頭痛診斷及鑒別

CephalgiaGeneralStatistics僅次于背痛的第二位的主訴?！懊總€(gè)人”都患過(guò)頭痛。美國(guó)每年急診8千萬(wàn)患者。History:Questionstoask疼痛的特征起病方式停止的方式起病時(shí)間緩解因素誘發(fā)因素History:Questionstoask治療01頻率02持續(xù)時(shí)間03相關(guān)癥狀04家族史05主訴:頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢—惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷確診或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛OverallApproachRedFlagsonheadache2“首次”頭痛3年齡>55years1突然發(fā)作5嚴(yán)重的頭痛4用力時(shí)頭痛RedFlagsonheadache1頻率和嚴(yán)重程度增加2伴隨癲癇3神經(jīng)科查體異常4內(nèi)科查體:高熱步態(tài)01生命體征02眼底03面紋04頭頸結(jié)構(gòu)05深反射06病理征07肌力08神經(jīng)科查體生命體征：TBPR頭面：外傷雜音壓痛眼：結(jié)膜角膜瞳孔眼底耳朵：出血口腔：牙齒顳頜關(guān)節(jié)Teeth,TMJ頸：疼痛/強(qiáng)直/觸痛頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈雜音皮膚：皮疹內(nèi)科查體01EEG02CTand/orMRI03EMG04TMJ放射片05頸椎片06實(shí)驗(yàn)室07心理測(cè)查DiagnosticTests主訴:頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢—惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷確診或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛OverallApproach其他原發(fā)性頭痛叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)自主性頭痛緊張型頭痛偏頭痛CBAD原發(fā)性頭痛分類(lèi)01偏頭痛02緊張型頭痛03叢集性頭痛PrimaryHeadache如何判定是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛或者兩者均有?頭痛伴有下列一個(gè)（或更多）特征，同時(shí)滿(mǎn)足C和D；另一種疾病能夠引起頭痛且已被證實(shí)；頭痛的發(fā)生與另一種疾病在時(shí)間上密切相關(guān)和/或存在有因果關(guān)聯(lián)的其它證據(jù)；經(jīng)過(guò)成功治療或致因疾病的自發(fā)消除后，3個(gè)月內(nèi)頭痛明顯減輕或緩解（對(duì)某些疾病來(lái)說(shuō)，這個(gè)時(shí)間可能更短）。繼發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛女性-17%,男性-6%中重度疼痛單側(cè),波動(dòng)性~72hours惡心、嘔吐、畏聲、畏光伴或不伴先兆靜Migraine偏頭痛是世界上最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%中國(guó)大陸：986/10萬(wàn)010203偏頭痛的流行病學(xué)2001.10001.4001.6001.8001.3001.2001.1001.女性01.男性01.患病率01.年齡（歲）01.偏頭痛的年齡及性別分布血管源性學(xué)說(shuō)01神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)02三叉神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)03偏頭痛的發(fā)病機(jī)制011

無(wú)先兆偏頭痛 022

有先兆偏頭痛 033

前驅(qū)癥狀通常為偏頭痛的兒童周期性綜合征044

視網(wǎng)膜性偏頭痛055

偏頭痛并發(fā)癥066

可疑性偏頭痛1．偏頭痛概述：經(jīng)常發(fā)作的偏頭痛持續(xù)時(shí)間為4-72小時(shí)。頭痛的典型特征是：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中等或重度、日?；顒?dòng)時(shí)加重，常伴有惡心和/或畏光和畏聲。1．1無(wú)先兆的偏頭痛A、至少發(fā)作5次，符合B-DB、頭痛持續(xù)4-72小時(shí)（未經(jīng)治療或不成功的治療）；C、頭痛至少具有以下特征中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.中等或重度4.日?；顒?dòng)可加重頭痛或不愿進(jìn)行日?；顒?dòng)（如走路或爬樓梯）D、頭痛時(shí)至少具備以下之一：1、惡心和/或嘔吐2、畏光和畏聲E、排除其他疾病導(dǎo)致頭痛的可能Migraines-Causation誘發(fā)因素應(yīng)激月經(jīng)口服避孕藥感染外傷血管擴(kuò)張劑飲酒奶酪01發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度↓02避免藥物劑量的增加03教育患者如何自己處理04改善生活質(zhì)量偏頭痛的長(zhǎng)期治療目標(biāo)偏頭痛的治療非藥物性治療避免誘發(fā)因素放松治療心理療法藥物

