急性酒精中毒后猝

急性酒精中毒后猝死的

護(hù)理查房

急診科胡媛媛查房病人一般資料姓名：李子亮性別：男年齡：48歲診斷：心源性猝死

患者李子亮，男，48歲，20分鐘前家人發(fā)現(xiàn)其突然呼吸急促后呼之不應(yīng)，于2011年3月21日凌晨2點(diǎn)25分由120送入我科，家人訴3月20日晚八點(diǎn)左右患者與朋友出去飲酒，飲酒量不詳。既往史：冠心病。病史匯報(bào)一般檢查體格檢查：明顯發(fā)紺，深昏迷，體溫：36℃，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，脈搏測(cè)不到，呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；血壓測(cè)不到，心音消失。輔助檢查：心電監(jiān)護(hù)示不規(guī)則顫動(dòng)波。診斷：心博驟停。急診處理處理：立即給予心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、非同步電除顫、同時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑給予心三聯(lián)、呼二聯(lián)、5％碳酸氫鈉升壓，0.9％生理鹽水100毫升加鹽酸納洛酮0.8毫克靜脈注射等急診處理。什么叫心源性猝死？是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)驟然意識(shí)喪失為前驅(qū)的自然死亡，即不論事前存在的心臟病已被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時(shí)間和方式是不可預(yù)料的、快速的，并起因于自然的病理生理過程而非人為或外傷因素造成者。心源性猝死的病因有哪些？冠心病最常見心室肥厚心肌疾病與心力衰竭心臟炎癥、浸潤(rùn)、腫瘤及退行性變先天性心臟病致死性快速性心律失常、室顫嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心室停搏無脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：心源性猝死的發(fā)病機(jī)制有哪些？心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到神志突然喪失、抽搐呼吸減慢呈嘆息樣直至停止瞳孔散大、固定心臟猝死臨床表現(xiàn)有哪些？從病史來看，為何診斷為新博驟停？患者神志不清、血壓、脈搏都測(cè)不到，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔散大、發(fā)紺明顯、心電監(jiān)護(hù)示室顫，根據(jù)以上臨床表現(xiàn)即可診斷為心博驟停識(shí)別心臟驟停01告急02基礎(chǔ)生命活動(dòng)支持03立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）心源性猝死的治療原則有哪些？4分鐘內(nèi)----約50%4~6分鐘開始----10%超過6分鐘開始----約4%10分鐘以上----幾乎無存活的可能心肺復(fù)蘇開始得越早，成功率越高心跳呼吸驟停1分鐘內(nèi)----復(fù)蘇成功率接近100%020103050604心跳呼吸驟停的復(fù)蘇成功率？心肺復(fù)蘇流程圖判斷01體位02呼救03開放氣道04人工呼吸05C胸外心臟按壓06除顫071min08心臟驟停的病人如何處理？心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不同的情況，其生存率在5%～60％之間。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在操作者跪于患（傷）者一側(cè)，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉結(jié)上，然后滑向頸肌（胸鎖乳突?。┡缘陌枷萏帲|摸頸動(dòng)脈。判斷呼吸檢查有無呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出3～5s如何識(shí)別心臟驟停？當(dāng)患者意外發(fā)生意識(shí)喪失時(shí)，首先需要判斷是否由心臟驟停引起。可先用數(shù)秒鐘觀察患者對(duì)聲音和周圍環(huán)境的反應(yīng)、皮膚的顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)立即觸診大動(dòng)脈有無搏動(dòng)。突發(fā)意識(shí)喪失，伴大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，特別是心音消失，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。非醫(yī)務(wù)人員觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)有困難，可直接通過意識(shí)喪失、呼吸停止、面色蒼白或青紫等作出心臟驟停的診斷。觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)的方法為：以患者喉結(jié)為定點(diǎn)標(biāo)志，食指和中指沿甲狀軟骨向側(cè)下方滑動(dòng)2～3cm，，至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無動(dòng)脈搏動(dòng)。什么是初級(jí)心肺復(fù)蘇？即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持，一且確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。其主要措施包括人工胸外按壓、開通氣道、人工呼吸，被簡(jiǎn)稱為CAB（circulation，airway，breathing，）三步曲。如何胸外心臟按壓？是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過胸外按壓可維持一定的血液流動(dòng)，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧的血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。人工胸外按壓時(shí)，病人應(yīng)置于水平位。頭部不應(yīng)高于心臟水平，否則由于重力的作用而影響腦血流。下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈血回流。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在病人背部墊以硬板。胸外按壓的正確部位是胸骨中下1/3交界處。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部橫軸與胸骨長(zhǎng)軸確保方向一致，手指無論是伸展還是交叉在一起，都不要接觸胸壁。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，使胸骨壓低約3～5cm，隨后突然松弛，按壓和放松的時(shí)間大致相等。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次／分。胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨拆、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。胸外按壓前，亦可先嘗試拳擊復(fù)律（thumpversion）。方法是：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律。若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，：不應(yīng)繼續(xù)拳擊。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有脈搏的患者。確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側(cè)肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開胸壁。胸外心臟按壓胸外心臟按壓時(shí)要注意什么？(1)確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。(2)雙手重疊，應(yīng)與胸骨垂直。如果雙手交叉放置，則使按壓力量不能集中在胸骨上，容易造成肋骨骨折。(3)按壓應(yīng)穩(wěn)定地、有規(guī)律地進(jìn)行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，以免影響心排血量。(4)不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟的損傷。(5)放松時(shí)要完全，使胸部充分回彈擴(kuò)張，否則會(huì)使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準(zhǔn)確。(6)下壓與放松的時(shí)間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。(7)下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動(dòng)。正確的身體姿勢(shì)既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。(8)最初做口對(duì)口吹氣與胸外心臟按壓4～5個(gè)循環(huán)后，檢查一次生命體征;以后每隔4～5分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時(shí)間不得超過10秒鐘。開放氣道以保證呼吸道通暢，是進(jìn)行人工呼吸的首要步驟如何實(shí)施開放氣道？將患者仰臥，松解衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物、義牙及嘔吐物等，然后按以下手法開放氣道：1.仰面抬頸法

