消化性潰瘍診治進展

1消化性潰瘍

（Pepticulcer）

講授目的和要求2024/11/142掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則熟悉本病的主要治療方法和藥物了解本病發(fā)病機制和治療方面的新進展定義（definition）2024/11/143消化性潰瘍(pepticulcer)是指在各種致病因子作用下，發(fā)生在與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜的超過黏膜肌層的炎癥與壞死性病變，以胃，十二指腸為最多。主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍：

胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。

潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。流行病學(xué)（epidemiology）2024/11/145人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍.消化性潰瘍在我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料.占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%.男性多于女性，其比例為2~5:1.臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1.PU的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見。病因和發(fā)病機制2024/11/146消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生01黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子保護因素02胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基損害因素病因和發(fā)病機制2024/11/148胃十二指腸粘膜有害物質(zhì)的侵襲：高濃度胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇、藥物等。

胃十二指腸粘膜能夠抵御這些侵襲因素的損害作用，維護粘膜的完整性（防御和修復(fù)機制）：粘液／碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。

PU的發(fā)生是上述兩因素之間失去平衡的結(jié)果。

GU和DU在發(fā)病機制上有不同之處，

前者主要是防御、修復(fù)因素減弱，

后者主要是侵襲因素增強。無HP無潰瘍黏膜損害與防御機制失衡↓多種假說↓↓漏屋頂學(xué)說無酸無潰瘍01近來研究發(fā)現(xiàn)：03非甾體抗炎藥(NSAID)0595%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。02幽門螺桿菌(Hp)感染04是消化性潰瘍的最常見的病因。

病因和發(fā)病機制（etiologyandpathogenesis)

一、幽門螺桿菌(H.Pylori,Hp)感染是

PU的主要病因：

（一）PU患者中Hp感染率高；

（二）根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)

發(fā)率;

（三）Hp感染改變了粘

膜侵襲因素與防御

因素之間的平衡。

拿自己做試驗的醫(yī)學(xué)家出人意料獲得成功,把2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家馬歇爾和沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌—幽門螺桿菌。電鏡下幽門螺桿菌2024/11/1413No.3Hp憑借其毒力因子的作用，Hp定植于胃型黏膜并誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御／修復(fù)機制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。這兩方面的協(xié)同作用造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。病因和發(fā)病機制空泡毒素（VacA）蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白、尿素酶、Hp產(chǎn)生的一些低分子蛋白、Hp的某些組分抗原。No.2No.1病因和發(fā)病機制2024/11/1415Hp感染引起PU的機制有多種假說。

“漏屋頂”（LeakingRoof）假說：胃粘膜屏障——為“屋頂”、胃酸——為“雨”。當(dāng)粘膜受到Hp損害時（形成“漏屋頂”），就會造成“強酸水”（H反彌散），導(dǎo)致粘膜損傷和潰瘍形成。

六因素假說：將胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽分泌六個因素綜合起來，解釋Hp在DU發(fā)病中作用。二、胃酸和胃蛋白酶病因和發(fā)病機制2024/11/1416PU的最終形成是由于胃酸——胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“Hp時代”仍未改變。胃蛋白酶：主細(xì)胞分泌，pH>4時失活。胃酸作用：無酸狀況下PU極少發(fā)生，抑制胃酸分泌的藥物促進潰瘍愈合，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。病因和發(fā)病機制2024/11/1417導(dǎo)致DU患者胃酸分泌增多的主要因素：

①壁細(xì)胞(parietalcell)總數(shù)增多；

②壁細(xì)胞對刺激物敏感性增強；

③胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷；

④迷走神經(jīng)張力增高。Histamine：組胺Gastrin：促胃液素Acetylcholine：乙酰膽堿非甾體抗炎藥（NSAID）阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)。抗風(fēng)濕治療48.46%抗凝治療18.66%治療發(fā)熱感冒10.63%止痛21.57%中國人服用NSAIDs的主要原因全世界每天>3千萬人01278張?zhí)幏?1000人（不包括OTC)01國內(nèi)，銷量僅次于抗感染藥，位居第二NSAIDs胃腸道損害：一個世界性的醫(yī)學(xué)問題01NSAIDs的應(yīng)用病因和發(fā)病機制2024/11/1421三、非甾體抗炎藥（NSAID）