急性發(fā)作治療

預(yù)防治療非特異性特異性DrugDoseRouteAspirin500-650mgOralParacetamol（撲熱息痛）500mg-4gOralIbuprofen（布洛芬）200-300mgOralDiclofenac（雙氯芬酸）50-100mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750mgOralMIGRAINE:ABORTIVETHERAPY非特異性治療ABORTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugDoseRoute麥角生物堿麥角胺1-2mg/d;max-6g/dOral二氫麥角胺0.75-1mgSC5-HT受體激動(dòng)劑Sumatriptan25-300mg6mgOrallySCRizatriptan10mgOrally特異性治療01頻繁偏頭痛發(fā)作的患者(大于2次/周)02發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>48hours）03頭痛程度重04長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防治療能夠減少發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量。0580%偏頭痛患者需要預(yù)防治療按照美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)：預(yù)防的指征偏頭痛預(yù)防偏頭痛發(fā)作伴隨長(zhǎng)時(shí)間的先兆急性期治療的副作用不能耐受急性期治療禁忌盡管進(jìn)行急性期治療偏頭痛干擾了患者的日常生活特殊類(lèi)型的偏頭痛（如基底動(dòng)脈偏頭痛）患者要求010302040506偏頭痛預(yù)防DrugsDose(mg/d)β-受體阻斷劑心得安40-320鈣通道阻滯劑Flunarizine（西比靈）Verapamil（維拉帕米）10-20120-480三環(huán)抗憂(yōu)郁藥Amitriptyline（阿密替林）10-20SSRIsFluoxetine（氟西?。?0-60PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugsDose(mg/d)抗癲癇藥物Sodiumvalproate（丙戊酸鈉）600-1200抗組胺藥Cyproheptadine（賽庚啶）4-8PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINE

(CONTD.)緊張型偏頭痛TTH緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、應(yīng)激性頭痛、普通頭痛、自發(fā)性頭痛、心因性頭痛全世界人口一生中患此病的比例是30%--78%女>男0102發(fā)病率機(jī)制還不清楚01心理02顱周肌肉03機(jī)制TensionHeadacheminutes~7D01壓迫或緊箍感02輕~中度03部位不固定，常為雙側(cè)04日?；顒?dòng)如走路或上樓不會(huì)加重頭痛05鮮有惡心、嘔吐06TTH–特點(diǎn)2.1

非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2

與顱周壓痛無(wú)關(guān)的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2.2

頻繁發(fā)作的緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛2

與顱周壓痛無(wú)關(guān)的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛TTH2.3

慢性緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的慢性緊張型頭痛2

與顱周壓痛無(wú)關(guān)的慢性緊張型頭痛2.4

可疑的緊張型頭痛1

可疑的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2

可疑的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛3

可疑的慢性緊張型頭痛TTH2.1非經(jīng)常發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類(lèi)頭痛持續(xù)時(shí)間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣痛，強(qiáng)度為輕至中度。日?；顒?dòng)不會(huì)加重頭痛，無(wú)惡心，可出現(xiàn)畏光或畏聲。2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。頭痛持續(xù)時(shí)間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下特點(diǎn)中的兩個(gè)特點(diǎn)：

雙側(cè)頭痛

頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣痛（無(wú)搏動(dòng)性頭痛）

為輕或中度疼痛

日?；顒?dòng)如走路或上樓不會(huì)加重頭痛具備以下特點(diǎn)：1．無(wú)惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食）2．最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲非其他疾病引起。2.2頻繁發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類(lèi)頭痛持續(xù)時(shí)間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強(qiáng)度為輕至中度。日常活動(dòng)不會(huì)加重頭痛，無(wú)惡心，可出現(xiàn)畏光或怕聲。2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作至少1天但少于15天，持續(xù)至少3個(gè)月（每年發(fā)作時(shí)間≥12天和<180天），符合B-D。頭痛持續(xù)時(shí)間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下兩個(gè)特點(diǎn)：

雙側(cè)頭痛

頭痛性質(zhì)為壓痛和緊箍樣頭痛（無(wú)搏動(dòng)性頭痛）

為輕或中度疼痛日?；顒?dòng)如走路或上樓不會(huì)加重頭痛D．具備以下特點(diǎn)：

無(wú)惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食）最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲E．非其他疾病引起。2.3慢性緊張型頭痛概述：此類(lèi)頭痛從發(fā)作性緊張型頭痛進(jìn)展而成。每天或很頻繁地發(fā)作，持續(xù)時(shí)間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強(qiáng)度為輕至中度。日?；顒?dòng)不會(huì)加重頭痛。可有輕微惡心、畏光或畏聲。2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛發(fā)作平均每月至少15天，持續(xù)3個(gè)月以上（每年發(fā)作時(shí)間≥180天），符合B-D頭痛持續(xù)幾小時(shí)或可能一直持續(xù)頭痛至少有以下的兩個(gè)特點(diǎn)：雙側(cè)頭痛頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣頭痛（無(wú)搏動(dòng)性頭痛）為輕度或中度疼痛日?；顒?dòng)如走路或上樓不會(huì)加重頭痛D．具備以下特點(diǎn)：最多只有以下的一種癥狀：畏光、畏聲或輕微惡心無(wú)中度或重度惡心、無(wú)嘔吐非其他疾病引起。

