外科基本操作-換藥拆線切開(kāi)縫合一般傷口處理

外科基本操作

之

切開(kāi)/縫合/一般傷口處理

換藥/拆線/無(wú)菌技術(shù)肝膽外科陳增銀外科基本操作—概論外科基本操作是各種手術(shù)操作中最基本的操作技術(shù)，任何手術(shù)中都要用到，每個(gè)外科醫(yī)師必須熟練掌握這些基本操作技術(shù)，才能為做好手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)掌握！外科基本操作—概論外科基本功——其操作并不復(fù)雜繁瑣，但需反復(fù)訓(xùn)練

熟能生巧，即是掌握技能的關(guān)鍵。切開(kāi)、止血、分離、結(jié)扎、縫合、引流外科基本操作—概論任何手術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡(jiǎn)單，均離不開(kāi)其工具——手術(shù)器械，手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械。外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類(lèi)型和型號(hào)。只有掌握了各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。工欲善其事，必先利其器！——觀看視頻常用外科器械及其正確使用方法。外科基本操作—切開(kāi)外科基本操作之切開(kāi)外科基本操作—切開(kāi)切開(kāi)是外科手術(shù)的第一步，是指使用某種器械（通常為各種手術(shù)刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過(guò)程，是外科手術(shù)最基本的操作之一。

