心外科手術血液保護

心外科手術血液保護血液管理的必要性心血管手術患者輸血與預后關系阜外醫(yī)院實施的血液管理措施結果主要內容病人血液管理血液保護改善病人轉歸臨床合理輸血病人為中心血液管理的必要性輸血的風險（傳染性和非傳染性）血液管理，科學、合理輸血，杜絕不必要輸血血源緊張和供需矛盾加劇經濟和醫(yī)學的快速發(fā)展，社會老齡化，天氣和特殊事件的影響，不必要的失血和輸血客觀存在，采供血和醫(yī)療需求矛盾血液管理與醫(yī)療質量---改善病人轉歸減少出血和輸血，減少ICU和住院時間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用體現以病人為中心的服務宗旨輸血與預后輸血可使患者更早出院？

錯誤的觀念之一大量證據表明：輸血可使心臟手術患者術后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低。輸血有利于患者康復?

錯誤的觀念之二輸血可增加傷口感染發(fā)生率顯著增加術后并發(fā)癥（腎衰，肺損傷，死亡）血液是免費的？

錯誤的觀念之三血液是有限的寶貴資源！血液在捐獻時是無償，隨后的儲存、運輸、檢驗、管理，甚至包括輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費的！Koch,etal.,CriticalCareMedicine2006;34:1608-1616輸血與單純冠脈搭橋患者的預后（n=11,963）單擊此處添加大標題內容TheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong-TermSurvivalAfterCardiacSurgery

AnesthesiaandAnalgesia2009;108:1741-69079例患者（輸血組3254例）紅細胞輸用量1-2U術后隨訪4.4年輸血組患者術后生存率降低16%即使輸1-2U紅細胞，仍會增加死亡率！紅細胞結構改變<棘紅細胞>滲透脆性增加變形能力減低紅細胞的變形能力正常紅細胞：直徑8微米，厚2微米；微循環(huán)血管內徑3~8微米。隨儲存時間延長，紅細胞變形能力進行性降低，通過微循環(huán)的能力隨之降低“存儲損害”紅細胞儲存期間發(fā)生的可逆和不可逆的功能性和結構的改變引起微血管血流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并發(fā)癥具體血液管理措施組建醫(yī)院血液管理團隊，多科室協(xié)作，協(xié)調人01添加標題更新醫(yī)護人員陳舊的輸血觀念02添加標題制定合理、可行的輸血指證03添加標題制定有效、可行的血液保護操作規(guī)程04添加標題制定評價指標和考核、獎勵辦法05添加標題定期評估血液管理措施效果，改進和提高06添加標題阜外醫(yī)院外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程

-阜外醫(yī)院輸血管理委員會輸血指證詳細的血液保護措施各科室（心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術后ICU和輸血科）醫(yī)護人員血液保護的職責監(jiān)督檢查辦法輸用紅細胞指征

提高血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L危重病人和年齡大于70歲者，血紅蛋白<90g/L嬰幼兒及術前紫紺患者除外輸用FFP指征

補充凝血因子出血時，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量，70ml/kg）血液回收洗滌成品血大于2000ml緊急對抗華法令的抗凝血作用（5～8ml/kg）抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者術后病人出血，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結果支持。TEG結果：R值延長，凝血因子缺乏治療凝血因子缺乏時FFP用量：10～15ml/kg添加標題01禁止用FFP擴充血容量和提高血漿蛋白！添加標題02輸用血小板指征血小板計數低于50×109/L，擬行心血管手術預計CPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術、心臟移植手術、大血管手術及可能需要大量輸血的病人，即使術前血小板計數和功能正常，亦可考慮準備血小板術中、術后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷，長時間CPB)彌漫性出血，TEG結果顯示:MA值降低，血小板功能低下輸血科其它血液管理措施24小時提供血栓彈力圖（TEG）檢測，為臨床凝血異常患者的診斷和治療提供幫助協(xié)助麻醉科開展術中急性等容血液稀釋工作發(fā)揮管理職能，指導和監(jiān)督科學合理輸血及措施的執(zhí)行情況提供客觀、有效的評價指標（單病種輸血量統(tǒng)計）定期公布血液管理結果2008~2010年手術量與輸血量比較2008~2010年心外科手術量、輸血量（率）和回收血率比較2010年總量（平均)2009年總量（平均)2008年總量（平均)手術量（例）938488007851紅細胞（U）22553（2.41）25742（2.92）26701（3.4）FFP（袋/100ml)24226（2.58）27967（3.18）30987（3.95）不輸血率（成人）52.5%41.7%29.5%血液回收RBC（U）1087984256061血液回收機使用率（成人）75.2%42.7%30.1%總死亡率0.6%0.93%1.21%冠脈搭橋術瓣膜手術先心病手術大血管手術2010年初輸血率56.7%62.3%35.6%72.5%平均RBC2.953.21.87.82010年11~12月輸血率42.7%52.4%27%48.0%平均RBC（U）2.12.61.26.72010年阜外醫(yī)院心血管手術單病種輸血量（率）總結輸血觀念得到提高，輸血指證達成共識多科室協(xié)作，非常重要！綜合的血液保護措施，取得成效術前“輸血高危病人”的識別和處理外科術中減少失