急性心肌梗塞的護(hù)

急性心肌梗塞的護(hù)理

及健康教育心梗的概念心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型。它的主要病理變化是在冠狀動脈粥樣硬化、狹窄的基礎(chǔ)上，由于血栓形成、冠狀動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，部分動脈管腔發(fā)生急性閉塞，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血而壞死。臨床上表現(xiàn)為持久胸骨后劇烈疼痛、左心功能不全、休克、心律失常、進(jìn)行性心電圖的特征性改變、血清酶的增高等。梗塞先兆 癥狀體征臨床表現(xiàn)多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重心律失常。心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。一、梗塞先兆01胸骨后疼痛02休克03心律失常04心力衰竭05全身癥狀二、癥狀010203040506最突出的癥狀誘因部位性質(zhì)持續(xù)時間及其緩解少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。A胸骨后疼痛（一）誘因無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時。（體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷誘發(fā)）（二）部位典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。部位圖示（三）性質(zhì)多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停止動作，直至癥狀緩解。（四）持續(xù)時間及其緩解程度較重，持續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天0120％病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。03心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；05因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足02主要原因有：04劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；B休克C心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。D心力衰竭梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。E全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)。010203動態(tài)性改變特征性改變判斷部位和范圍（三）心電圖（1）特征性改變病理性Q波面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。T波倒置面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波。急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪??；謴?fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。3214（2）動態(tài)性改變（3）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小時開始升高，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。01異構(gòu)酶CPK－MB更具有特異性敏感性。02谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）6－12小時開始升高，20－48小時高峰，3－5日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差，03乳酸脫氫酶8－10小時開始上升，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。04（四）血清酶1典型的臨床表現(xiàn)2特征性心電圖改變3血清酶的升高4年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈Ⅰ的測定，放射性核素心肌掃描。診斷原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死?；謴?fù)期處理并發(fā)癥的處理對癥處理監(jiān)護(hù)和一般治療挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍治療1監(jiān)護(hù)急性心肌梗塞發(fā)病后24－48小時內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測。監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。2休息3吸氧間斷或持續(xù)通過鼻導(dǎo)管面罩給氧。4加強(qiáng)生活護(hù)理飲食不宜過飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。一、監(jiān)護(hù)和一般治療01040203控制休克消除心律失常解除疼痛治療心力衰竭二、對癥處理度冷丁或嗎啡,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品01心動過速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用嗎啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。02（一）解除疼痛01020304監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓，給予針對性治療。應(yīng)用升壓藥多巴胺、間羥胺加入5％葡萄糖液100－250ml中靜滴。補(bǔ)充血容量血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用5－10％葡萄糖靜脈滴注。右心室梗塞時，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。糾正酸中毒可靜滴5％碳酸氫鈉100－200ml。05腎上腺皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺氧心肌，有利于抗休克。（二）控制休克（三）消除心律失常心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。01出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟后負(fù)荷。02血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸（開搏通）與消心痛，洋地黃類藥物。因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。03（四）治療心力衰竭減少心肌需氧，增加心肌供氧，溶血栓治療抗凝療法β受體阻滯劑鈣拮抗劑葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）激素其他治療三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍（一）溶血栓治療應(yīng)用溶酶激活劑溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（二）抗凝療法有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。（三）β受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。（四）鈣拮抗劑異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml。可抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。（六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。早期使用激素有保護(hù)心肌作用。因皮質(zhì)激素有穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，減少心肌梗塞范圍。