自學(xué)五急性呼吸窘迫綜合征課件

急性呼吸窘迫綜合征心胸外科ICU張麗概述1病因2病理生理改變3治療5臨床表現(xiàn)及診斷4目錄概述1967年Ashbaugh等首次提出了ARDS的概念A(yù)ECC明確了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會依據(jù)ARDS的流行病學(xué),病理生理學(xué)和臨床研究新依據(jù),在柏林會議上提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn).19942011急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）01是肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，晚期多發(fā)展為或合并MODS，甚至MOF02是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率!概述概述ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分，發(fā)生ARDS時患者必然經(jīng)過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。近幾年的研究表明，ARDS不是一個病理過程，僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）,重度的ALI即ARDS。命名而來原命名為成人呼吸窘迫綜合征1994年歐美危重病醫(yī)學(xué)會議認(rèn)為，各年齡段都可能發(fā)生ARDS，將“急性”取代“成人”。同時認(rèn)為急性肺損傷和ARDS是呼吸窘迫綜合征的兩個發(fā)展階段病因病理生理改變右向左分流、通氣比例失調(diào)01肺泡陷閉02肺不張03功能殘氣量04肺泡和肺間質(zhì)水腫05肺泡表面活性物質(zhì)減少06水腫壓迫07嚴(yán)重低氧08血癥09嬰兒肺10小肺11肺容積減少01需要較高的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量02原因：1.肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力增加肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積下降肺纖維化硬肺肺順應(yīng)性下降3241起病急劇，進(jìn)展快，在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生后期出現(xiàn)濕羅音并呈肺實變體征，以雙下肺為著呼吸困難、窘迫早期體格檢查可無明顯異常，較多見呼吸頻率增加，唇指發(fā)紺，心率增加，肺部聽診可聞及干啰音或哮鳴音臨床表現(xiàn)診斷目前，國際多采用“柏林定義”對ARDS作出診斷及嚴(yán)重程度分層。ARDS的柏林定義診斷---柏林定義起病時間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重胸部影像即胸片或CT掃描，課件雙側(cè)陰影且不能完全有胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)肺水腫其原因不能通過心衰或水負(fù)荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫缺氧程度輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg,PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS可能采用無創(chuàng)通氣中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg,PEEP≥5cmH2O重度：PaO2/FiO2<100mmHg，PEEP≥5cmH2O皮質(zhì)醇激素01神經(jīng)肌肉阻滯劑02限制液體管理03俯臥位通氣04原發(fā)病的治療05機(jī)械通氣06其他治療07治療高頻振蕩通氣02PEEP04肺復(fù)張01肺保護(hù)性通氣策略03機(jī)械通氣機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣策略01小潮氣量(4-6ml/kg)02使用適合的PEEP03允許性高碳酸血癥04控制氣道平臺壓<30cmH2O1PEEP在ARDS治療中的作用是復(fù)張萎陷的肺泡和維持肺泡處于開放狀態(tài).2最佳PEEP:對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性,最佳的氧合,最佳氧運(yùn)輸,最小的肺內(nèi)分流,最佳FIO2時的最小PEEP.3應(yīng)用PEEP時,應(yīng)從低水平開始,一般2.5-5cmH20逐漸增加,每次增加速度不高過2-3cmH20,至有效的血?dú)鉅顟B(tài)。機(jī)械通氣機(jī)械通氣病程影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期肺復(fù)張效果較好應(yīng)注意對心血管功能的影響能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS機(jī)械通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是一種高通氣頻率、低潮氣量的通氣方式，其機(jī)制是使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改善氧合，通氣是靠一個震蕩活塞在平均氣道壓上下建立高頻率壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量。通過理想的肺泡恢復(fù)和通氣/血流比值，改善氣體交換，保護(hù)肺表面張力，維持足夠的肺容量，促進(jìn)損傷區(qū)肺組織功能的恢復(fù)，有效降低患者可需氧濃度，減少氧中毒，改善氧代謝。神經(jīng)肌肉阻滯劑肌松劑主要用于改善機(jī)械通氣ARDS患者的人機(jī)協(xié)調(diào)性，通過增加胸壁順應(yīng)性，降低全身氧耗起到改善氧合的作用，有部分研究報道肌松劑有拮抗肺部炎癥的作用皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS的預(yù)防;對于重度ARDS，可以早期(起病14天內(nèi))、小劑量［1～2mg/(kg·d)甲基強(qiáng)的松龍］使用質(zhì)醇激素，待患者氧合及全身炎癥反應(yīng)緩解后逐步減量至停用可以減輕過度的炎癥反應(yīng)，緩解纖維增生0102Sakr等的研究證明:液體正平衡導(dǎo)致ALI患者更差的臨床結(jié)局.Wiedemann等比較了限制液體和常規(guī)液體管理對ALI患者臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)雖然兩者之間病死率沒有差異，但限制性液體管理能更好的改善氧合，縮短ICU留住時間和機(jī)械通氣時間，而不增加器官功能障礙的發(fā)生率.限制性液體管理限制性液體管理由此，在ARDS患者自主循環(huán)穩(wěn)定、保證組織灌注的基礎(chǔ)上，可以通過限制液體輸入、提高血膠體滲透壓和利尿等方式減輕肺水腫，在實施限制性液體管理時，需要密切監(jiān)測腎功能和組織灌注的指標(biāo).俯臥位單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的可能機(jī)制是：其他治療研究皆證實，ECMO已經(jīng)成為治療重度ARDS患者的重要選擇，其在改善氧合的同時，有利于肺