心臟硬化性心臟病

第七節(jié)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）概念CHD是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，改變，的心臟病。簡稱冠心病。（又稱缺血性心臟病。）掌握和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起一、概述二、病因（一）主要危險(xiǎn)因素1.年齡與性別：不可改變的因素。2.

血脂異常：最重要的危險(xiǎn)因素。掌握（TC）總膽固醇（TG）甘油三酯（LDL）低密度脂蛋白（VLDL）極低密度脂蛋白（ApoB）載脂蛋白B（HDLⅡ）高密度脂蛋白（ApoA）載脂蛋白A血脂異?！傺吖跔顒?dòng)脈狹窄或閉塞平滑肌細(xì)胞克隆血小板聚集血栓形成內(nèi)皮損傷脂質(zhì)侵潤“內(nèi)皮損傷反應(yīng)綜合學(xué)說”三、發(fā)病機(jī)制2急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的3臨床綜合征。1AP是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌5掌握4主要表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛或胸部不適。心絞痛（AP）一、概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化22%常見誘因40%主動(dòng)脈瓣病變38%病因其他：68%發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾（失衡）。四、臨床分型惡化型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛1.勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛2.自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全梗死后心絞痛3.混合型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛梗死前心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全梗死后心絞痛01穩(wěn)定型心絞痛：最常見。02特點(diǎn)是疼痛在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)03或其他增加心肌耗氧量時(shí)誘發(fā)，04休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。不穩(wěn)定型心絞痛：01原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)02疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、03時(shí)限延長、誘發(fā)因素變，硝酸類藥物緩解作用減弱；04五、臨床表現(xiàn)癥狀：典型AP的特點(diǎn)。部位：胸骨后/心前區(qū)，手掌大小范圍，界線不很清楚，放射痛；掌握120103050204性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率1.癥狀：典型AP的特點(diǎn)2.體征平時(shí)：一般無異常體征；01發(fā)作時(shí)：02面色蒼白、焦慮、皮膚濕03冷或出汗；BP升高、心率04增快，有時(shí)出現(xiàn)第4心音，05奔馬律；可有暫時(shí)性心尖06部收縮期雜音。07原則改善冠脈血供，減輕心肌耗氧量，治療動(dòng)脈粥樣硬化。目標(biāo)緩解(終止)急性發(fā)作預(yù)防再發(fā)作。治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療一般治療藥物治療：首選--硝酸酯類藥物。發(fā)作間期（緩解期）治療

一般治療抗血小板藥物：阿司匹林硝酸酯類藥物：硝酸甘油

鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平β受體阻滯劑：普萘洛爾（勞力性）藥物治療冠狀動(dòng)脈介入治療、手術(shù)治療。特殊治療壹貳常見護(hù)理診斷、措施疼痛（1）休息（2）心理護(hù)理（3）給氧（4）疼痛觀察（5）用藥護(hù)理（6）避免誘因掌握避免過勞01陶冶性格，克制不良情緒02避免暴飲暴食03避免寒冷刺激04保持大便通暢05潛在并發(fā)癥：急性心梗戒煙酒，不飲濃茶咖啡01洗澡要特別注意02識(shí)別心梗的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，就地?fù)尵取?3保健指導(dǎo)注意飲食：低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食避免誘發(fā)因素123堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥4定期進(jìn)行各種檢查：心電圖、血糖、血脂01注意日常生活護(hù)理：洗浴注意事項(xiàng)02病情變化隨即就診03病例分析：患者男性，45歲，干部。01近半月來勞累后于心前區(qū)發(fā)生數(shù)次壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指；每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，停止原來活動(dòng)后疼痛可緩解；以往無類似發(fā)作史。有煙酒嗜好。02體檢：平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常見面色蒼白，表情焦慮，血壓升高，心率增快，余無殊。心電圖于發(fā)作時(shí)可見ST段壓低，T波倒置。心肌酶譜正常。03初步診斷：冠心病心絞痛。04是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死（AMI）一、概念流行病學(xué)性別：男：女=2～5∶1；年齡：40歲以上占絕大多數(shù)；季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高；地區(qū)：北方>南方地區(qū)；易患因素同心絞痛。病因和發(fā)病機(jī)理基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化絕大多數(shù)心梗是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊引起。幾乎所有AMI都由冠脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成所致；01冠脈硬化02管腔狹窄超過75%03不穩(wěn)定粥樣斑塊04斑塊增大、破潰、出血血栓形成05管腔閉塞06持續(xù)痙攣07發(fā)病機(jī)理供血明顯不足。在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后：血小板易于集聚而致血栓形成。晨起6～12時(shí)：交感神經(jīng)活動(dòng)增加，易使冠狀動(dòng)脈痙攣。重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)：心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈1234促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：先兆：50%~81.2%患者出現(xiàn)1前驅(qū)癥狀：乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。2初發(fā)型和惡化型心絞痛為最突出。3臨床表現(xiàn)AEDBC多發(fā)生于清晨；部位：與心絞痛相同；無明顯誘因；性質(zhì)：壓榨、窒息、燒灼樣；疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天；壹貳休息和含用硝酸甘油多不能緩解；叁有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。肆全身癥狀：疼痛后的24~48h出現(xiàn)。伍發(fā)熱（38℃左右）、心動(dòng)過速、WBC增高、血沉加快。胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛等。心律失常75%~95%患者出現(xiàn)；起病24h小時(shí)內(nèi)最多見；123室性心律失常最多見：室性期前收縮；低血壓和休克：見于20%的患者。疼痛緩解而收縮壓＜80mmHg，并有癥狀者休克；多在起病后數(shù)小時(shí)~1周內(nèi)發(fā)生；2心力衰竭3主要是急性左心衰竭；1主要是心源性。5最初幾天內(nèi)發(fā)生；4見于32%~48%的患者；體征01心臟體征心臟增大、心率增快、奔馬律、心包摩擦音、雜音02血壓：降低03其他