糖尿病康復(fù)講義

糖尿病康復(fù)若不治療會(huì)引起昏迷死亡。多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。3124糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合癥。體內(nèi)胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂.臨床上表現(xiàn)為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。疾病的概念I(lǐng)DDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療繼發(fā)性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、內(nèi)分泌疾?。屡d氏綜合癥、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）等020103分型WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀（+）糖尿病癥狀（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.8mM≥7.8mM×2---隨時(shí)血糖≥11.1mM------FBG＜7.8mM≥7.8mM×2≤7.8mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×2OGTT判斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血糖濃度（mmol/L）≥7.8≥11.1既不是正常型也不是糖尿病型<6.1<8.9<6.7空腹時(shí)或/和2小時(shí)空腹時(shí)及1小時(shí)及2小時(shí)臨界型正常型糖尿病型目標(biāo)值01容許范圍02空腹時(shí)血糖03mM04mM05餐后2小時(shí)血糖06<7.8mM07<11.1mM08HbA1c09<7.0%10<8.0%11糖尿病控制指標(biāo)酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥昏迷的鑒別血清K（mEq/l）稍高正?；蛏愿?/p>

5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）項(xiàng)目酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷尿酮強(qiáng)陽性陰性或弱陽性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）顯著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）高滲性非酮癥昏迷血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）

血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正?；蛏愿?09（78-125）稍高26（15-52）血清膽固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正常或稍低25（15-37）正?；蛏云?.36（7.17-7.54）動(dòng)脈血pH偏酸性7.07（6.82-7.3）血漿滲透壓（mOsm/l）升高336（291-418）顯著升高405（348-456）項(xiàng)目酮癥昏迷糖尿病病損的評(píng)估障礙

評(píng)估方法評(píng)估目的和項(xiàng)目視力障礙

視力、視野、眼壓、眼底檢查白內(nèi)障、青光眼及網(wǎng)膜病的診斷和治療經(jīng)過的把握腎機(jī)能障礙

尿液檢查血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等）腎功能檢查腎活檢腎病的的診斷腎病嚴(yán)重程度的判斷腎病嚴(yán)重程度的判斷腎病的確診神經(jīng)障礙問診

腱反射、感覺測試、震動(dòng)覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等末梢神經(jīng)癥的診斷

末梢神經(jīng)癥的診斷自律神經(jīng)癥的診斷循環(huán)系統(tǒng)障礙血壓測定心電圖、胸部X片、心超血流測定高血壓的診斷冠心病、心律失常、心功能不全的有無閉塞性動(dòng)脈硬化癥的診斷障礙評(píng)估方法評(píng)估目的和項(xiàng)目糖尿病活動(dòng)受限的評(píng)估ADL障礙

Barthelindex、FIM

治療計(jì)劃的制定及訓(xùn)練效果的判斷步行障礙

步行速度、步行距離異常步態(tài)有無調(diào)整負(fù)重，觀察其搖擺度步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應(yīng)性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖測定、手法的檢查

伴有視力障礙、神經(jīng)障礙、腦血管障礙者自我管理方法的的再設(shè)定障礙評(píng)估方法評(píng)估目的和項(xiàng)目造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）高空或危險(xiǎn)場所的工作（建筑工、潛水員等）糖尿病參與局限的評(píng)估低血糖時(shí)容易發(fā)生危險(xiǎn)的職業(yè)02生活不規(guī)則的工作工作時(shí)間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護(hù)士等）經(jīng)常出差的工種（特別是國外旅行的乘務(wù)人員或陪同人員等）要求飯量或勞動(dòng)量不適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運(yùn)動(dòng)選手（相撲隊(duì)員等）劇烈的體力勞動(dòng)01糖尿病失能的原因原因人數(shù)%動(dòng)脈硬化性疾病腦卒中心疾患末梢血管障礙網(wǎng)膜癥高血壓肝硬變304224235526.1

