抑郁癥與藥物治療

2003年4月1日，張國(guó)榮在香港跳樓身亡，在眾說(shuō)紛紜的死因中，歌迷最認(rèn)可的原因是：因抑郁壓抑而去。2005年2月22日，韓國(guó)女藝人李恩珠因在《紅字》中大量裸露演出而患上抑郁癥，自殺身亡。英國(guó)著名喜劇演員憨豆先生，因電影《英國(guó)間諜約翰尼》受影評(píng)家猛批而患上抑郁癥。2008年10月2日，韓星崔真實(shí)在家中自縊身亡。韓國(guó)國(guó)家科學(xué)搜查隊(duì)從崔真實(shí)體內(nèi)檢測(cè)出了神經(jīng)安定劑、安眠藥、酒精等成分。第六章抑郁癥及其用藥了解抑郁癥的現(xiàn)狀和臨床癥狀01了解抗抑郁藥的分類(lèi)，作用機(jī)制，臨床用途，不良反應(yīng)02學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、抑郁癥的現(xiàn)狀2002年全球重癥抑郁病患者已有8900多萬(wàn)人，而全球的抑郁癥患者已達(dá)3.4億。在年滿20歲的成年人口中，抑郁癥患者正以每年11.3％的速率增加。01預(yù)計(jì)到2005年，抑郁癥發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家將上升到8～10％；世界衛(wèi)生組織不久前公布的年度報(bào)告顯示：抑郁癥目前已位居世界十大疾病之第四，預(yù)計(jì)到2020年，將躍至第二，排在心肌梗死之后癌癥之前02在未來(lái)的一年里，將有5.8%的男子和9.5%的女子可能會(huì)出現(xiàn)抑郁癥癥狀；全球范圍內(nèi)，一生中曾經(jīng)感受到某種精神和神經(jīng)方面不適的人群數(shù)量目前已達(dá)4.5億人。抑郁癥在我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀，目前抑郁癥在我國(guó)的發(fā)病率大約為4％。目前已經(jīng)有超過(guò)2600萬(wàn)人患有抑郁癥。據(jù)隨著社會(huì)的發(fā)展，生活在北京、上海及廣州等大城市的白領(lǐng)們?cè)诟邏毫Ω吒?jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下迅速成為此病的高發(fā)人群。0102二、什么是抑郁癥？抑郁癥是情感性精神障礙的一種臨床類(lèi)型，是以顯著而持久的情緒低落為主要特征的精神障礙。01大腦五羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào)所致的心理障礙。02其主要表現(xiàn)是以情感低落、思維遲緩和精神運(yùn)動(dòng)性抑制三大癥狀為基本特征。03三、為什么會(huì)發(fā)生抑郁癥？遺傳因素：與遺傳因素有較密切的關(guān)系，但抑郁癥不屬于遺傳性疾病。01據(jù)國(guó)外的一份調(diào)查資料報(bào)告，抑郁癥患者親屬中患同病的幾率：一級(jí)親屬（父母、同胞、子女）為14％，二級(jí)親屬（伯、叔、姑、姨、舅、祖父母或?qū)O子女、甥侄）為4．8％，三級(jí)親屬（堂、表兄妹）為3．6％01為什么會(huì)發(fā)生抑郁癥？生化代謝：腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)。心理和社會(huì)因素：首次發(fā)病的抑郁癥病人的半數(shù)以上可發(fā)現(xiàn)有心理和社會(huì)因素。神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)：抑郁癥病人存在下丘腦一垂體一腎上腺軸功能異常。四、抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥與一般的“不高興”有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來(lái)有三大主要癥狀，就是情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制。01020304三大主要癥狀情緒低落就是高興不起來(lái)、總是憂愁傷感、甚至悲觀絕望?！都t樓夢(mèng)》中整天皺眉嘆氣、動(dòng)不動(dòng)就流眼淚的林黛玉就是典型的例子。思維遲緩就是自覺(jué)腦子不好使，記不住事，思考問(wèn)題困難?；颊哂X(jué)得腦子空空的、變笨了。運(yùn)動(dòng)抑制就是不愛(ài)活動(dòng)，渾身發(fā)懶。走路緩慢，言語(yǔ)少等。嚴(yán)重的可能不吃不動(dòng)，生活不能自理。抑郁癥患者由于情緒低落、悲觀厭世。嚴(yán)重時(shí)很容易產(chǎn)生自殺念頭。