泌尿系統(tǒng)教學(xué)資料尿路感染

尿路感染

（UrinaryTractInfection）掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定位01診斷、鑒別診斷及治療原則。熟悉尿路感染的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查及復(fù)發(fā)01和再感染的區(qū)別。了解尿路感染的發(fā)病機(jī)制、病理解剖。01講授目的和要求概述：廣義的尿路感染是指由病原微生物在尿路生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。本章所指的是由細(xì)菌感染引起的尿路炎癥。概述：分類發(fā)生部位上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）病程急性

慢性有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)和功能異常復(fù)雜性非復(fù)雜性概述：復(fù)雜性尿感

伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等結(jié)構(gòu)和功能異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上的尿路感染致病菌：腸道G-桿菌最常見(jiàn)01其中大腸桿菌占80%～90%02尿路器械檢查后：綠膿桿菌03尿路結(jié)石患者：變形桿菌、克雷白桿菌04性生活活躍期婦女：凝固酶陰性葡萄球菌05血源性尿感：金黃色葡萄球菌06病因上行（逆行）感染：最常見(jiàn)（占95%），路徑如下：尿道口周圍→尿道→膀胱→輸尿管→腎盂→腎盞→腎乳頭→腎小管→腎實(shí)質(zhì)。01血行感染：較少見(jiàn)嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者常見(jiàn)病原菌多為金葡菌02感染途徑：發(fā)病機(jī)制感染途徑：01淋巴道感染：盆腔、下腹部的器官發(fā)生感染→尿路感染03直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)→尿路感染02發(fā)病機(jī)制機(jī)體的抗病能力：尿流的沖洗作用尿液的理化環(huán)境低PH、高尿素、有機(jī)酸、高滲或低滲等環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。尿路粘膜殺菌作用分泌的IgG、IgA及吞噬細(xì)胞前列腺液的殺菌作用WBC進(jìn)入，起清除細(xì)菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣01尿路梗阻02結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等膀胱輸尿管返流機(jī)體免疫力低下3、易感因素神經(jīng)源性膀胱妊娠性別和性生活女性：性生活、陰道炎、尿道旁腺炎尿道憩室炎男性：包皮炎、前列腺炎3、易感因素3、易感因素（7）醫(yī)源性因素一次導(dǎo)尿尿感發(fā)生率1%留置導(dǎo)尿管1天50%留置導(dǎo)尿管3天90%膀胱鏡、輸尿管鏡、逆行造影易尿感

