手足口病的診斷治療和重癥的早期識別

手足口病的診斷治療

和重癥的早期識別中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院麥智廣碩導(dǎo)教授主任醫(yī)師2010-6-3一

概述（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）11957年新西蘭首次報(bào)道該病21958年分離出柯薩奇病毒31959年提出手足口病命名4手足口病

手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒

少數(shù)患者無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等個別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡死亡原因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71）人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制

進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食.肌肉早期的病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認(rèn)此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體20世紀(jì)90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內(nèi)上海首次報(bào)道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等均有報(bào)道較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。EV71致病的特點(diǎn)：.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱BDFACE全國手足口病疫情報(bào)告2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353例，比去年同期上升了38.26%2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126截止2010年4月11日，全國累計(jì)192344重癥2119例，死亡94例二流行病學(xué)手足口病流行無明顯的地區(qū)性01世界大部分地區(qū)均有02一年四季均可發(fā)病03夏秋季多見04冬季較為少見05可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染06家庭聚集發(fā)病07腸道病毒傳染性強(qiáng)隱性感染比例大傳播途徑復(fù)雜傳播速度快在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行疫情控制難度大傳染源；患者、隱性感染者傳播途徑：糞-口呼吸道飛沫接觸病人皮膚、粘膜泡疹液經(jīng)水或食物傳播尚不明確12感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病前數(shù)天病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣醫(yī)療器具發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)易感性；人對腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確病毒的各型間無交叉免疫各年齡組均可感染發(fā)病≤3歲年齡組發(fā)病率最高三臨床表現(xiàn)口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少食欲不振咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐急性起病、發(fā)熱普通病例:肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、致死亡，存活病例可留有后遺癥。病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。丘疹。增添：重癥病例：１神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐肢體抖動、無力或癱瘓眼球震顫或運(yùn)動障礙腦膜刺激癥陽性腱反射減弱或消失01呼吸淺促、困難02呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺03白色、粉紅色或血性泡沫痰04肺部痰鳴音、濕羅音２呼吸系統(tǒng)：01020304面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺毛細(xì)血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失05血壓升高或下降３循環(huán)系統(tǒng)：四實(shí)驗(yàn)室檢查01明顯升高（重癥病例）１WBC：正常（一般病例）02Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）２ALT、AST、CK-MB升高03蛋白正?；蜉p度增多糖、氯化物正常脊液清亮、壓力增高、WBC增多

５血清；特異性EV71等抗體陽性02４病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒01五物理學(xué)檢查１胸片：肺紋理增多網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影２心電圖：竇性心動過速或過緩Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害六診斷普通病例：伴或不伴發(fā)熱02手、足、口、臀部皮疹01無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病05極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病03原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷04肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：麻痹、驚厥010203040506重癥病例（重型）：重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)1201確診：02EV71等核酸陽性03分離出EV71等04EV71等IgM陽性05EV71等IgG4倍以上增高06陰性轉(zhuǎn)為陽性與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。0102脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。肺炎鑒別七重癥病例的早期識別保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等年齡小于3歲01高熱持續(xù)不退02末梢循環(huán)不良、出冷汗03呼吸心率明顯增快04精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力05WBC明顯增高06高血糖07高血壓0801化驗(yàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高02血?dú)夥治鯬aO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒03胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著八處置流程在病情變化時隨診。貳普通病例可門診治療，并告知患者及家屬壹危重型病例及時收入ICU救治。肆重型病例應(yīng)住院治療。叁門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼嘔

.重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮九住院指征肢體抖動或無力、癱瘓精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎具備以下情況之一：十4個階段的治療2避免交叉感染3適當(dāng)休息1手足口病/皰疹性咽峽炎階段：6發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療5口腔與皮膚護(hù)理4清淡飲食控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療生命體征監(jiān)護(hù)使用激素神經(jīng)系統(tǒng)受累階段：保持呼吸道通暢、吸氧01頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿02建立2條靜脈通道03氣管插管、正壓通氣04限制液體入量05生命體征監(jiān)護(hù)、血糖06心肺衰竭階段：控制顱內(nèi)高壓01010203040506注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜強(qiáng)心、利尿血管活性藥物0203040506抑制胃酸分泌果糖胰島素防治細(xì)菌感染保護(hù)重要臟器功能支持療法01重要臟器功能藥物02物理治療03防治呼吸道感染等并發(fā)癥04中西醫(yī)結(jié)合治療05生命體征穩(wěn)定期：十一出院條件腎心臟？呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)肝體溫消化道AEDBC發(fā)熱消退3天合并癥消失口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹出院參考指標(biāo)：十二疫情報(bào)告012008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理02在“其他法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病”一欄中填報(bào)03實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行04或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡05“臨床診斷病例”06“確診病例”07重癥病例在“備注”中注明“重癥”.預(yù)檢分診專辟診室（臺）接診疑似手足口病人候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式診療、護(hù)理每一病人后，均洗手或雙手消毒診療、護(hù)理使用的非一次性物品擦拭消毒同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒疫情報(bào)告住院患兒使用過的設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染物品要進(jìn)行消毒處理發(fā)現(xiàn)手足口患者增多腸道病毒感染相關(guān)死亡病例立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告十四個人預(yù)防措施飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手不要喝生水、吃生冷食物避免接觸患病兒童看護(hù)人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手妥善處理污物奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所保持家庭環(huán)境衛(wèi)生兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診居家治療的兒童，不要接觸其他兒童患兒的衣物及時進(jìn)行晾曬或消毒患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理輕癥患兒不必住院居家治療，便于休息，減少交叉感染010302040506居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被十五標(biāo)本采集和檢測

No.3所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本，可以采集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。聚集性病例至少要采集2例病例標(biāo)本開展病原學(xué)檢測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)根據(jù)本地的技術(shù)能力，對采集的標(biāo)本開展核酸檢測、病毒分離；不具備技術(shù)條件時，及時送上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。No.2No.1糞便標(biāo)本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g）01咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液)02血清標(biāo)本（發(fā)病0-3天，14-30天）03皰疹液（多個皰疹作為一個標(biāo)本）04腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）05糞便標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5-8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽，4℃暫存12小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70℃冰箱。咽拭子標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的15ml外螺旋蓋采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防干燥，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。4℃暫存并在12小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70℃冰箱。血清標(biāo)本。01靜脈采集3-5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。將血清置于-20℃以下冰箱中冷凍保存。02皰疹液在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液中分離到病毒即可確診該病毒為病因，可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本。先用75%的酒精對皰疹周圍的皮膚進(jìn)行消毒，然后用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。所采集標(biāo)本4℃暫存立即（12h內(nèi)）送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。肛拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的肛拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，從患兒肛門輕輕插入，適度用力弧型左右擦拭數(shù)下，拔出后,迅速將棉簽放入裝有3－5ml保存液（含5%牛血清細(xì)胞維持液）的15ml外螺旋的采樣管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋，并密封，以防干燥。尸檢標(biāo)本采集腦、肺和腸淋巴結(jié)等重要組織標(biāo)本，每一采集部位分別