外科患者圍手術期護理

外科圍手術期患者的護理保十三任文靜圍手術期概念

圍手術期：指病人入院后在術前,術中和術后的治療時期分期：手術前期手術麻醉期手術后期手術分類：擇期/限期/急診01擇期手術：手術時間對治療效果影響大，有充分時02間完善各項術前準備，以減少術后并發(fā)03癥，如腹股溝疝修補術等04限期手術：手術時間雖然可以選擇，但不宜延遲過05久，應在盡可能的時間內(nèi)做好術前準06備，如各種惡性腫瘤根治術等07急診手術：對于危機生命的疾病，需在最短時間內(nèi)08完善必要的準備，爭分奪秒地進行緊急09手術，以挽救病人生命，如；脾破裂等。手術分類手術分類擇期手術限期手術急診手術身心狀況一般資料護理評估輔助檢查概念：從病人決定接受手術至將病人送手術臺，這一時期稱之。手術前期生命體征

一般資料

性別年齡等用藥史藥物過敏史生活史家族遺傳史傳染病史健康史身心狀況

生理狀況年齡營養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況重要器官功能心血管功能呼吸功能神經(jīng)系統(tǒng)功能腎功能肝功能血液功能內(nèi)分泌功能心理社會狀況心理狀況家庭社會狀況實驗室（血、尿、糞便常規(guī)，出、凝血時間，凝血酶原，血型，血交叉試驗、血液電解質，肝、腎功能，血糖，尿糖）01020304輔助檢查胸部X線心電圖肺功能、血氣分析手術前期最常見的心理反應：擔憂手術效果、被誤診誤治懼怕麻醉疼痛及術后并發(fā)癥過多考慮家庭、經(jīng)濟等問題最常見的表現(xiàn)：失眠、食欲減退、尿頻、Ｐ、Ｒ加快、手掌濕冷、行為被動或依賴、情緒化。0102手術前期010203040506焦慮／恐懼：與不適應住院環(huán)境、不了解疾病性質及手術必要性、缺乏手術麻醉相關知識、擔憂疾病預后、術后并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔等有關。知識缺乏：缺乏有關術前準備的知識。疼痛：與外科疾病有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量睡眠型態(tài)紊亂：與不適應住院環(huán)境、擔憂疾病預后有關。有感染的危險：與機體抵抗力下降有關護理診斷：手術前期護理目標病人焦慮/恐懼減輕或緩解。未發(fā)生感染或感染得以控制病人具備有關術前準備方面的相關知識。病人能夠得到充足的休息。病人獲得足夠營養(yǎng)，體重穩(wěn)定。病人疼痛減輕或緩解。手術前期心理準備生理準備皮膚護理疼痛護理營養(yǎng)支持預防感染健康指導護理措施手術前期→加強與病人交流溝通，建立良好護患關系01→深入淺出講解疾病及手術治療相關知識02→例舉成功病例、現(xiàn)身說法03→康復各階段需要的時間及促進康復的方法04→及時發(fā)現(xiàn)情緒心理變化誘因，對癥疏導05心理準備手術前期01呼吸道準備02胃腸道準備03排尿排便練習04手術區(qū)皮膚準備05休息06其他準備生理準備手術前期呼吸道準備排尿排便練習休息胃腸道準備手術區(qū)皮膚準備其他準備生理準備手術前期呼吸道準備術前戒煙2周以上肺感染者用抗生素學會有效咳嗽、排痰痰液粘稠超聲霧化哮喘發(fā)作者得到控制手術前期手術前期