、操作目的：顯露病變部位、避免或減少副損傷外科基本操作—切開(kāi)二、操作原則：為充分暴露手術(shù)部位，方便手術(shù)操作，理想的切口應(yīng)滿足以下要求：與重要結(jié)構(gòu)平行：切口方向應(yīng)與該部位重要血管、神經(jīng)走行一致，以免損傷；盡量照顧美觀，不遺留難看的疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮紋一致，并盡可能選取較隱蔽的切口；避免越過(guò)關(guān)節(jié)，痊愈后不影響功能；充分顯露手術(shù)部位，且便于延長(zhǎng)：應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉?xiàng)l件等因素來(lái)計(jì)劃切口的大小。離手術(shù)部位最近：最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)域；外科基本操作—切開(kāi)腹部外科常用切口外科基本操作—切開(kāi)操作步驟：選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀正確的傳遞方法正確的執(zhí)刀方法正確的運(yùn)刀方式外科基本操作—切開(kāi)選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀外科基本操作—切開(kāi)正確的執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開(kāi)等如圖(1~2)。外科基本操作—切開(kāi)執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要用力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開(kāi)和短小切口等如圖(1~3)。圖1~3執(zhí)筆式外科基本操作—切開(kāi)抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等如圖(1~4)。外科基本操作—切開(kāi)反挑式：全靠在指端用力挑開(kāi)，多用于膿腫切開(kāi)，以防損傷深層組織。如圖(1~5)。外科基本操作—切開(kāi)無(wú)論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開(kāi)組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過(guò)高控制不穩(wěn)，過(guò)低又妨礙視線，要適中。如圖(1~6)所示都是錯(cuò)誤的執(zhí)刀姿勢(shì)。外科基本操作—切開(kāi)正確的操作過(guò)程及運(yùn)刀方式標(biāo)記——消毒——鋪巾——皮膚固定——切開(kāi)——護(hù)皮外科基本操作—切開(kāi)切皮時(shí)的固定切開(kāi)時(shí)固定皮膚外科基本操作—切開(kāi)正確的運(yùn)刀方式垂直下刀、水平走行、垂直出刀，用力均勻外科基本操作—切開(kāi)總之，進(jìn)行切開(kāi)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：繃緊皮膚切的利起止刀垂移行斜深度一致分層切腔膜切開(kāi)防傷臟外科基本操作—縫合外科基本操作之縫合外科基本操作—縫合縫合是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。縫合是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。外科基本操作—縫合不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。縫合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。外科基本操作—縫合縫合的基本步驟以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟：縫合步驟（1）進(jìn)針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針外科基本操作—縫合進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見(jiàn)前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對(duì)側(cè)切口皮緣穿出。拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢(shì)前推；出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開(kāi)持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。持針器前端應(yīng)夾住縫針的前1/3；2需針尖垂直于紗布縫線板，手腕用力，順著針的弧度穿出縫合的方法很多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法按組織的對(duì)合關(guān)系：分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類(lèi)；縫合時(shí)縫線的連續(xù)與否：間斷和連續(xù)縫合；按縫線與縫合時(shí)組織間的位置關(guān)系：水平縫合、垂直縫合；按縫合時(shí)的形態(tài)：荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等；另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。今天主要介紹下面幾種縫合方法：外科基本操作—縫合外科基本操作—縫合常見(jiàn)縫合方法簡(jiǎn)介：?jiǎn)渭兛p合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對(duì)合的一類(lèi)縫合方法，如皮膚縫合。單純間斷縫合：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。單純間斷縫合外科基本操作—縫合連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。連續(xù)縫合法外科基本操作—縫合連續(xù)鎖邊縫合法8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。兩種8字縫合法外科基本操作—縫合內(nèi)翻縫合法使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。荷包縫合外科基本操作—縫合半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。半荷包縫合（十二指腸殘端下角包埋）外科基本操作—縫合外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚的縫合。間斷垂直褥式外翻縫合法外科基本操作—縫合減張縫合法：對(duì)于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開(kāi)可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2－2.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過(guò)腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟器?？p合間距離3－4cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過(guò)一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時(shí)切勿過(guò)緊，以免影響血運(yùn)。外科基本操作—縫合減張縫合法外科基本操作—縫合皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號(hào)絲線?？p合要領(lǐng)：從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過(guò)兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過(guò)，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對(duì)合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對(duì)攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。外科基本操作—縫合皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合外科基本操作—縫合器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過(guò)短用手打結(jié)有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時(shí)間及不妨礙視線。其缺點(diǎn)是，當(dāng)有張力縫合時(shí)，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。外科基本操作—縫合要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來(lái)美觀，更重要的是，受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。01注意縫合處的張力適度。結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過(guò)緊過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過(guò)大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。02縫合線和縫合針的選擇要適宜。無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線。03縫合的基本原則外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)外科基本操作之清創(chuàng)術(shù)外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)外科手術(shù)按專(zhuān)科分種類(lèi)頗多、基礎(chǔ)外科手術(shù)需要所有醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。清創(chuàng)術(shù)（Debridement）是開(kāi)放性損傷初期處理清除污染驅(qū)除異物的典型手術(shù)。包括：切開(kāi)、切除、清洗、清除、止血、縫合、引流。目的：在細(xì)菌感染或侵入之前，不失時(shí)機(jī)對(duì)傷口徹底清創(chuàng)、防止感染，為傷口I期愈合創(chuàng)造條件。外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)治傷分清主次及輕重緩急盡量保留或保護(hù)活組織過(guò)重二期縫合,生命體征不穩(wěn)定暫緩手術(shù)2.救治原則：1.前準(zhǔn)備：情況情況、污染程度、血跡口影響部早期處理情況時(shí)間越早越好（≤6—8小時(shí)）外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)刷洗創(chuàng)口周?chē)つw污染傷口的手術(shù)步驟——整個(gè)過(guò)程，保持無(wú)菌技術(shù)清洗去污，①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍?用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周?chē)つw。外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)傷口的處理：①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣；②檢查傷口，清除血凝塊和異物；⑧切除失去活力的組織；④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；⑤傷口內(nèi)徹底止血；⑧最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。清洗傷口切除失活組織必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)縫合傷口：①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；②按組織層次縫合創(chuàng)緣；③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)分層縫合傷口外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)皮膚盡量多保留，防止張力過(guò)大添加標(biāo)題肌肉—根據(jù)色澤、張力、收縮、出血判斷,完全去除去死組織添加標(biāo)題筋膜—應(yīng)于切開(kāi)，防止筋膜間隙綜合癥,一般不縫合添加標(biāo)題血管—小血管結(jié)扎，大血管吻合，移植添加標(biāo)題神經(jīng)—爭(zhēng)取一期修復(fù)，否則做標(biāo)記二期處理添加標(biāo)題肌腱—一期吻合或移植添加標(biāo)題骨片—完全游離小骨片應(yīng)去除，大游離骨片清洗干凈回原處添加標(biāo)題關(guān)節(jié)襄：沖洗干凈，縫合囊腔，必要時(shí)修補(bǔ)。添加標(biāo)題4.種組織處理幾種切口-評(píng)估創(chuàng)面的部位大小深淺，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類(lèi)，有無(wú)引流物（管）？選用消毒藥品，是否需要特殊器械？病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況？青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥的基本技術(shù)基本技術(shù)1234561.樹(shù)立無(wú)菌觀念3.解除敷料的方法/換藥物品的傳遞方法2.完成三大準(zhǔn)備4.創(chuàng)面及周?chē)つw的消毒方法6.污物敷料的處理5.包扎固定方法無(wú)菌原則