（8）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

先天性腎發(fā)育不全、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎、馬蹄腎、海綿腎（9）遺傳因素宿主的基因。中性粒細(xì)胞IL-8受體CXCR1表達(dá)減少會(huì)削弱其防御尿感的能力01大腸桿菌菌株O、K及H血清型表面的P菌毛+尿路上皮細(xì)胞特殊受體結(jié)合↓非復(fù)雜性腎盂腎炎（1）細(xì)菌的吸附力：02抵抗人類血清的殺菌作用破壞尿路上皮細(xì)胞（2）產(chǎn)生溶血素四、細(xì)菌的致病力病理1急性膀胱炎：粘膜、粘膜下組織充血，水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn),較重者形成局部小化膿灶和潰瘍。2粘膜充血、水腫、表面有膿性分泌物01粘膜下細(xì)小的膿腫，尖端指向腎乳頭的楔02形炎性病灶03腎小管腔內(nèi)有膿性分泌物，上皮細(xì)胞水腫04壞死、脫落05腎間質(zhì)WBC浸潤(rùn)及小膿腫06腎小球一般無(wú)明顯形態(tài)學(xué)改變072、急性腎盂腎炎外形縮小，表面凹凸不平腎皮質(zhì)及乳頭部瘢痕形成腎實(shí)質(zhì)內(nèi)炎性病灶和纖維組織增生皮髓質(zhì)厚薄不均腎盂腎盞變形3、慢性腎盂腎炎膀胱炎(cystitis)尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適；排尿不適、尿液渾濁、有異味。尿常規(guī)：可有白細(xì)胞尿、血尿，肉眼血尿（30%）。血常規(guī)：多無(wú)異常。致病菌：多為大腸桿菌部分為凝固酶陰性葡萄球菌12345臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎(Acutepyelonephritis)01全身感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、乏力02泌尿系局部感染癥狀：下尿路表現(xiàn)：尿急、尿頻、尿痛、上尿路表現(xiàn)：腰痛、輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛03臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：類似急性腎盂腎炎02低熱、間隙性尿頻、排尿不適、腰部酸痛、腎小管受損（夜尿增多、低比重尿）01慢性腎盂腎炎(chronicpyelonephritis)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿(Asymptomaticbacteriuria)定義：有細(xì)菌尿，無(wú)臨床癥狀發(fā)生率：老年人（40%-50%）部位：腎、膀胱致病菌：大腸桿菌預(yù)后：孕婦可發(fā)展為急性腎盂腎炎老年人不影響壽命全身應(yīng)用抗生素、膀胱沖洗、局部應(yīng)用消毒劑等均不能將其清除避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管。留置尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置尿管者發(fā)生的感染。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染臨床表現(xiàn)BDACE常發(fā)生于伴有DM或存在復(fù)雜因素的腎盂腎表現(xiàn)：高熱，劇烈腰痛、腹痛，血尿等。治療：加強(qiáng)抗菌，解除梗阻。炎，并可致G—菌敗血癥或急性腎衰竭。IVP：腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。腎乳頭壞死：并發(fā)癥02010304多由嚴(yán)重的腎盂腎炎擴(kuò)展來(lái)，常伴DM、梗阻等誘因。可幫助診斷。表現(xiàn)：患側(cè)腰劇烈疼痛、B超、X線、CT治療：加強(qiáng)抗菌，必要時(shí)引流，支持治療腎周膿腫：并發(fā)癥尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、白細(xì)胞管型、血尿、01輕微蛋白尿02尿液檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、尿細(xì)菌學(xué)檢查為診斷尿感的關(guān)鍵性手段（1）定量培養(yǎng)：若≥105/ml，則為有意義菌尿若104~105/ml，則為可疑需復(fù)查若＜104/ml，則視為污染（球菌者>103/ml，有意義）（2）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)，可避免污染。尿細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿沉渣涂片≥1個(gè)細(xì)菌/HP有意義診斷符合率為90%特點(diǎn)：快速實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽試驗(yàn)原理：G-細(xì)菌可使尿中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，與Griess試劑反應(yīng)產(chǎn)生紅色12345敏感性70.4%，特異性99.5%。腸球菌不產(chǎn)生亞硝酸鹽血常規(guī)01腎功能02血液檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查排泄性腎盂造影影像學(xué)檢查逆行造影B超排尿期膀胱輸尿管反流造影腹部平片實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查IVP適應(yīng)癥：(尿感的急性期不宜做IVP)男性：首次尿感即應(yīng)做女性：復(fù)發(fā)的尿感（2）疑為復(fù)雜尿感治療效果差的尿感排尿期膀胱輸尿管檢查:兒童尿路感染反復(fù)發(fā)作尿路感染的確診條件：真性細(xì)菌尿(bacteriuria)≥105/ml臨床上無(wú)癥狀，則要求2次培養(yǎng)均真性細(xì)菌尿定義：在排除假陽(yáng)性的前提下臨床上有癥狀,清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml，且為同一菌種者。