新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審解讀

醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一周期（1989年至1998年）初步構(gòu)架起我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，問(wèn)題彰顯，重硬件輕內(nèi)涵，質(zhì)量與安全出現(xiàn)滑坡，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制尚未確立。前言第二周期（2011年起）新醫(yī)改方案中明確要求探索建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，旨在要將醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作系統(tǒng)化和常態(tài)化，通過(guò)積極引導(dǎo)，通過(guò)分級(jí)評(píng)定管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)行效率；是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制；確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效得以實(shí)現(xiàn)的重要手段。提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談4追蹤方法介紹13評(píng)審原則和方針01評(píng)審原則：02政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正03評(píng)審方針：04以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵05醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介完善評(píng)審定義：醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級(jí)各類(lèi)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)：標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介起點(diǎn)評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院等級(jí)的影響?！暮笤俅卧u(píng)審，結(jié)論為乙等或不合格?！俅卧u(píng)審不合格的，適當(dāng)調(diào)低或撤銷(xiāo)醫(yī)院級(jí)別。醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介分四組：01醫(yī)院管理組02質(zhì)量藥事組03醫(yī)療技術(shù)組04護(hù)理院感組05省廳現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法涉及條款：第一章，24小時(shí)急癥、疑難、危重臨床路徑與單病種管理HQMS信息上報(bào)基藥管理與藥物臨床試驗(yàn)12質(zhì)量藥事組第二章院前急救與綠色通道急診科建設(shè)患者知情選擇權(quán)第三章毒、麻、精、高危藥品管理醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行安全管理第四章醫(yī)療質(zhì)量組織與質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章管理醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療技術(shù)與倫理管理醫(yī)療準(zhǔn)入與授權(quán)臨床路徑與單病種管理藥事管理住院流程與住院患者管理麻醉、疼痛急救與重點(diǎn)病種的服務(wù)流程急診、重癥及重點(diǎn)環(huán)節(jié)（血透、新生兒等）醫(yī)技科室質(zhì)量病案室建設(shè)與病案管理提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談4追蹤方法介紹13PDCA循環(huán)RCA（根因分析）常用質(zhì)量管理工具PDCA恰當(dāng)、有效管理建議源于充分的論證和周密的計(jì)劃持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用P（Plan）--計(jì)劃，分析現(xiàn)狀，確定方案和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。醫(yī)院全面質(zhì)量管理01覆蓋全醫(yī)療流程質(zhì)量管理臨床科室、醫(yī)技科室02醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)工作質(zhì)量管理03科室質(zhì)量管理04“PDCA”循環(huán)應(yīng)用范圍院級(jí)層面PDCA查表01方圖02圖 0304文字總結(jié)05常用分析形式丙級(jí)原因發(fā)生次數(shù)前后不一致導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤25首次上級(jí)醫(yī)師查房缺病情分析及審簽6缺知情同意書(shū)4同意書(shū)缺本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名4病歷缺頁(yè)4擴(kuò)大手術(shù)范圍（變更術(shù)式）未簽同意書(shū)3缺授權(quán)委托書(shū)2缺術(shù)前討論1缺疑難危重病例討論4診斷不確切、依據(jù)不充分1危重病例缺副主任醫(yī)師以上查房1代替他人簽名1字跡潦草難以辨認(rèn)1多處書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤累計(jì)1丙級(jí)病歷原因分析丙級(jí)病歷原因分析丙級(jí)原因發(fā)生次數(shù)2013占比2012年占比基本規(guī)則3153.4%21.3%醫(yī)患溝通1322.4%53.3%核心制度610.3%8.0%內(nèi)涵712.1%17.3%多處累計(jì)11.7%0丙級(jí)原因年度比較01抗菌藥物使用強(qiáng)度降幅不穩(wěn)，高于40DDDs02I類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用超標(biāo)03急診抗菌藥物處方比例超標(biāo)04個(gè)別科室使用率、使用強(qiáng)度有上升的趨勢(shì)存在的問(wèn)題繼續(xù)將“降強(qiáng)度”做為。。。。