2、胃腸道準備

目的：

減少術中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的發(fā)生率

減少麻醉引起的嘔吐和誤吸；預防肺部感染等并發(fā)癥；減少術后腹脹及胃腸道并發(fā)癥。方法：①一般手術：禁食12小時，禁飲4小時（傳統(tǒng)）②胃腸道手術：術前1-3日開始進流質飲食，并根據(jù)需要置胃管、洗胃或于術前晚灌腸。③結直腸手術：術前3天開始口服腸道抗菌素、vitK、服緩瀉劑。術前禁食6h，術前2h口服250ml5%GS手術前期排尿排便練習術后病人因麻醉和手術的影響，加之不習慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，術前應進行練習充分清潔手術野皮膚，剃除毛發(fā)一般皮膚準備范圍特殊部位的皮膚準備范圍備皮方法：用物、操作注意事項最好術日晨手術前日沐浴、更衣等手術區(qū)皮膚準備手術前期01乳房手術：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側至腋后線，包括同側上臂上1/3及腋窩。02胸部手術：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。03腹部手術：上起乳頭聯(lián)線，兩側至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術應包括大腿上1/3皮膚。04會陰及肛周手術：剃除陰毛。05四肢手術：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個患肢。皮膚準備的范圍休息A促進睡眠有效措施：消除失眠誘因創(chuàng)造良好環(huán)境提供放松技術減少白天睡眠必要時予安定B手術前期其他準備手術前期手術前日的護理：備血、安定手術日晨的護理：1、測T、P、R、BP術日晨禁食、水，骨、關節(jié)手術區(qū)域皮膚用75%酒精消毒后無菌巾包扎，更換清潔衣褲。按手術需要置胃管，導尿管。取下假牙、假發(fā)、眼鏡、發(fā)夾、手表、首飾等。遵醫(yī)囑術前用藥。按手術需要將X線、CT等攝片，術中特殊用藥隨病人一同帶入手術室。→立即輸血，補充血容量，緩解處于休克狀態(tài)?！辈檠?、尿、便常規(guī)，凝血時間，血型、交叉試驗→立即建立靜脈通路，糾正水、電解質紊亂和酸堿失→術前用藥，排尿，送手術室。等?！⒓唇?、皮膚準備，藥物過敏試驗。衡。急癥手術準備：手術前期評估22%分散注意力50%合適體位38%疼痛護理遵醫(yī)囑予止痛劑60%指導放松技巧40%手術前期營養(yǎng)支持目的：減少手術的應激反應原則：清淡，易消化吸收，高蛋白、高維生素、低脂、低鹽手術前期1預防感染預防上呼吸道感染，病人不隨便離院外意保暖，近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避免或減少探視，防止交叉感染。2預防術后并發(fā)癥病人在手術前應訓練有效咳嗽和床上自行排尿；有吸煙嗜好者停止吸煙2周。手術前期宣傳戒煙、備皮和禁飲禁食的目的01講解術后可能留置的各種引流管、氧氣管、導尿管、胃腸減壓的目的和意義03介紹有關疾病和手術前后的配合知識以及常見的手術后不適及并發(fā)癥的預防和處理05講解術后早期活動、深呼吸及咳嗽排痰的目的及意義02指導病人術后必須進行的活動和鍛煉：深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運動、練習床上排便04健康教育手術后期護理評價對手術焦慮、恐懼心理是否解除或減輕。病人未發(fā)生感染或感染得以控制。病人是否了解疾病和手術前后配合知識術前是否獲得充分的休息和睡眠。水、電解質紊亂和酸堿失調(diào)是否糾正。營養(yǎng)狀況是否改善。手術前期手術麻醉期→術中保暖→液體治療這一階段的護理。概念：是指病人手術后返回病室直至出院01盡快恢復正常生理功能減少生理和心理的痛苦與不適預防并發(fā)癥的發(fā)生。護理重點：02手術后期一般情況了解術中施行麻醉、手術方式、術中處理、術中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況，安置何種引流管及安放部位、作用等。重要臟器功能通過觀察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮溫皮色、未梢血運及排尿尿情況。護理評估手術后期外科熱：因機體對于術創(chuàng)傷的反應，術后病人體溫可略升高，一般不超過38℃，1-2天后逐漸恢復正常稱之。麻醉恢復情況評估病人神志、呼吸和循環(huán)功能、肢體運動及感覺和皮膚色澤等，綜合判斷麻醉是否蘇醒及蘇醒程度。護理評估手術后期護理評估切口及引流情況敷料固定、分泌物、滲血、感染、引流是否通暢、引流液的性質、顏色和量。情緒反應關心手術結果和預后，產(chǎn)生焦慮憂郁，甚至消極和悲觀失望。0102手術后期01護理診斷／問題護理目標02低效呼吸型態(tài)狀生命體征平穩(wěn)，呼吸改善03有液體不足危險水電解質得以維持04舒適度改變病人無術后不適，能得以休息05營養(yǎng)失調(diào)術后營養(yǎng)得以維持和改善06活動無耐力病人活動耐力增加07知識缺乏懂術后康復知識配合治療護理08焦慮恐懼病人情緒穩(wěn)定09潛在并發(fā)癥無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時發(fā)10現(xiàn)和治療手術后期手術后期