攝入NSAID可誘發(fā)PU（和種類、劑量及時間有關(guān)）、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率、增加出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

機制包括：局部作用和系統(tǒng)作用（抑制COX）。

年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染病因和發(fā)病機制2024/11/1422遺傳因素；

胃十二指腸運動異常；

應(yīng)激和心理因素；

其他危險因素：酒、濃茶、咖啡、吸煙、等。PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象應(yīng)激與心理因素2024/11/1424緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍。其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒12病理01部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍02病理（pathology）

DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。病理演變與轉(zhuǎn)歸2024/11/1430修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）32145Symptoms:Epigastricpain…臨床表現(xiàn)

clinicalsituation臨床表現(xiàn)2024/11/1432多數(shù)PU引起的上腹痛有以下一些特點：

性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達幾年甚或十長短不一：幾周——幾年。發(fā)作有季節(jié)性，可誘發(fā)。

發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。幾年。

發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期秋冬和冬春之交多發(fā)，精神因素或服NSAID本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)2024/11/1433癥狀(symptom)

上腹痛，可被抗酸藥或進食所緩解。

腹通的節(jié)律性：DU患者早餐后1～3小時開始出現(xiàn)上腹痛，午餐才緩解，食后2～4小時又痛；約半數(shù)有午夜痛，患者常被痛醒。GU患者的腹痛約在餐后1／2～1小時出現(xiàn)，至下次餐前自行消失。午夜痛不如DU多見。疼痛原因：2024/11/1434潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低01.局部肌張力的增高或痙攣02.胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢03.01饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛性質(zhì)：02GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛部位：疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）部分患者僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、暖氣、反酸等癥狀。

潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔；突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說明可能并發(fā)出血。1臨床表現(xiàn)2二、體征(Physicalsign)臨床表現(xiàn)2024/11/1439ABC有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。潰瘍活動時劍突下可三、特殊類型的PU臨床表現(xiàn)2024/11/14401無癥狀性潰瘍（15％～35％）；2老年人PU：臨床表現(xiàn)多不典型；3復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生PU（四）幽門管潰瘍：對抗酸藥反應(yīng)差，并發(fā)癥也

較多。4球后潰瘍：十二指腸第二段以后的潰瘍常

表示有促胃液素瘤存在。實驗室檢查

(laboratoryexamination)

幽門螺桿菌檢測

胃液分析

血清促胃液素測定實驗室檢查2024/11/1442一、幽門螺桿菌檢測——分為侵入性和非侵入性兩大類。

侵入性試驗：

快速尿素酶試驗

組織學(xué)檢查

粘膜涂片染色鏡檢

微需氧培養(yǎng)

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等；

非侵入性試驗：

13C或14C-尿素呼氣試驗（13C－UBT或14C-UBT）

血清學(xué)試驗（抗Hp抗體檢測）

實驗室檢查2024/11/1443胃液分析

胃液分析對PU診斷和鑒別診斷價值不大。

目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷：

BAO＞15mmol／h、MAO＞60mmol／h，

BAO/MAO比值＞60％，提示有促胃

液素瘤的可能。

血清促胃液素測定

懷疑有促胃液素瘤，應(yīng)作此項測定。01診斷（Diagnosis）03PhysicalExam05Endoscopy(GoldStandard)02Symptoms04X-rayExam診斷鋇餐(bariummeal)檢查

潰瘍的X線征象有直接和間接兩種

直接征象：龕影；

間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球都畸形等，間接征象僅提示有潰瘍。診斷胃鏡檢查（Gastroscopy）

內(nèi)鏡下PU多呈圓形或橢圓形，偶呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，有時見被震向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三個病期。