20.04.54.5原因人數(shù)%腎病變形性關(guān)節(jié)炎精神科疾患肺結(jié)核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并發(fā)癥：tripathy（視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)?。?動(dòng)脈硬化（心、腦、末梢動(dòng)脈）并發(fā)癥與患病年限的關(guān)系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。0102并發(fā)癥及其發(fā)生率12三架馬車?yán)碚摚猴嬍朝煼?、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法現(xiàn)代五項(xiàng)治療：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育12康復(fù)治療飲食治療營養(yǎng)及生活習(xí)慣的調(diào)查基本原則：嚴(yán)格控制每日總熱卡的攝取量；合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保證維生素和電解質(zhì)的攝取量；保持有規(guī)律的飲食時(shí)間；終身維持。標(biāo)準(zhǔn)體重：身高cm-1000.9BMI:身高身高22每日熱卡：30kcal/kg(成人)輕勞動(dòng)（25-30），中勞動(dòng)（30-35），重勞動(dòng)（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5每日熱卡計(jì)算糖尿病腎病的飲食療法的指導(dǎo)原則：低蛋白高熱卡飲食。高脂血癥的飲食療法指導(dǎo)高膽固醇血癥的飲食療法高甘油三酯血癥的的飲食療法體重體脂除脂肪體重（肌肉、骨骼等）胰島素敏感性葡萄糖耐量飲食+運(yùn)動(dòng)飲食飲食運(yùn)動(dòng)療法前后糖尿病的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性01低血糖02高血糖和酮癥酸中毒03誘發(fā)心腦血管意外04加重糖尿病并發(fā)癥05骨關(guān)節(jié)軟組織損傷06糖尿病運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證無酮癥酸中毒的IDDM絕對(duì)適應(yīng)證：無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖相對(duì)適應(yīng)證有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙等輕度并發(fā)癥者酮癥酸中毒01空腹血糖>16.8mmol/L02增殖性視網(wǎng)膜病03腎病（Cr>2mg/dl）04嚴(yán)重心腦血管疾病05合并急性感染06糖尿病運(yùn)動(dòng)療法禁忌證運(yùn)動(dòng)處方01處方原則：個(gè)體化02運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)，輔以力量運(yùn)動(dòng)03運(yùn)動(dòng)時(shí)間：10分鐘以上04運(yùn)動(dòng)頻率：每周3次以上05運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等強(qiáng)度以下06運(yùn)動(dòng)實(shí)施時(shí)注意事項(xiàng)必須在嚴(yán)格控制飲食基礎(chǔ)上達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)療效運(yùn)動(dòng)實(shí)施前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)以集團(tuán)教育指導(dǎo)為佳避免低血糖發(fā)生定期測量代謝指標(biāo)，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療效持之以恒量力而行循序漸進(jìn)以選擇適量的、全身性的、有節(jié)奏的鍛煉項(xiàng)目為宜糖尿病運(yùn)動(dòng)療法是有氧運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)分為有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)）010203運(yùn)動(dòng)原則有氧運(yùn)動(dòng)指能增加體內(nèi)氧氣的吸入、運(yùn)輸及利用的耐久性運(yùn)動(dòng)。1為低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)2效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能3有氧運(yùn)動(dòng)01定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)03常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)04此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處02效果：增加特定肌肉群的力量和容積，但攜O2不足，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛無氧運(yùn)動(dòng)BAC有氧運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵是運(yùn)動(dòng)的質(zhì)與量“量”指必須有足夠長的運(yùn)動(dòng)時(shí)間?！百|(zhì)”是指運(yùn)動(dòng)中要達(dá)到“有效心率范圍”。運(yùn)動(dòng)量的估計(jì)與計(jì)算強(qiáng)度決定效果，強(qiáng)度過低只起安慰作用，但可改善主觀感覺01強(qiáng)度過大，無氧代謝比重增加，治療作用降低，且可引起心血管負(fù)荷過度或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)予避免02能獲得較好運(yùn)動(dòng)效果，又確保安全的心率稱為有效心率03運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最高心率的60%～85%,（最高心率＝220－年齡）01簡易法:運(yùn)動(dòng)中脈率=170-年齡02有效心率范圍01重度運(yùn)動(dòng)包括跑步、游泳、跳繩、打籃球等極輕運(yùn)動(dòng)包括一般的家務(wù)勞動(dòng)，散步，乘、坐電汽車等；輕度運(yùn)動(dòng)包括體操、太極拳、快走、下樓梯、洗澡、踏車等；中度運(yùn)動(dòng)包括慢跑、上樓梯、騎自行車、溜冰、滑雪、爬山、打球等；020304運(yùn)動(dòng)量估計(jì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度輕度重度30分鐘在平地上快步行走園藝（修枝,植樹）拖地板擦窗釣魚,高爾夫球10分鐘騎車上坡搬重物較快跑步游泳足球籃球中度20分鐘慢跑跳舞排球羽毛球平地騎車21開始有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間短些,可運(yùn)動(dòng)3～5分鐘,間歇1分鐘,以后間隔次數(shù)漸減，總時(shí)間由10分鐘開始，逐步延長至30－40分鐘。達(dá)到靶心率的累計(jì)時(shí)間在20～30分鐘方有效持續(xù)時(shí)間目前認(rèn)為從前推薦的每日30分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)量仍不足國家體重控制中心（NWCR)以那些體重減輕30磅且保持至少一年的成年人為研究對(duì)象，他們每周消耗平均2682大卡熱量，即意味著每日步行4英里更大強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)60至80分鐘/日，減輕體重可能成功目前的數(shù)據(jù)尚不能明確推薦最小量，個(gè)體之間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，然而毫無疑問增加體育運(yùn)動(dòng)可以減肥和預(yù)防肥胖的出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)類型

