新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀

現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備腫瘤科文瑩瑩醫(yī)院評審概述護(hù)理考評程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核存在的共性問題評審體會與思考第一部分醫(yī)院評審概述醫(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)--同質(zhì)化服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)特點服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實施方法、評價原則醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、制度保障、管理過程、結(jié)果評價“以人為本，以病人為中心”強調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)強調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)

精細(xì)化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控應(yīng)急能力21思維方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理檢查方式變化追蹤方法——查看管理銜接點，重在執(zhí)發(fā)展?jié)摿娬{(diào)總體質(zhì)量、安全、效率，不評價單項行過程結(jié)果判定變化運用PDCA來看解決問題能力和醫(yī)院4365評審方式變化完善評判的方法減小評審員個人裁量權(quán)人人簽字DA條款要全體評審員討論達(dá)成共識形成團(tuán)隊共識評審員均為獨立評審員一個結(jié)論多維度檢查杜絕一人說了算評判方法橫看是一章一章內(nèi)容1縱看是一個一個系統(tǒng)2標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系3章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系4系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)5整個評審標(biāo)準(zhǔn)四個維度評價力求真實客觀《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》書面評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價PDCA的實踐與檢驗程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場評價患者滿意度測評職工滿意度測評政府滿意度測評社會評價PDCA的實踐與檢驗1程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理2堅持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3現(xiàn)場評價評審章節(jié)條款分布結(jié)果表達(dá)方式01尋找和分析問題過程、運用管理工具進(jìn)行問題分析。質(zhì)量改進(jìn)計劃形成的科學(xué)性：03問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明有效，持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定。改進(jìn)效果的穩(wěn)定性：02針對尋找出來的問題進(jìn)行的干預(yù)和總結(jié)。質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性：確定A——持續(xù)改進(jìn)有成效第二部分護(hù)理考評程序解讀湖南省等級評審（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)管理組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組輔助醫(yī)療管理組分組5組，各2人01分為3組02一組：綜合管理3人03二組：醫(yī)療藥事3人04三組：護(hù)理院感組3人國家等級評審國家等級評審4天湖南等級評審2天（二）現(xiàn)場考評時間安排P2P1訪談法追蹤法P3傳統(tǒng)法（三）檢查方法（四）檢查重點內(nèi)容檢查重點提高護(hù)理質(zhì)量確保患者安全提升服務(wù)品質(zhì)第三部分如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核現(xiàn)場如何準(zhǔn)備？1以要素為塊2以條款為塊資料準(zhǔn)備二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查以查找問題和亮點為基本方式：看/問/查/追區(qū)域覆蓋率高抽樣達(dá)到可信覆蓋基本方法01看到什么問什么02聽到什么查什么03查到什么追什么看/問/查/追訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院規(guī)劃等。訪談人員：院長、黨委書記、醫(yī)療副院長、后勤辦正副主任、人力資源部正副主任、資裝辦正副主任、教務(wù)部副主任、院辦主任和干事、宣傳板副主任、財務(wù)部正副主任、醫(yī)務(wù)部副主任和干事。檢驗科、藥劑科、放療科工作人員各1人，護(hù)士長，護(hù)士。