可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測；

可明確活動性上消化道出血的來源和性質(zhì)；

可發(fā)現(xiàn)伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。診斷診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診鑒別診斷（differentialdiagnosis）功能性消化不良；慢性膽囊炎和膽石癥；胃癌；胃液素瘤：亦稱Zollinger——Ellison綜合征。0103020405并發(fā)癥（Complication）01上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）穿孔（perforation）幽門梗阻（pyloricobstruction）癌變（carcinomatouschange）02出血：PU是上消化道出血最常見的病因，約占所有病因之50％。約有10%～25%的患者以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)輕者表現(xiàn)為黑糞（50-100ml），重者出現(xiàn)嘔血。在半小時內(nèi)超過1500rnl時會發(fā)生休克。

一般對內(nèi)科保守治療有效，有時需行急診胃鏡檢查并作止血處理。如出血急而量大，內(nèi)科治療不能控制病情時，應(yīng)作急診手術(shù)。1并發(fā)癥2并發(fā)癥二、穿孔：PU穿孔可引起三種后果：

①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）；

②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、

胰、脾等（穿透性潰瘍）：腹痛規(guī)律改變，變

得頑固而持續(xù)。

③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。潰瘍穿透形成疫管者少見。

并發(fā)癥幽門梗阻2024/11/146304030102發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連GU癌變率〈1%注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者治療目的：2024/11/14661消除病因2解除癥狀3愈合潰瘍4防止復(fù)發(fā)5避免并發(fā)癥6治療（therapy/treatment）一、一般治療：

避免外源性攻擊因素

二、藥物治療：

抗Hp

抗酸

胃黏膜保護和功能調(diào)節(jié)

NSAIDk潰瘍的治療和預(yù)防

潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

藥物治療70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問世在治療上引起第一次變革；近年倡導(dǎo)的根除Hp是治療上的重大里程碑。治療治療2024/11/1468

根除Hp三聯(lián)療法方案

PPI或膠體鉍劑抗菌藥物

奧美拉唑40mg/d克拉霉素500～1000mg/d

蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d

埃索美拉唑20mg/d甲硝唑800mg/d

每日兩次每日兩次

選擇一種選擇兩種

上述劑量分2次服，療程7天

接受高效抗Hp方案（根除率＞90％）治療的大多數(shù)DU患者無必要進行證實Hp根除的試驗。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除。

（一）根除Hp治療：H.pylori根除率的變化90年代采用經(jīng)典的三聯(lián)療法H.pylori的根除率可達85-90%，但最近幾年的根除率顯著下降北醫(yī)三院統(tǒng)計了首次采用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除H.pylori的根除率：2005年70.7%2006年71.1%2007年74.2%均較90年代低，可能與H.pylori的耐藥等因素有關(guān)遺傳因素－藥物代謝依從性－方案組合的復(fù)雜性，服藥方便性菌種耐藥性吸煙藥物副作用影響Hp根除率的因素甲硝唑的耐藥率為50％～100％（平均73.3%）01.克拉霉素的耐藥率為0～40%（平均23.9%）02.阿莫西林的耐藥率仍然較低（0～2.7％)03.我國2005年多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國的HP耐藥性現(xiàn)狀（二）抑制胃酸分泌藥治療：

潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強度和時間成正比。堿性抗酸藥多次服藥的不便和長期服用大劑量抗酸藥可能帶來的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用?？鼓憠A藥療效不夠理想，已少用于治療潰瘍。

治療堿性抗酸藥抗膽堿藥H2受體拮抗劑質(zhì)子泵阻滯劑

碳酸氫鈉阿托品西米替丁奧美拉唑

碳酸鈣普魯本辛雷尼替丁蘭沙拉唑

氫氧化鋁654-2尼扎替丁潘妥拉唑目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類：幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用

西米替丁（甲氰咪胍）：400mgbid，400mghs

雷尼替?。ㄟ秽醢罚?50mgbid，150mghs

法莫替?。?0mgbid，20hs

尼扎替?。?50mgbid，150mghs

注：bid：每日2次；hp：睡前服，在維持用藥時使用。治療0102（三）保護胃粘膜治療

胃粘膜保護劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前腺素類藥物。這些藥物治