診斷定位診斷1、直接手段：膀胱滅菌沖洗后尿細(xì)菌培養(yǎng)法2、間接手段：（1）臨床定位法：以下為腎盂腎炎①如發(fā)熱＞38℃，伴明顯腎區(qū)疼痛和叩壓痛，血WBC↑。②擬膀胱炎經(jīng)3天抗菌療法后復(fù)發(fā)者 ③致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌者 ④復(fù)雜性尿感尿β2-MG01尿NAG02白細(xì)胞管型03尿滲透壓。04結(jié)合臨床判斷（2）實(shí)驗(yàn)室定位法診斷要點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作尿路感染靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形。兩腎大小不等，表面凹凸不平。腎小管功能持續(xù)性損害。2任何一條加第3條，可診斷（3）慢性腎盂腎炎：長(zhǎng)期的逐漸加重的膀胱刺激征；反復(fù)發(fā)作性的非腎小球源性血尿；TB病史或腎外TB病灶；腎結(jié)核鑒別診斷晨尿找抗酸桿菌（+）、TB菌培養(yǎng)（+）結(jié)核菌素試驗(yàn)（+++）；血PPD抗體（+）IVP可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶的X線征：蟲(chóng)蝕樣缺損一般抗菌無(wú)效，抗癆治療有效。鑒別診斷有膀胱刺激征，但無(wú)真性菌尿者，分為：感染性尿道綜合征：常有不潔性交史，尿白細(xì)胞↑。由沙眼衣原體、淋球菌或腺病毒、單純皰疹病毒引起。非感染性尿道綜合征：無(wú)白細(xì)胞尿,無(wú)病原體，可能與逼尿肌、膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科肛周疾病、心理因素。二、尿道綜合征：慢性腎炎01.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等中晚期雙腎縮小02.治療1一般治療多飲水勤排尿支持治療Sb1.0tid2治療抗感染治療抗生素選藥原則：選用對(duì)致病菌敏感的藥物：無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)應(yīng)首選對(duì)G—桿菌有效的有藥敏結(jié)果，則依其擇藥?？咕幵谀蚝?或腎內(nèi)濃度要高。01選用對(duì)腎損害小、副作用也小的藥物02聯(lián)合用藥：主要限于嚴(yán)重感染或復(fù)雜感染。03不同類型UTI不同療程04抗生素選藥原則：磺胺類：SMZco等-內(nèi)酰胺類：半合成青霉素類、頭孢菌常用抗菌藥物：氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素（腎毒性大，慎用）喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星素類0102抗生素選藥原則：停止抗菌藥物時(shí)、停藥后2周、22%停藥后6周均無(wú)細(xì)菌尿40%治愈標(biāo)準(zhǔn)男性患者、孕婦、老年患者、免疫力低下患者、復(fù)雜性尿感、擬診腎盂腎炎不宜用此法。停藥一周復(fù)查。注意：急性膀胱炎3天療法：氧氟沙星0.2Bid×3SMZco2片Bid×3；治療根據(jù)病情輕重，單用或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，口服、肌注或靜脈用，72h無(wú)效應(yīng)換藥，有效者繼續(xù)抗菌，療程共14天，可序慣用藥。若療效不佳→？→繼續(xù)治療4-6周。病情允許時(shí)，盡快作IVP、B超等檢查以確定有無(wú)用手術(shù)可解除的尿流不暢的因素，及時(shí)設(shè)法糾正之。注意：停藥后2、6周復(fù)查。二、急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染重新感染：新菌株或新菌種引起的再次尿感，表示機(jī)體防御機(jī)能低下。多在停藥6周之后出現(xiàn)。處理：重新治療，半年內(nèi)發(fā)作2次以上，尋找易感因素，長(zhǎng)程低劑量抑制細(xì)菌治療再發(fā)性尿路感染01復(fù)發(fā)同一細(xì)菌再次引起的感染，表示治療失敗，細(xì)菌未完全清除。復(fù)發(fā)多在停藥6周內(nèi)出現(xiàn)。01處理：抗感染6周0101無(wú)癥狀性菌尿02需治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童曾出現(xiàn)有癥狀腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況處理：短療程用藥宜用：毒性較小的抗菌素，如阿莫西林、 頭孢霉素、呋喃妥因等。01慎用：SMZco、氨基糖甙類03急性腎盂腎炎：靜脈2周療程05禁用：四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類02急性膀胱炎：口服1周療程04強(qiáng)調(diào)隨訪！06五、妊娠期尿路感染：50歲以后（常伴前列腺增生癥）→三代喹諾酮類2周療程；0150歲以前（常伴慢性前列腺炎）→三代喹諾酮類12~18周療程。02六、男性尿路感染若無(wú)癥狀，僅為尿菌（+）→暫不宜治療，撥管后再行治療若有癥狀，應(yīng)立即給予強(qiáng)有力的抗菌素，及時(shí)更換尿管，必要時(shí)改變引流方式。01020304七、留置尿管的尿感預(yù)防多飲水，勤排尿改正不良習(xí)慣注意局部衛(wèi)生與性生活有關(guān)的尿感：性交后排尿，并服用抗菌素膀胱-輸尿管返流：二次排尿12預(yù)防01避免尿路器械的使用，必需使用應(yīng)無(wú)02細(xì)菌操作。必須留置導(dǎo)尿管，前3天使用抗生素。03病例

男性,62歲,發(fā)