尿路感染臨證治驗

尿路感染的臨證治驗尿路感染尿路感染(urinarytractinfection,URI)是最常見的感染性疾病之一尿路感染的分類尿路感染根據(jù)病程：可分急性和反復發(fā)作性按部位分類：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、上尿路感染：輸尿管炎、腎盂腎炎、腎內(nèi)及腎周膿腫有無合并癥分：單純性：上、下尿路感染復雜性：有復雜因素概念上尿路感染：是腎盂、腎盞、及輸尿管的感染，稱腎盂腎炎。下尿路感染：膀胱、尿道的感染多見膀胱炎。上下尿路感染的主要病原菌急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診。病原菌80%以上為大腸埃希菌。復雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見（30%～50％）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以外尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎：膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛，下腹不適。全身表現(xiàn)：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、頭痛、乏力、惡心等。泌尿系表現(xiàn)：尿路刺激征、腰痛、上、中輸尿管點、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛。無癥狀性菌尿(隱匿型尿感)：有真性細菌尿，無尿路感染癥狀如不治療，20％可發(fā)生急性腎盂腎炎。實驗室及其它檢查尿細菌學檢查：尿涂片鏡檢：平均每視野≥1個細菌尿細菌定量培養(yǎng)（金標準）菌量≥105/ml有意義，為真性細菌尿PCR（淋球菌、支原體、衣原體）血常規(guī)：WBC↑尿常規(guī)：WBC(膿C)↑、WBC管型、RBC↑、輕微蛋白尿外觀渾濁尿液標本的留取初段尿：尿道中段尿：膀胱、輸尿管、腎末段尿：膀胱三角區(qū)各類尿路感染的經(jīng)驗治療急性單純性膀胱炎：病原菌大腸埃希菌，療程5-7天選用藥物：SMZ2片，每天二次；呋喃妥因片2片，每天4次；諾氧沙星400mg、左旋氧氟沙星200mg、環(huán)丙沙星500mg，均為每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用。兒童宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林－克拉維酸療程分別為10～14d（孕婦）和5～10d（兒童）。男性急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d。辯證治療1.膀胱濕熱阻滯，下竅不利，則見少腹拘急；若07080609濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭可見寒熱，口苦；腰為腎之府，濕熱之邪犯于腎則腰痛，苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之象。主證：小便頻數(shù)，灼熱刺痛，淋瀝不暢，溺0203010405色黃赤，少腹拘急，或有寒熱、腰痛、小便頻數(shù)灼熱刺痛，溺色黃赤；濕熱口苦、便結、苔黃膩、脈滑數(shù)。病機：濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，則見治法：清熱利濕利尿通淋01選方：八正散《太平惠民和劑局方》02基本藥物：瞿麥15克，山梔10克，車前草30克，03通草5克，燈芯草10克，萹蓄10克，04滑石15克，甘草5克，大黃10克。05若兼外感加薄荷10克，荊芥10克，金銀花15克；06血尿加白茅根30克，大、小薊15克；07小腹墜脹、小便不利者加香附10克，川楝子10克。082.肝膽郁熱主證：尿頻急、淋瀝不盡、少腹?jié)M痛，伴見往來寒熱、口苦欲飲，舌紅苔黃、脈弦數(shù)。病機：肝郁化火，下移于膀胱，故尿頻急，淋瀝不盡；少腹為肝經(jīng)所經(jīng)過之處，肝郁氣滯，經(jīng)脈不利，故少腹?jié)M痛；苔黃、脈弦數(shù)，皆為肝郁氣滯化火之征。