自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀之一。據(jù)研究，抑郁癥患者的自殺率比一般人群高20倍。社會(huì)自殺人群中可能有一半以上是抑郁癥患者。有些不明原因的自殺者可能生前已患有嚴(yán)重的抑郁癥，只不過(guò)沒(méi)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)罷了。六、抑郁癥的表現(xiàn)形式符合抑郁癥診斷，只出現(xiàn)過(guò)一次1）單次發(fā)作抑郁癥01有兩次及兩次以上發(fā)作2）復(fù)發(fā)性抑郁癥02先處于躁狂狀態(tài)或躁狂發(fā)作后又表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)3）雙相障礙的抑郁相03六、抑郁癥的表現(xiàn)形式晨重暮輕、精神運(yùn)動(dòng)性遲鈍而木僵明顯厭食，體重減輕、具有聽(tīng)幻覺(jué)、罪惡妄想、牽連觀念和被害妄想4）嚴(yán)重抑郁癥強(qiáng)顏歡笑，情緒激越，睡眠增多，食欲增強(qiáng)，性欲增強(qiáng)，有明顯的社交與職業(yè)功能損害等。5）非典型抑郁癥六、抑郁癥的表現(xiàn)形式026）隱匿性抑郁癥多發(fā)病于中年以后，以女性多有明顯的軀體癥狀—消化道癥狀、心臟功能性癥狀、神經(jīng)性癥狀等7）季節(jié)性抑郁癥多次抑郁發(fā)作于一年中同一季節(jié)年輕人較多，女性占60%～90%視頻-光照治療季節(jié)性抑郁01六、抑郁癥的表現(xiàn)形式8）兒童抑郁癥情緒低落多表現(xiàn)為易激怒，易發(fā)脾氣明顯的自責(zé)感行為孤僻不愿與其他人說(shuō)話可有幻覺(jué)，焦慮、恐怖等9）產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)后四周內(nèi)發(fā)生的抑郁癥視頻-產(chǎn)后抑郁癥六、抑郁癥的表現(xiàn)形式01更年期抑郁癥02擔(dān)憂現(xiàn)在愁將來(lái)，思前慮后，憂心忡忡03軀體癥狀多，疑心癥狀增加04明顯的自主神經(jīng)癥狀，如心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)急、出汗、身體潮熱、發(fā)冷05妄想、幻覺(jué)，多為幻聽(tīng)06現(xiàn)實(shí)解體，外界事物變得不真實(shí)07人格解體，自己的身體似不復(fù)存在08視頻-更年期抑郁癥六、抑郁癥的表現(xiàn)形式多數(shù)有突出的焦慮及煩躁情緒、敵意1軀體不適主訴明顯、容易產(chǎn)生疑病觀念3病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性5思維聯(lián)想明顯遲緩，精神運(yùn)動(dòng)性遲緩2較明顯的認(rèn)知功能損害癥狀，表現(xiàn)計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降4視頻-東北一家人-老年抑郁611）老年期抑郁癥不同人群抑郁癥的患病率1一般人群5.8%2慢性病9.4%3住院病人33%4老年住院病人36%5癌癥門(mén)診病人33%6癌癥住院病人42%七、抑郁癥的漏診01國(guó)外報(bào)道誤診率為50%02軀體癥狀甚至掩蓋了抑郁癥狀03無(wú)相應(yīng)的軀體疾病04漏診多見(jiàn)于非精神科醫(yī)生05目前全國(guó)地市級(jí)以上醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率不到20%。在現(xiàn)有的抑郁癥患者中，只有不到10%的人接受了相關(guān)的藥物治療。隱匿性抑郁癥七、抑郁癥的漏診幾種伴有抑郁狀態(tài)的疾病腫瘤與抑郁心理上立即發(fā)生極大的變化冠心病與抑郁國(guó)內(nèi)報(bào)道冠心病患者出現(xiàn)抑郁者約有34%慢性疼痛與抑郁有人報(bào)告,在慢性疼痛患者中有30%～60%可發(fā)生抑郁癥2341嚴(yán)重的可采用電休克1對(duì)嚴(yán)重抑郁癥和那些不能服用抗抑郁藥物的病人來(lái)說(shuō)，特別是當(dāng)抗抑郁藥物不能足夠有效地減少抑郁癥狀的時(shí)候，電休克常常是一種有效的治療方法2TCA（三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、馬普替林、米安舍林SSRI（選擇性5羥色胺回?cái)z取抑制劑）：氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂(lè)特)、舍曲林(郁復(fù)樂(lè))、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)MAOI（單胺氧化酶抑制劑）：?jiǎn)崧蓉惏罚ㄘ愄K）SNRI（五羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑）：萬(wàn)拉法新（怡諾思）天然抗抑郁藥：圣約翰草、銀杏、Omega-3不飽和脂肪酸九、抗抑郁藥以丙咪嗪為代表。