficulttodiagnose.Forexample,acuteshortnessofbreath,chesttightnessandwheezingcanalsobecausedbycroupbronchitisheartattacksvocalcorddysfunctionPOCKETGUIDEGINA2002支氣管哮喘：常見其他疾?。撼Ｒ姴怀Ｒ?----誤診誤治喘息心原性哮喘

喘息型慢性支氣管炎

支氣管肺癌

變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

其它第三節(jié)支氣管哮喘鑒別診斷其他變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB）彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、聲帶功能障礙（VCD）其他５、其他肉牙腫性肺部疾病Churg-strauss綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎氣胸高通氣綜合征肺栓塞氣道異物囊性肺纖維化，cysticfibrosis,CF不動纖毛綜合征immotileciliasyndrom等變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis（ABPA)支氣管哮喘鑒別診斷(一)是機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af)發(fā)生以變態(tài)反應(yīng)為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺真菌?。ˋBPM）近年來發(fā)病率有增高趨勢變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA)ABPA01與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別變應(yīng)原來自生長在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進(jìn)入組織發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系02哮喘史Af抗原皮內(nèi)試驗即刻反應(yīng)陽性血清總lgE水平升高（>1000μg/L）Af沉淀抗體陽性影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影在出現(xiàn)肺部浸潤影時，外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高IgE-Af,IgG-Af水平升高中心性支氣管擴(kuò)張ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足其中7項診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項）則可確診滿足其中6項診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：ABPA-血清陽性型(ABPA-S)：符合第1～7項診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部8項曲菌抗原皮膚試驗呈速發(fā)型陽性反應(yīng)曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象曲菌抗原特異性沉淀抗體測定結(jié)果呈陽性咳出棕褐色硬性痰塊（內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲）多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤影中心性支氣管擴(kuò)張大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點ABPA與哮喘鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管哮喘鑒別診斷(二)01結(jié)核毒血癥狀02局限性喘鳴音03支氣管擴(kuò)張劑效不佳04支氣管舒張試驗(一)05支氣管反應(yīng)性不高?06病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡EBTB特點：與支氣管哮喘鑒別彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）01DiffusePanbronchiolitis02支氣管哮喘鑒別診斷(三)DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）

DPB支氣管哮喘性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺杵狀指捻發(fā)音男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1過敏史發(fā)作時有可有發(fā)作時有少見無無

DPB支氣管哮喘肺部病灶通氣功能障礙PaO2↓PaCO2↑病變部位肺部感染藥物療效預(yù)后小結(jié)節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定發(fā)作時阻塞性僅見于重度發(fā)作時各級氣道重度發(fā)作時有平喘好好DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）聲帶功能障礙

（vocalcorddysfunction，VCD）01支氣管哮喘鑒別診斷(四)02一、VCD概況（3-1）過多長期應(yīng)用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診反復(fù)多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞癥狀的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內(nèi)科就診易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：早在十八世紀(jì)中葉DunglisonRD、FlintA和MackennizeM等描述了該病的臨床表現(xiàn)，但直至1974年P(guān)atterson等才再次對其進(jìn)行較詳細(xì)報道。近年來，國外報道逐漸增多。一、VCD概況（3-2）、VCD概況（3-3）在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD在難治性哮喘中，后來診斷為VCD占10%并存:據(jù)Newman等報道，發(fā)病率：不明確，但有調(diào)查研究表明01診斷為VCD的95例患者中53例同時患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)30%。性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。02二、病因心理：導(dǎo)致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運動、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD 01癥狀：主要癥狀是由氣道阻塞引起02主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽03喘鳴可與氣促并存、也可單獨存在04有時僅表現(xiàn)為慢性咳嗽05也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊06有時吞咽困難。07VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。三、臨床表現(xiàn)（2-1）體征發(fā)作時于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響有時最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點，這時極似哮喘。無發(fā)作時無體征三、臨床表現(xiàn)（2-2）（一）血氣分析：

盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2A-aDO2均正常

大多數(shù)PaCO2正常，也有報道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥（二）X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度四、輔助檢查（6-1）四、輔助檢查（6-2）肺功能檢查：發(fā)作時表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高四、輔助檢查（6-2）如果伴有呼氣期聲門關(guān)閉或同時伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。（三）肺功能檢查（續(xù)）：流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時仍有23%異常01肺功能檢查（續(xù)）：02四、輔助檢查（6-2）四、輔助檢查（6-2）VCD單獨存在時FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF正常，伴哮喘時則下降。（三）肺功能檢查（續(xù)）升FEV1FVCFVCFEV1正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80阻塞性 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42肺功能檢查（續(xù)）另外，肺功能檢查結(jié)果的可變性也是VCD的特點四、輔助檢查（6-2）發(fā)作時聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。0102表現(xiàn)為吸氣時因聲帶內(nèi)收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙03但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個患者，因此無此征象不排除VCD的可能喉鏡（2-1）四、輔助檢查（6-3）喉鏡結(jié)合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡）1不僅能觀察聲帶運動，還可評價聲帶振動，在無癥狀時可觀察到粘膜波動減弱、聲帶振幅降低等微細(xì)的改變，2這些結(jié)果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時才出現(xiàn)癥狀。3輔助檢查（6-4）喉鏡（2-2）聲門異常活動還可表現(xiàn)為吸氣期聲門完全閉合吸氣期和呼氣期兩期聲門均內(nèi)收（雙相VCD）12熒光透視法：也可顯示聲帶矛盾性運動這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法010203四、輔助檢查（6-5）21由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時間短，因此發(fā)作時往往來不及進(jìn)行肺功能和喉鏡檢查，因此有學(xué)者提出對懷疑VCD者應(yīng)進(jìn)行激發(fā)試驗但由于VCD