護理措施（一）臥位與搬移

1、迎接病人2、安置臥位先依麻醉取體位，而后按手術取體位半坐臥位優(yōu)點：①利于血液循環(huán)和病人呼吸，增加肺通氣量；②使腹肌松弛，減輕腹壁切口張力；③可使炎性滲出物流至盆腔，避免形成膈下膿腫。

先根據(jù)麻醉來選擇（麻醉藥一般術后6h消失）顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術:高半坐臥位腹部手術：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側臥位手術后期（二）維持呼吸與循環(huán)功能嚴密觀察生命體征：注意血壓呼吸和心率的改變保持呼吸道通暢防止舌后墜促進排痰和肺擴張深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超聲霧化吸痰吸氧：老年人常規(guī)吸氧對大手術或全麻未清醒的病人應每15~30分鐘測量1次，病情穩(wěn)定后延長間隔時間手術后期引流管種類固定通暢無菌觀察拔管（三）引流管護理胃腸減壓管在肛門排氣后，無腹脹腹痛時拔除空腸營養(yǎng)管于術后10天患者飲食恢復后拔除胸腔引流管引流液少于50ml/d時拔除導尿管于硬膜外鎮(zhèn)痛結束后拔除引流管護理共同原則胃管、導尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）飲食護理非腹部手術局麻和臂/頸叢麻醉手術：手術后即可進食椎管內(nèi)麻醉手術：待麻醉清醒可進食。全麻手術：6小時后，惡心、嘔吐反應消失可進食。手術后期手術后期（四）飲食護理腹部手術禁食少量流質飲食全量流質飲食半流質飲食軟食或普食24—48h（傳統(tǒng)）第3—4日第5—6日第7—9日小腸手術患者在12h后進餐，胃結腸手術在24h后開始試驗性少量（50-100ml/8h）飲開水或糖鹽水01增進病人舒適05尿潴留04惡心、嘔吐02腹脹03呃逆06疼痛07發(fā)熱手術后期預防：鼓勵病人早期下床活動；開始不宜進食含糖高的食物和奶制品。處理：→胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸等；→非胃腸道手術者，使用促進腸蠕動恢復的藥物；→機械性腸梗阻者，經(jīng)非手術治療未緩解者，完善術前準備后再次手術01原因：胃腸功能受抑制；腹膜炎或低血鉀02（一）腹脹護理（二）惡心、嘔吐護理

麻醉反應最為常見急性胃擴張、腸梗阻等平臥且頭偏向一側，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況原因處理方法高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥物（復方氨比2ml-肌注）若術后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應外科吸收熱處理方法外科手術熱可不需特殊處理（三）發(fā)熱護理一般術后24小時內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后逐漸減若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能處理方法小手術后口服止痛片（對皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果）大手術后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛，必要時使用鎮(zhèn)痛泵。（四）疼痛護理肺炎及肺不張術后出血胃腸道并發(fā)癥下肢深靜脈血栓切口并發(fā)癥術后并發(fā)癥預防及護理術前有急慢性呼吸道感染術后有導致呼吸道感染的因素（麻醉劑、氣管內(nèi)插管和氧氣吸入導致支氣管分泌物增多）術后疼痛劇烈，或有胸部或腹部高位切口術后缺乏活動麻醉性止痛劑的應用原因：有吸煙史（一）肺炎及肺不張（一）肺炎及肺不張臨床表現(xiàn)：術后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，聽診時呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音處理方法：

→術前鍛煉深呼吸，戒煙及治療支氣管炎或慢性肺部感染；

→全麻手術拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；

→術后防止嘔吐物和分泌物的誤吸；

→胸，腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎；

→翻身、拍背及體位排痰；

→深呼吸、自行咳嗽排痰；

→超聲霧化；

→抗生素治療。（二）術后出血發(fā)生于手術切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）出血量大：補充血容量、手術探查止血（三）下肢深靜脈血栓原因長期臥床活動少血液高凝血管壁及內(nèi)膜損傷鼓勵病人術后早期離床活動；高危病人下肢用彈力繃帶襪，避免久坐；血液高凝狀態(tài)者，可給予抗凝藥物；抬高患肢、制動；禁止經(jīng)患肢靜脈輸液；禁止按摩患肢輸液；禁按摩患肢，以防血栓脫落；溶栓治療和抗凝治療。嚴禁按摩患者術后4-6h內(nèi)→翻身、活動