治法：清肝利膽通淋 選方：龍膽瀉肝湯《蘭室秘藏》基本藥物：龍膽草10克，柴胡6克，黃芩10克，梔子10克，澤瀉10克，通草5克，生地10克，車前草30克。若少腹?jié)M痛甚者加王不留行15克，川楝子15克；若久病血瘀者可加紅花3克，赤芍10克。3.陰虛濕熱主證：尿頻尿痛反復發(fā)作，小便短赤而澀，低熱，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，咽干唇燥，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩或少苔，脈細數(shù)。病機：濕熱久蘊下焦，熱盛傷陰，濕盛壅遏，化源不足致腎陰受損，虛火內(nèi)生，故見低熱；陰虛火旺，濕熱留戀則見小便短赤而澀，反復發(fā)作；腎虛則腰膝酸軟，頭竅失養(yǎng)則頭暈耳鳴；津傷不能上承，故咽干唇燥，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩，脈細數(shù)，皆為腎虛濕熱之象。治法：滋陰清熱利濕01選方：知柏地黃丸《醫(yī)宗金鑒》02基本藥物：知母15克，黃柏1０克，生地15克，03山藥15克，山茱萸12克，丹皮12克，04茯苓15克，澤瀉12克。 05若低熱腰膝酸軟癥狀明顯，酌加女貞子12克，旱06蓮草12克；若尿黃、尿頻、尿痛，苔黃膩等濕熱偏07重，酌加車前子15克，白茅根30克等。084.脾腎兩虛主證：小便赤澀不甚，但淋瀝不盡，時發(fā)時止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。病機：濕熱久羈，陰損及陽，或過用苦寒之品，脾腎之陽日虧，致膀胱氣化無力，而小便淋瀝不盡，時作時止，遇勞即發(fā)；命門之火衰則腰膝酸軟，神疲乏力；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細為脾腎兩虛，濕邪留戀之征。治法：益腎健脾，清利濕濁 選方：無比山藥丸《太平惠民和劑局方》基本藥物：山藥15克，澤瀉10克，茯苓15克，生地15克巴戟天10克，菟絲子15克，杜仲10克，肉蓯蓉15克。若納呆腹脹明顯可加黨參10克，白術15克，厚樸10克；若見浮腫夜尿多或小便不利，則加仙茅10克，車前子15克。氣血瘀滯，濕熱留戀 01主證：尿頻、尿急、尿痛或小便淋瀝不暢，反復02發(fā)作，少腹、腰脅酸脹刺痛，舌質(zhì)紫暗，03或有瘀斑，脈象細澀。 04病機：肝氣郁結日久，氣血運行郁滯，濕熱稽留05下焦，膀胱氣化失司。 06治法：祛瘀行氣，清利濕熱 07選方：桃核承氣湯（《傷寒論》） 基本藥物：生大黃10克，桂枝10克，當歸10克，赤芍12克，桃仁10克，枳殼6克，益母草15克，石葦15克，甘草6克。 第一章節(jié)反復發(fā)作性尿路感染一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)3次以上病原菌：大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬最常見，其次腸球菌、葡萄球菌選用藥物：頭孢拉啶、阿膜西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素復合制劑等治療方案同急性單純性膀胱炎，予以3d或7d療法急性感染控制后可長期小劑量藥物抑制性治療。每晚睡前口服SMZ－TMP半片TMP100mg,或呋喃妥因50mg～100mg。女性患者由性生活導致的反復發(fā)作性膀胱炎可于性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMP。病例1：患者男性，56歲，反復尿頻尿急尿痛3年，再發(fā)2天，無尿血，無發(fā)熱，無腰痛，有時有小腹脹痛，無排尿困難。查體：尿道口紅，有少許分泌物，既往曾服用氟哌酸、頭孢、阿莫靈、清熱通淋藥物，能緩解，易反復發(fā)作。他院尿常規(guī)：白細胞+，紅細胞+處理：尿常規(guī)：白細胞3+，紅細胞1+尿培養(yǎng)：陰性PCR:解脲支原體+處理：阿奇霉素2片，每天一次，首劑加倍，連續(xù)使用2周，復查尿常規(guī)二次，PCR一次均陰性，配偶同治。病例2：患者女性，41歲，因反復尿頻尿急10年，再發(fā)5天就診，有時有小腹墜脹不適，無尿痛，無腰痛。查體：雙腎區(qū)無叩痛，婦科檢查無陰道炎。尿常規(guī)：未見異常，尿培養(yǎng)陰性，B超未見異常。處理：中藥治療：補中益氣湯+腎氣丸加味初期可加