使患者平臥，救護(hù)者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際側(cè)下按患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。托下頜法患者平臥，救護(hù)者用兩手同時(shí)將左右下頜角托起，一面使其頭后仰，一面將下頜骨前移。仰面舉頦法

患者平臥，救護(hù)者一手置于患者前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰，另一手的手指放在靠近頦部的下頜骨的下方，將頦部向前抬起，使病人牙齒幾乎閉合。注意：對(duì)疑有頭、頸部外傷者，不應(yīng)抬頸，以避免進(jìn)一步損傷脊髓?？谘什慨愇锴宄?/p>

救護(hù)者將一手大拇指及其它手指及其它手指抓住患者的舌和下頜，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深處直至舌根部，掏出異物，本法僅限于患者意識(shí)喪失的場(chǎng)合使用。開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣，判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10秒。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，口對(duì)口呼吸不失為一種快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手的拇指與食指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，確保呼吸時(shí)有胸廓起伏。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每5次胸外按壓給予一次通氣，單人進(jìn)行心肺復(fù)蘇則可每15次胸外按壓連續(xù)給予兩次通氣，交替進(jìn)行。上述通氣方式只是臨時(shí)性搶救措施，應(yīng)爭(zhēng)取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。如何人工呼吸？心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)。及時(shí)的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。中止室顫最有效的方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7％～10％。一旦心電監(jiān)側(cè)顯示為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流電除顫，若無效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，能量分別增至200～300J和360J.如果連續(xù)3次除顫無效提示預(yù)后不良，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時(shí)給予lmg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。如仍未成功，腎上腺素可每隔3～5分鐘重復(fù)一次，中間可給予除顫。此時(shí)應(yīng)努力改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，以利重建穩(wěn)定的心律。心臟驟停后電除顫的時(shí)間是心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素。電除顫雖然列為高級(jí)復(fù)蘇的手段，但如有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好，并不拘泥于復(fù)蘇的階段，提倡在初級(jí)心肺復(fù)蘇中即行電復(fù)律治療。心臟驟停的病人如何做好心臟電除顫？能觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)顏面、口唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)散大的瞳孔縮小自主呼吸恢復(fù)有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？01骨折02氣胸和血?dú)庑?3心臟破裂04脾臟破裂胸外按壓的并發(fā)癥是什么？猝死的病人藥物如何使用？

