缺血性心力衰竭的治療策略

缺血性心力衰竭的治療策略心力衰竭的病因冠心病高血壓病心肌病瓣膜病糖尿病……心力衰竭的病因冠狀動(dòng)脈疾病是心力衰竭的主要原因心肌缺血/壞死心力衰竭互為因果心衰的指南忽略血運(yùn)重建的細(xì)節(jié)血運(yùn)重建的指南忽略對(duì)心衰的細(xì)節(jié)0102指南的死角：心肌缺血

舒張功能異常LVEF正常的心衰

嚴(yán)重、長期EF心衰心肌壞死小范圍＜20%LV

非重要收縮部位

大范圍＞20%LV

重要收縮部位

早期心臟頓抑早期EF可恢復(fù)

機(jī)械并發(fā)癥CO心臟重塑心臟擴(kuò)大

收縮不協(xié)調(diào)

瓣膜返流

心絞痛心肌梗死缺血性心肌病↓EF正常EFCO↓↓↓↓EF，嚴(yán)重心衰，終末期

CO↓↓缺血性心臟病或心力衰竭常合并其他原因?qū)е碌男乃ィ焊哐獕翰　笫曳屎瘢ㄊ鎻埿孕乃ィ笫覕U(kuò)張EF↓糖尿病→糖尿病性心肌病（DCM）EF—，↓瓣膜病→老年性心臟瓣膜病、AS、AI、MI心肌病→肥厚性心肌?。颍┢渌耗I衰，睡眠呼吸暫停，肺心病，甲亢心，成人先心病，……值得注意的：可能針對(duì)病因治療改善預(yù)后通常的其它治療方法在缺血/非缺血的心力衰竭中有些不同缺血性心力衰竭有自己的顯著特點(diǎn)：一，缺血性心力衰竭的評(píng)估實(shí)踐理論實(shí)踐導(dǎo)致心衰的原因中冠脈供血所占比重冠脈供血導(dǎo)致的功能變化的階段血運(yùn)重建及其程度對(duì)心功能的改善作用0102所占比重（1）缺血嚴(yán)重程度：癥狀，缺血負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物），CAG持續(xù)時(shí)間階段：病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影改善作用：良好心肌缺血致心力衰竭的評(píng)估心肌壞死致心力衰竭的評(píng)估1.所占比重：梗死范圍梗死部位梗死時(shí)間，早期心臟頓抑（expansion)，晚期心臟重塑2.階段：病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3.改善作用：不同

冬眠心肌存活心肌

頓抑心肌機(jī)械并發(fā)癥糾正，室壁瘤，瓣膜存活心肌的量（冬眠心?。┬呐K解剖和功能惡化程度代償和耐受性缺血性心肌病-預(yù)后不良一般原則：二，缺血性心衰的治療策略A期B期：血運(yùn)重建C期：血運(yùn)重建(?)D期：血運(yùn)重建(??)一般原則：預(yù)防為主——?jiǎng)用}硬化危險(xiǎn)因素藥物基礎(chǔ)——抗缺血藥物準(zhǔn)確評(píng)估——缺血/梗死評(píng)估合理干預(yù)——血運(yùn)重建與其它治療心力衰竭的分級(jí)治療

血運(yùn)重建治療范圍大得益大01范圍小得益小021.冠狀動(dòng)脈供血范圍的考慮01040203對(duì)角支.D邊緣支.OM心尖部，左心室游離壁左室后側(cè)支（大）PL2.冠狀動(dòng)脈供血部位的考慮01解剖閉塞02閉塞03功能閉塞04嚴(yán)重狹窄3.冠脈動(dòng)脈狹窄程度的考慮PETCAG：側(cè)支循環(huán)和前向開通同位素心肌灌注顯像-再分布（201Tl，99Tc）ECG-R波MRI心室造影-室壁厚度，運(yùn)動(dòng)狀況UCG-小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)癥狀-心絞痛4.心肌存活性的考慮盡可能完全血運(yùn)重建非完全血運(yùn)重建適用情況：心肌階段無存活心?。汗Ｋ啦课环怯绊懶墓δ艿难埽悍莾?yōu)勢(shì)右冠，AM無法血運(yùn)重建的血管：彌漫遠(yuǎn)端血管5.血運(yùn)重建程度的考慮已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中：01改善心功能CABG顯著優(yōu)于PCI02血運(yùn)重建的方法選擇完全血運(yùn)重建程度高血流量大同時(shí)矯正機(jī)械并發(fā)癥01PCI應(yīng)揚(yáng)長避短02CABG的優(yōu)勢(shì)1高血壓→控制血壓，晨間血壓2糖尿病→控制血糖5其它：腎衰，睡