2.4可疑的緊張型頭痛如病人符合緊張型頭痛的其中一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能又符合1.6可疑性偏頭痛的其中一個(gè)子類(lèi)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該收集其他的有用信息來(lái)做出更準(zhǔn)確的診斷。TTH診斷的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)型曾發(fā)作次數(shù)天/月月/年每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間非經(jīng)常TTH10次<1<12天30

MIN～7D頻繁TTH10次1≤<1512≤<18030

MIN～7D慢性TTH∕15≤180≤幾H或一直持續(xù)可疑TTH∕∕∕∕讓患者了解病情及治療目的、治療及治療計(jì)劃。[D]1治療后3～6月，進(jìn)行再評(píng)估。[D]2對(duì)懷疑存在生命危險(xiǎn)的頭痛，應(yīng)該請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家和神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。[D]3評(píng)估生活方式需要調(diào)整的必要性：堅(jiān)持生活規(guī)律，規(guī)律鍛煉，學(xué)習(xí)處理應(yīng)激事件的處理方法，避免誘發(fā)因素。[D]4TTH的治療指南-原則1 頻繁發(fā)作性緊張性頭痛：使用泰諾林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛藥。[C]2 慢性緊張性頭痛：使用抗焦慮及抗抑郁劑（阿米替林）等預(yù)防。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，有時(shí)甚至使用右丙氧芬、可待因等。[C]TTH的治療指南－藥物指導(dǎo)患者避免應(yīng)激（通常頭痛在應(yīng)激事件結(jié)束后出現(xiàn)）和疲勞。[C]1某些軀體姿勢(shì)可以是使頭頸肌肉緊張。[C]2使用某些方法可以放松頭頸肌肉，如：按摩、針灸、熱水淋浴、加熱板或冷敷。[C]3注意鎮(zhèn)痛藥物的使用，防止反跳痛。[C]4TTH的治療指南－患者教育叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛1叢集性頭痛12陣發(fā)性偏側(cè)頭痛23伴結(jié)膜充血和流淚的（SUNCT）歷時(shí)短暫的單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作34可能的三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛4叢集性頭痛概述：劇烈的限于單側(cè)的疼痛，位于眶部、眶上部、顳部或這些部位的任意組合，持續(xù)15—180分鐘，發(fā)作頻率隔日一次到一天8次不等。其發(fā)作存在以下一種或多種的關(guān)聯(lián)癥狀，所有癥狀均發(fā)生在同側(cè)：結(jié)膜充血、流淚、鼻充血、流涕、前額和面部多汗、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼瞼水腫。大多數(shù)患者在發(fā)作期間休息不好或情緒容易激動(dòng)。重度單側(cè)眼眶周?chē)膥180minutes惡心嘔吐不常見(jiàn)無(wú)先兆乙醇不耐受男性多見(jiàn)植物神經(jīng)癥狀明顯結(jié)膜充血流淚鼻充血上瞼下垂Cluster診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 至少5次發(fā)作滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)B—DB. 劇烈或非常劇烈的單側(cè)眶部、眶上和/或顳部疼痛。如果不治療，可持續(xù)15—180分鐘。C. 頭痛至少伴發(fā)以下一種癥狀：1. 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2. 同側(cè)鼻充血和/或流涕3. 同側(cè)眼瞼水腫4. 同側(cè)前額和面部多汗5. 同側(cè)同側(cè)縮小和上瞼下垂6. 煩亂不安或易激動(dòng)D. 發(fā)作頻率隔日一次到8次/天E. 除外引起頭痛的其他疾病預(yù)防01鈣通道阻滯劑02鋰劑03二甲麥角新堿04類(lèi)固醇05丙戊酸鹽06抗組織胺類(lèi)07中止發(fā)作08吸氧095-HT受體拮抗劑10利多卡因鼻點(diǎn)11Cluster–治療三叉神經(jīng)痛陣痛：數(shù)秒~<2min沿5th顱神經(jīng)分布發(fā)作間期正常板機(jī)點(diǎn)TrigeminalNeuralgia–治療01卡馬西平02加巴噴丁07TCAs09外科治療