01ü是國際醫(yī)院評審方法02ü廣泛使用的方法03ü是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度04ü追蹤病人到每一個環(huán)節(jié)05ü追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個工作環(huán)節(jié)06ü追蹤病人到整個流程07ü追蹤一項工作到整個流程追蹤法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心檢驗檢查病理病歷病人追蹤急診病房ICU手術(shù)室病房出院門診藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量管理設(shè)施設(shè)備管理系統(tǒng)追蹤考核（理論與技能）熟悉標(biāo)準(zhǔn)01掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)02要通讀-不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)P2P1全員全過程P3全系統(tǒng)?全面質(zhì)量管理悟理念0103050204√明確問題√明確任務(wù)√明確分工√明確解決問題路徑√明確解決問題期限（三）責(zé)任明確、計劃可行（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)01扁平式彈性排班02績效考核03護(hù)士巡視制度04滿意度調(diào)查與分析05出院隨訪（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）（六）科學(xué)質(zhì)量管理熟悉和運用現(xiàn)代管理方法——PDCA原理ü最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”ü全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序ü適合于任何一項合乎邏輯的工作程序üPDCA四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行ü一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡—帕累托圖01又名為80/20法則。即通過對20%范圍問題的解決，減少80%的問題原因02排序問題出現(xiàn)的順序位置和比率03找出問題項目，確定解決問題切入點04制定質(zhì)量改進(jìn)計劃——進(jìn)入PDCA循環(huán)0501?是否有02院-科兩級質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測指標(biāo)。03?怎樣用04數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果。05?改進(jìn)點06數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)顯示，07事實通過滿意度顯示。如何評價管理工具使用情況第四部分存在的共性問題?工作不落實—難工作落實—不難?容易嗎？不容易?不容易的癥結(jié)不落實123制度缺失4（一）落實不到位---問題突出DCBA醫(yī)院有手術(shù)核對制度術(shù)后病人麻醉師有簽字手術(shù)室護(hù)士有簽字E但醫(yī)師沒簽字F沒有明確監(jiān)管制度案例（二）所做無依據(jù)較普遍存在ABC給病人上束縛帶無制度（約束告知、記錄。）ICU重病室案例案例01各種崗位均要培訓(xùn)培訓(xùn)要有記錄02拘泥一點一事系統(tǒng)問題重視不夠案例：有的護(hù)理單元空護(hù)士閑護(hù)士負(fù)荷過輕有的護(hù)理單元加床護(hù)士忙護(hù)士負(fù)荷過重患者不安全12反應(yīng)出：醫(yī)院管理系統(tǒng)問題：粗放不計成本床單位管理不科學(xué)：造成資源不足與浪費并存護(hù)士人力資源浪費與不足并存不能以患者為中心科學(xué)調(diào)配護(hù)士DCBA舉例：醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院住院人數(shù)醫(yī)院員工數(shù)一個醫(yī)院多個數(shù)據(jù)E垃圾數(shù)據(jù)F管理問題圾數(shù)據(jù)01020304案例：患者4天未大便護(hù)士不報告醫(yī)生仍寫二便正常05說明醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（四）團(tuán)隊合作不好值得關(guān)注01護(hù)理做得好02疼痛評估03營養(yǎng)評估04過敏評估05醫(yī)生不知曉06醫(yī)護(hù)溝通配合重要07不是為評審而做案例不良事件01無法體現(xiàn)多部門合作02以患者為中心要落實03案例AEDFBC為評審而做為評審而干而是查你怎么干評審不是非要你怎么干才能確?；颊甙踩|(zhì)量服務(wù)為評審而評審（五）為評審而評審應(yīng)糾正P3P2P1以評促改以評促建評建結(jié)合P4重在內(nèi)涵評審體會與思考第五部分體會怎么做：落實落實再落實01020304?將迎評的標(biāo)準(zhǔn)落實到日常工作中去，形成常態(tài)。?將簡化書寫與評審要求相結(jié)合，制定一套完善的護(hù)理。書寫規(guī)范，以達(dá)到提高書寫質(zhì)量和減少書寫時間的雙重目的。?指導(dǎo)科室制定?？铺厣馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，提升?？谱o(hù)理水平。010203追蹤病人就醫(yī)軌跡，檢查各就醫(yī)環(huán)節(jié)（銜接）的科學(xué)性，如120送來的急診病人入急診，看120與急診的交接，病人到急診至靜脈通道。開通需要多少時間，相關(guān)專科應(yīng)對流程等，以此了解綠色通道的“快”與“通”。評審核心：安全與質(zhì)量，評審內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)都是圍繞最基本的工作，沒有任何高深和神秘。體會與思考STEP3STEP2STEP1一切護(hù)理行為皆來源于制度，做你所“寫的”。制度必須來源于最新的、最權(quán)威的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制度與流程應(yīng)該落在實處，具有可操作性，而不是放在墻上或者本子上給他人看的。崗位履職每一個人都應(yīng)該清楚自己的崗位職責(zé)、遵守本崗位所有的規(guī)章制度與流程，并清楚與理解自己所做的每一件事。體會與思考醫(yī)療護(hù)理一體化:包括質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制定、統(tǒng)計、分析、以及搶救配合。01