它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與氯丙嗪相似，原以為可能是一種新的抗精神病藥，但臨床試驗(yàn)結(jié)果大出所料，該藥對(duì)精神分裂癥無(wú)效，卻能改善抑郁心境。從而取代單胺氧化酶抑制劑，一躍成為抑郁癥治療的首選藥，壟斷抗抑郁藥市場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)30年之久?！咀饔煤陀猛尽坑休^強(qiáng)的抗抑郁作用,但興奮作用不明顯，鎮(zhèn)靜作用弱、對(duì)內(nèi)源性憂郁癥，反應(yīng)性抑郁癥及更年期抑郁癥均有效，但療效慢，對(duì)精神分裂癥伴發(fā)的抑郁狀態(tài)無(wú)效，也可用于小兒遺尿癥。（1）丙咪嗪常見(jiàn)為口干、心動(dòng)過(guò)速、出汗、視力模糊等。【副作用】服藥期間忌用升壓藥高血壓、動(dòng)脈硬化、青光眼患者慎用癲癇病人忌用孕婦忌用以防致畸【注意事項(xiàng)】LOGO光敏感，易被氧化，需避光保存。用途：抗抑郁藥。療效優(yōu)于丙米嗪。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥共有產(chǎn)品10余種，我國(guó)除丙咪嗪外還有阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪。馬普替林雖為四環(huán)結(jié)構(gòu)，但藥理作用與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥一致。SSRI選擇性5羥色胺回?cái)z取抑制劑氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂(lè)特)、舍曲林(郁復(fù)樂(lè))、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)01特點(diǎn)：02安全性高03不良反應(yīng)少04依從性高05服藥簡(jiǎn)便：每日1次，不需調(diào)整劑量06SSRI藥效學(xué)特性的臨床意義藥效學(xué)特性臨床意義與

和

腎上腺素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低對(duì)心血管影響小(心動(dòng)過(guò)速、心悸、體位性低血壓、頭暈等)無(wú)錐外系副反應(yīng)(震顫、共濟(jì)失調(diào))無(wú)鎮(zhèn)靜作用，對(duì)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)無(wú)損(低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加)抗膽堿能反應(yīng)少(口干、視物模糊、心動(dòng)過(guò)速、便秘、尿儲(chǔ)留)與組胺受體親和力低SSRI

與TCA比較的優(yōu)點(diǎn)：SSRIs治療抑郁癥與TCAs有相當(dāng)?shù)寞熜SRIs對(duì)各種類(lèi)型抑郁癥和抑郁伴焦慮有效SSRIs極大的改善了病人對(duì)治療的耐受性SSRIs即使過(guò)量服用，仍然安全性良好所以，SSRIs類(lèi)藥物已成為抑郁癥治療的主要手段屬于這一類(lèi)的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等。這些藥物曾一度廣為應(yīng)用，不久因陸續(xù)出現(xiàn)與某些食物和藥物相互作用，引起高血壓危象、急性黃色肝萎縮等嚴(yán)懲不良反應(yīng)而被淘汰。異丙肼是本世紀(jì)50年代問(wèn)世的第一個(gè)抗抑郁藥物。異丙肼原是一種抗結(jié)核藥，因有多說(shuō)、多動(dòng)、失眠和欣快感等中樞興奮作用，1957年試用于抑郁病人并獲得成功。十、抗抑郁治療中需注意問(wèn)題由于抗抑郁藥一般需1-2周方才起效，患者在這段時(shí)間里很可能因藥效不明顯而自行停藥堅(jiān)持服藥一般4-6周治療后癥狀會(huì)獲得緩解，但需進(jìn)一步維持治療；維持階段越久，復(fù)發(fā)率越低系統(tǒng)、足量、足療程十、抗抑郁治療中需注意問(wèn)題有副作用1目前大多有效的抗抑郁藥都有口干，胃腸道反應(yīng)等副作用，且起效較慢。而抑郁癥患本身已有多種軀體不適的主訴，因而服藥