青島城陽(yáng)人民醫(yī)院本次課程主要內(nèi)容--12345單擊此處添加正文。1：一項(xiàng)基本原則單擊此處添加正文。3：三個(gè)指征青島城陽(yáng)人民醫(yī)院5：五種常用液體單擊此處添加正文。2：兩個(gè)目的單擊此處添加正文。4：四項(xiàng)注意點(diǎn)換藥：1-一項(xiàng)基本原則青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥整個(gè)過(guò)程中需始終貫徹?zé)o菌原則，這是外科醫(yī)生在各項(xiàng)操作中應(yīng)牢記心中的第一原則。換藥：2-兩個(gè)目的1.消除不利因素2.創(chuàng)造有利因素通過(guò)去除異物、清理壞死組織、封閉死腔、創(chuàng)口消毒等各種方式，去除一切可能影響傷口愈合的不利因素。為了促使創(chuàng)口盡快愈合，還要為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)、愈合的環(huán)境。在換藥時(shí)可以采取的措施有：合理使用消毒藥品、包扎松緊適度、保證引流通暢等。青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥：3-三個(gè)指征青島城陽(yáng)人民醫(yī)院1.常規(guī)檢查創(chuàng)傷或手術(shù)后要常規(guī)檢查創(chuàng)面，看是否存在感染、出血、開(kāi)裂等異常情況，初次換藥時(shí)間依具體部位、手術(shù)方式不同而不確定，一般在24-48h內(nèi)需檢查手術(shù)切口情況。2.有變化時(shí)變化包括內(nèi)部的和外部的，如外敷料脫落、敷料被滲出液浸透、敷料被外來(lái)物污染，患者突然出現(xiàn)傷口劇烈疼痛、腫脹，肢體末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或肢體皮溫改變等。3.診治所需依照原治療計(jì)劃，可能需要松動(dòng)拔除或更換引流物，需要通過(guò)留置管向體內(nèi)注射藥物或采集標(biāo)本。換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（1）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院1.解除敷料先用手去除外層敷料，再用鑷子去除內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)，應(yīng)先用生理鹽水浸濕敷料，方向與傷口縱軸一致，以減輕疼痛和組織損傷。換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（2）2.換藥物品傳遞正確持鑷方法錯(cuò)誤正確兩個(gè)鑷子分別接觸無(wú)菌和污染的敷料，不能混用，兩個(gè)鑷子不要相互觸碰。青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（3）創(chuàng)面及周?chē)つw消毒（1）無(wú)菌手術(shù)切口換藥，需避免酒精沿縫合口進(jìn)入機(jī)體；縫合線處避免用力擦拭；無(wú)菌傷口換藥，需以傷口中心逐漸向外，感染傷口則由外向內(nèi)。青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（3）創(chuàng)面及周?chē)つw消毒（2）若傷口有縫線反應(yīng)，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。有積血、積液的切口，需要拆除縫線，清除膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物?；蛴描囎佑蓜?chuàng)口處稍加分離引流。單擊此處添加小標(biāo)題1青島城陽(yáng)人民醫(yī)院?jiǎn)螕舸颂幪砑有?biāo)題24.包扎固定（1）需要注意的是敷料的厚?。涸陂_(kāi)始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，此時(shí)建議多用幾層，以保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（4）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥：4-四項(xiàng)注意點(diǎn)（4）垂直身體長(zhǎng)軸順皮紋方向垂直傷口一般用三條膠布粘貼，長(zhǎng)度一般為敷料寬度的2-2.5倍。包扎固定（2）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；脫脂經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。表皮完整的傷口，有刺激性。所以開(kāi)放創(chuàng)口不能應(yīng)用。酒精

換藥：5-五種常用液體（1）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院碘伏對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等。消毒效果低于碘酒。換藥：5-五種常用液體（2）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院換藥：5-五種常用液體（3）青島城陽(yáng)人民醫(yī)院鹽水創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感覺(jué)敏銳的粘膜，感染廣泛的創(chuàng)口或者不平整的創(chuàng)口。沖洗去除雜質(zhì)和感染物。高滲鹽水用于創(chuàng)面水腫較重時(shí)。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床上經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口。換藥：5-五種常用