全三維指導(dǎo)下的心律失常射頻消融

寧波市第一醫(yī)院心臟中心為什么需要全三維？培養(yǎng)術(shù)者的三維空間感。減少X線對(duì)術(shù)者和患者的傷害。迅速明確心律失常機(jī)制。1X線危害太多！但不一定發(fā)生在我的身上？2孕婦做心內(nèi)電生理，腹部墊鉛衣？3幼兒的心律失常怎么辦？4女醫(yī)生更少參與EP！5中國(guó)導(dǎo)管室對(duì)醫(yī)生和病人的保護(hù)到底如何？6在日本核電站事件后，射線的危害更加成為心臟介入醫(yī)生的一個(gè)心病，雖然大家都自認(rèn)為自己的射線敏感性比較低，但實(shí)實(shí)在在的還是有心虛的成份。介入醫(yī)生的對(duì)X線危害性的認(rèn)識(shí)一個(gè)冠脈造影150-200mGy1一個(gè)左主干病變1096mGy2二維的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速射頻300mGy3二維下的房顫導(dǎo)管消融術(shù)2000mGy4三維下的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速0-10mGy5三維下的房顫導(dǎo)管消融術(shù)30-70mGy2D：3D=10-60倍的射線量的差別6二三維手術(shù)射線量的比較能減少X線或不需要射線01不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)02還能培養(yǎng)術(shù)者的三維空間想象能力03同樣可以精確闡述電生理機(jī)制04還可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間05現(xiàn)代醫(yī)生對(duì)三維的要求是怎樣的？電場(chǎng)和磁場(chǎng)的兩大三維電解剖系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋和治療復(fù)雜心律失常和心臟電生理現(xiàn)象的基礎(chǔ)。0102CartoEnsite3D是怎么實(shí)現(xiàn)的呢？有人會(huì)先問：

導(dǎo)管進(jìn)靜脈時(shí)就進(jìn)不去怎么辦？基于點(diǎn)云技術(shù)的開始同時(shí)雙體位顯示達(dá)到雙C臂的效果！進(jìn)入了正確的途徑，明確靜脈的走行進(jìn)入分支了，也有分支的蹤影通過點(diǎn)云技術(shù)確定IVC及SVC9冠狀竇遠(yuǎn)端房電位逐漸消失表明進(jìn)入上腔冠狀竇遠(yuǎn)端出現(xiàn)房電位表面進(jìn)入右房綠色點(diǎn)云右室部分CS更好的到位了IVC途徑CS電極放置1.建議選用可控彎10極電極，從左側(cè)股靜脈放置2.CS電極放置有兩種方法：以His位置為參考：CS電極首先到達(dá)His所在位置，遠(yuǎn)端記錄到His電位，通過打彎回撤并順鐘向轉(zhuǎn)至CSo；以RV位置為參考：CS電極先到達(dá)RV，遠(yuǎn)端記錄到V波，通過順鐘向轉(zhuǎn)并回撤之瓣環(huán)，找到CSo。導(dǎo)管放置完成HisCSRVHisCSRV電極導(dǎo)管到位后將模型設(shè)置為透明，該冠狀竇電極為位置參考。之后進(jìn)行電生理檢查。01SVC03RA02IVC04CS竇律下激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，以體表QRS波起始為參考，沿三尖瓣瓣環(huán)標(biāo)測(cè)心室波激動(dòng)順序；可見在右下壁以及His部位均是前傳較早的部位，但下壁部更早，提示旁道前傳所在位置。竇律下TV6點(diǎn)最早激動(dòng)右室起搏下標(biāo)測(cè)旁道逆?zhèn)鼽c(diǎn)17logo右室起搏下激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，以CS電極A波為參考，沿三尖瓣瓣環(huán)標(biāo)測(cè)心房波激動(dòng)順序；可見在下壁逆?zhèn)髯钤绲牟课?。放電即刻?72ms）預(yù)激成分消失，持續(xù)放電120s消融后驗(yàn)證旁道逆?zhèn)飨?9消融前消融后消融點(diǎn)記憶（尤其是游離壁旁道），精確記錄每一點(diǎn)的過程，可以防止標(biāo)測(cè)和消融中導(dǎo)管的移位，彌補(bǔ)X線定位慢的不足。優(yōu)點(diǎn)：1SVC3RV2TV4RVOT病例二磁電三維在零射線右室流出道室性早搏射頻消融術(shù)中的應(yīng)用先行建IVC至SVC確定右房的高低建模時(shí)的體位：AP+LAO或RAO+LAO。靈活應(yīng)用在大頭上的三個(gè)色彩。1位初學(xué)者的無X線下的<40秒導(dǎo)管到位流出道建模，同時(shí)激動(dòng)標(biāo)測(cè)消融FAM建模同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)2.臺(tái)上臺(tái)下積極配合根據(jù)需要改變體位4.單極電圖必須看該病例完全沒有X線。累計(jì)手術(shù)時(shí)間41分鐘（包括消融后觀察的15分鐘）。病例三三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下左后分支型室性心動(dòng)過速射頻消融室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)

體表心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯心內(nèi)心電圖表現(xiàn)VA分離，結(jié)合體表心電圖特征考慮左后分支型室性心動(dòng)過速P電位His電位標(biāo)測(cè)LBB左前分支標(biāo)測(cè)左前分支左后分支電位標(biāo)測(cè)左后分支激動(dòng)順序傳導(dǎo)圖消融靶點(diǎn)圖靶點(diǎn)房顫消融比以前的真實(shí)還要真實(shí)建模不用在看著X線觀察導(dǎo)管的滑動(dòng)融合時(shí)不需要擔(dān)心選點(diǎn)不好初學(xué)者可以從放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管電極開始練習(xí)，熟練掌握手感和三維空間感的結(jié)合。1RVOT，右側(cè)旁道、典型房撲、是最佳的訓(xùn)練病例。2動(dòng)脈系統(tǒng)（左側(cè)）的手術(shù)并非零射線的禁忌，但需在熟練掌握手感和三維空間感的配合后進(jìn)行。3精確標(biāo)測(cè)快徑區(qū)域，在AVNRT消融中有益。4總結(jié)和注意對(duì)X光依賴程度大大降低，術(shù)者熟練后基本可以零曝光。該技術(shù)最大程度保護(hù)了患者、醫(yī)務(wù)人員的身體健康；該技術(shù)提高了電生理醫(yī)生三維水平，是從普通三維過度至復(fù)雜三維的有益橋梁；背部電極屬體外物品可在1天內(nèi)多次使用，并不顯著增加手術(shù)成本。1時(shí)間方面，節(jié)省X線下轉(zhuǎn)動(dòng)投射體位和反復(fù)導(dǎo)管到位過程中節(jié)省時(shí)間，尤其在右側(cè)旁道和AVNRT中可以節(jié)約大量的時(shí)間。2在左側(cè)旁道消融過程中不一定需要完成建模步驟。3根據(jù)術(shù)者本身的熟練程度掌握零曝光的風(fēng)險(xiǎn)，不可一定為了實(shí)現(xiàn)零射線而去冒過大的消融風(fēng)險(xiǎn)，特別是左室流出道