但皮質(zhì)激素有抑制炎癥細(xì)胞吞噬，干擾疤痕組織形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜給予激素。（七）激素（八）其他治療如維生素C3－4g，輔酶A50－100單位，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。四、恢復(fù)期處理長期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得（Ticlid），抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞。避免過重體力勞動或情緒緊張。01心理護(hù)理02吸氧07心電監(jiān)護(hù)09健康教育08溶栓護(hù)理04飲食06疼痛護(hù)理03臥床休息05保持二便通暢護(hù)理1心理護(hù)理患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。能主動積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。2吸氧急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致壞死，所以吸氧十分關(guān)鍵。一般早期給予高流量吸氧（4～6L/min）,持續(xù)72h后改為低流量吸氧，持續(xù)一周。如出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是急性左心衰，應(yīng)延長吸氧時間，提高吸氧流量，癥狀緩解后改為間斷低流量吸氧。3臥床休息發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床體息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動減少到最低程度。病員洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行。護(hù)理操作和治療要做到有計劃、有準(zhǔn)備，避免影響病員休息。第2周可下床在床邊活動。第3～5周，如病情穩(wěn)定，可離病室活動及散步。對有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。發(fā)病后4～6h應(yīng)禁食，以后兩天內(nèi)宜進(jìn)流質(zhì)飲食，2天后改為軟食，少量多餐，以高能量、高維生素、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜，避免刺激性食物及過飽飲食。保持二便通暢4飲食5保持二便通暢患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難，鼓勵病人多吃水果和疏菜，必要時應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)排尿困難。可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進(jìn)病人排尿。6疼痛護(hù)理心肌梗塞的患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴(kuò)大，因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡，硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時，應(yīng)注意隨時觀察病人疼痛的變化情況，專人守護(hù)。心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h之內(nèi)，以室性心律失常最多見。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室為顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩，房性心律失常等，及時予以糾治。護(hù)士應(yīng)正確識別各種心律失常的發(fā)生。心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進(jìn)人監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。0102017心電監(jiān)護(hù)心力衰竭：多發(fā)現(xiàn)心肌梗塞時的最初幾天，以左心衰竭為主。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告生采取急救措施。血壓監(jiān)測：如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。1237心電監(jiān)護(hù)早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。溶栓治療最常見的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。注意有無藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。8溶栓護(hù)理觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間，意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常時處理。溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常，以溶栓治療后4h發(fā)生率最高，因此，溶栓治療時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。8溶栓護(hù)理急性期健康教育01緩解期健康教育02飲食及藥物指導(dǎo)03出院指導(dǎo)049健康教育1急性期健康教育鼓勵樂觀向上的生活態(tài)度，消除病人恐懼、憂慮、沮喪的心理反應(yīng)。給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)床旁巡視，給予心理支持，對患者及家屬進(jìn)行疏導(dǎo)工作，教會患者情緒調(diào)節(jié)和控制的科學(xué)方法，提高心理反應(yīng)能力。避免受涼、感冒。保特病室空氣流通。保持大小便通暢，根據(jù)排便習(xí)慣定時給予便器，以形成條件反射。無糖尿病者每日沖服2-3次蜂蜜，同時按摩腹部增加腹壓及腸蠕動，促進(jìn)徘便。飲食應(yīng)為流質(zhì)，應(yīng)選少量菜水、米湯、果汁，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡。保持病房安靜。2緩解期健康教育避免血栓形成，限制探視人員時間。指導(dǎo)患者采用循序漸進(jìn)的方法增加活動量。先讓患者在醒時每小時深呼吸和伸屈兩足幾次進(jìn)行上下肢的被動和主動運(yùn)動；再由床上坐起，逐漸到坐在床邊或椅子上，每次20分鐘每天3～5次．根據(jù)病情，1周以后在床邊、室內(nèi)走動，在床邊洗漱，再到室邊走廓走動，到衛(wèi)生間洗漱、入廁。告知患者生活行為方式、飲食習(xí)慣是影響心肌梗死發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，高血壓高血脂、吸煙、肥胖是心肌梗死的四大因素。飲食宜不產(chǎn)氣的半流質(zhì)，如粥、麥片、魚類、水果等。不宜過冷過熱，要少量多餐幫助其戒煙、灑。保持大小便通暢，嚴(yán)禁用力，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。3飲食及藥物指導(dǎo)逐漸過渡到普食選擇適量蛋白和維生素飲食，有利于病損部位的修復(fù)，如乳類、蛋、瘦肉、蔬菜、水果。在他人的陪護(hù)下試著上下樓并逐漸增加活動時間，在活動時如有乏力、頭暈、呼吸困難、心前區(qū)不適，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并要保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。講解常用藥物的用法、注意事項(xiàng)，如硝酸甘油口腔粘膜吸收1～2min起效，30min后作用消失，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、面紅、心悸、體位性低血壓服藥后應(yīng)平臥，根據(jù)病情吸氧。No.3要保持理想體重，防止病情復(fù)發(fā)。少食或禁食動物脂肪、肥肉、動物腦、脊髓，內(nèi)臟、蛋黃等。多食粗糧、豆類、蔬菜，各種瓜果。每日攝鹽不超過6g。要戒煙酒。飲食有節(jié)，不宜過飽。保持大小便通暢。運(yùn)動要適度，每日不超6h要做有氧運(yùn)動，如打太極拳、保健操、練氣功