加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥知識(shí)培訓(xùn)開(kāi)展重點(diǎn)專(zhuān)科、重點(diǎn)手術(shù)（I類(lèi)切口手術(shù)）的用藥監(jiān)控實(shí)現(xiàn)門(mén)急診處方抗菌藥物信息化監(jiān)控下一年度工作計(jì)劃找到問(wèn)題——是實(shí)施PDCA管理的基礎(chǔ)判定存在問(wèn)題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大?。ù蟆。┈F(xiàn)有條件能否解決（易——難）干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小——大）干預(yù)措施消耗成本（小——大）指標(biāo)敏感性（高——低）整合問(wèn)題優(yōu)先領(lǐng)域科室層面PDCA覆蓋本科室醫(yī)療全過(guò)程的管理制度、工作流程01年度質(zhì)量管理目標(biāo)與方案02科室質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)03院級(jí)質(zhì)量管理考核反饋表、整改通知04科室質(zhì)量管理自查記錄05科室對(duì)質(zhì)量問(wèn)題整改措施及質(zhì)量追蹤06定期對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析、總結(jié)07臨床科室質(zhì)量管理P：工作流程、管理制度、年度用血計(jì)劃、培訓(xùn)宣傳計(jì)劃、評(píng)價(jià)方案D：執(zhí)行及落實(shí)C：執(zhí)行及落實(shí)的檢查記錄A：分析、改進(jìn)措施，有成效方法：PDCA范圍：科內(nèi)全院用血合理性輸血科質(zhì)量管理RCA（根因分析）理論基礎(chǔ)特點(diǎn)：關(guān)注系統(tǒng)和流程從分析具體問(wèn)題的具體原因到整個(gè)流程的普遍原因在系統(tǒng)和流程方面制定改進(jìn)措施定義：用逐步深入追究方法，找出問(wèn)題根本原因并加以解決應(yīng)用范圍：院、科二級(jí)質(zhì)量管理56%Option223%Option130%Option3路徑文本方面01醫(yī)生培訓(xùn)02患者知情同意03醫(yī)院流程再造04改進(jìn)措施AB案例介紹2013上半年跌倒事件分析2013上半年跌倒總體情況：24例，發(fā)生率為0.066‰科室分布科室分布：內(nèi)科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%跌倒影響因素年齡分布護(hù)理等級(jí)分布患者病情：一級(jí)護(hù)理患者占58%，二級(jí)護(hù)理患者占25%年齡因素：60歲以上患者占70%跌倒影響因素跌倒時(shí)間段分布跌倒地點(diǎn)分布跌倒時(shí)間：主要集中在四個(gè)時(shí)間段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地點(diǎn)：集中發(fā)生在床邊（56%）與洗手間（17%）跌倒原因（根因分析）科室分布：內(nèi)科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%患者病情：一級(jí)護(hù)理患者占58%，二級(jí)護(hù)理患者占25%年齡因素：60歲以上患者占70%跌倒時(shí)間：主要集中在四個(gè)時(shí)間段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地點(diǎn)：集中發(fā)生在床邊（56%）與洗手間（17%）傷害程度：46%一級(jí)外傷，38%無(wú)外傷，8%二級(jí)外傷，8%三級(jí)外傷跌倒事件分析010201通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，高發(fā)時(shí)間段重點(diǎn)巡視，重點(diǎn)關(guān)注高危老年患者02加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康教育，提醒老年人日常起居時(shí)要做到“３個(gè)半分鐘”：醒后半分鐘坐起、坐起半分鐘再站立、站立半分鐘再行走03護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)化護(hù)理人員安全學(xué)習(xí)：把患者安全放在工作首位，對(duì)陪護(hù)人員行責(zé)任意識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，把防跌倒教育作為陪護(hù)教育的重點(diǎn)04給予預(yù)見(jiàn)性防護(hù)措施，完善病房設(shè)施整改措施提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談4追蹤方法介紹13追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。01該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。02追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。03追蹤方法簡(jiǎn)介0102個(gè)體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、醫(yī)療準(zhǔn)入）追蹤評(píng)價(jià)方法的類(lèi)型：醫(yī)生開(kāi)具處方或醫(yī)囑藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品藥品交接處方點(diǎn)評(píng)用藥咨詢(xún)醫(yī)囑執(zhí)行藥品貯存藥庫(kù)管理職能部門(mén)監(jiān)管從HQMS上報(bào)信息、從重點(diǎn)病種的病案發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)路徑3～5個(gè)現(xiàn)場(chǎng)科室對(duì)存在問(wèn)題繼續(xù)改進(jìn)能力醫(yī)院日常監(jiān)管醫(yī)院質(zhì)量管理組織與體系追蹤案例介紹12提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談4追蹤方法介紹13只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)，不要提供額外的信息。因?yàn)樵u(píng)審員會(huì)因此而利用線索詢(xún)問(wèn)更多的問(wèn)題。在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚評(píng)審員提出的問(wèn)題可請(qǐng)可請(qǐng)?jiān)u審員再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“這件事不歸我管”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。回答提問(wèn)的技巧回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案?？浦魅卧诜潜匾獣r(shí)不要搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使