－重點(diǎn)介紹：步行簡便易行、有效不受時(shí)間、地點(diǎn)限制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，比較安全特別適合年齡較大、身體較弱的患者 快速步行－90-100m/min 中速步行－70-90m/min 慢速步行－40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min建議從慢速步行開始，逐漸增加步行速度時(shí)間可從10分鐘逐漸延長至30分鐘距離可自500米延長至1000－1500米中間可穿插一些爬坡或登臺(tái)階等運(yùn)動(dòng)類型

重點(diǎn)介紹：慢跑較為輕松、跑步中不至于出現(xiàn)明顯氣促屬中等強(qiáng)度，適合于較年輕、身體條件較好、有一定鍛煉基礎(chǔ)的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)效果明顯，運(yùn)動(dòng)量容易控制不受時(shí)間、地點(diǎn)或器械限制優(yōu)點(diǎn)：01下肢關(guān)節(jié)受力較大，易引起膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)疼痛方式：間歇跑：慢跑和步行交替進(jìn)行的過渡性練習(xí)常規(guī)慢跑：速度一般為100米/30－40秒缺點(diǎn)：02踮腳尖：手扶在椅背上踮腳尖，左右交替提足跟１０—１５分鐘。爬樓梯：背部要伸直，速度要依體力而定；坐椅運(yùn)動(dòng)：屈肘，兩手叉腰，背部挺直，椅上坐、立反復(fù)進(jìn)行，時(shí)間以自己體力而定?？购膺\(yùn)動(dòng)：雙手支撐在墻壁上，雙腳并立使上體前傾，以增加肌肉張力，每次支撐１５秒左右，做３—５次。室內(nèi)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間避開胰島素分泌的高峰期，或降糖藥物作用的高峰期。建議運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在早餐后或晚餐后1小時(shí)進(jìn)行“三定”的原則定時(shí)定量的飲食定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)定時(shí)定量地使用降糖藥物應(yīng)特別注意小強(qiáng)度、間斷性運(yùn)動(dòng)。不應(yīng)有明顯不適3124運(yùn)動(dòng)鍛練的目標(biāo)是為了維持運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量正確處理藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者關(guān)系。切不可隨便降低藥物治療量經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果Ⅰ型糖尿病的特殊問題要特別注意注射胰島素與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。胰島素注射后達(dá)到血液高峰濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)01注射部位參加運(yùn)動(dòng)有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動(dòng)注射部位，必要時(shí)可將注射部位改在不參加運(yùn)動(dòng)的部位02任何酮癥酸中毒先兆的患者應(yīng)該禁止運(yùn)動(dòng)03運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg%以上時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)04運(yùn)動(dòng)中低血糖預(yù)防對(duì)策運(yùn)動(dòng)前1-3小時(shí)進(jìn)餐長時(shí)間大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)每30分鐘補(bǔ)充糖分運(yùn)動(dòng)前胰島素或口服降糖藥減量胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肌群口服降糖藥的種類磺脲類第一代：D860、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲等

第二代：優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（acarbose）、vogibose胰島素抵抗改善藥t