1）腎上腺素心肺復(fù)蘇首選藥

2）利多卡因普魯卡因胺、溴芐胺、胺碘酮阿托品碳酸氫鈉適當(dāng)使用納洛酮的應(yīng)用有條件時(shí)可選用中樞興奮藥尼可剎米、山梗菜堿、戊四氮等。還可靜脈滴注5%-10%葡萄糖液加速尿40mg，有促藥物排出的作用，血壓下降時(shí)服用阿拉明、多巴胺、麻黃堿等。什么是急性酒精中毒？急性酒精中毒或酒醉是指一次量飲酒后發(fā)生不同程度的興奮、失節(jié)制、行為失常、多言或言語遲鈍、運(yùn)動(dòng)及步態(tài)失調(diào)、激動(dòng)、好斗、嗜睡，嚴(yán)重者陷入木僵及昏迷。興奮期：酒精中毒早期，大腦皮層處理興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為頭暈、面色潮紅、眼結(jié)膜及皮膚充血，少數(shù)呈現(xiàn)蒼白，有欣快感，輕微眩暈，語言增多，逞強(qiáng)好勝，口若懸河，夸夸其談，舉止輕浮，有的表現(xiàn)粗魯無禮，感情用事，打人毀物，喜怒無常。絕大多數(shù)人在此期都自認(rèn)沒有醉，繼續(xù)舉杯，不知節(jié)制，有的則安然入睡。共濟(jì)失調(diào)期：興奮狀態(tài)消失后，即出現(xiàn)動(dòng)作失調(diào)、步態(tài)蹣跚、語無倫次、口齒不清、惡心、嘔吐、心率加快?；杷冢喝绻凭坷^續(xù)增加，患者即轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心跳加快，呼吸深而慢，且有鼾聲，口唇微紺，瞳孔散大或正常，脈搏細(xì)弱，速率加快，體溫偏低，嚴(yán)重者昏迷、抽搐、大小便失禁，多因延腦呼吸與血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭而死亡。有的酒精中毒病人還可能出現(xiàn)高熱、休克、顱內(nèi)壓增高、低血糖等癥狀。酒精中毒表現(xiàn)是什么？酒精中毒發(fā)病機(jī)制有哪些？酒精可通過消化道、呼吸道'皮膚吸收進(jìn)入人體。進(jìn)入消化道的酒精，20%由胃吸收，80%由小腸吸收。空腹或酒精濃度較高時(shí)，60min內(nèi)胃可吸收80%以上的量，酒精屬微毒類，對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，可引起延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞麻痹，在體內(nèi)氧化代謝較快，最后氧化為水排出體外。毒性不具有蓄積性，長(zhǎng)期飲酒者體內(nèi)可誘導(dǎo)產(chǎn)生肝微粒體酶，對(duì)酒精的耐受性增強(qiáng)，成人致死量為5-8g/kg,兒童為3g/kg.成人呼吸道異物有什么癥狀？異物若越過聲門進(jìn)入氣管，初期癥狀與喉室內(nèi)異物相似，多以嗆咳為主。氣管內(nèi)異物多可活動(dòng)，隨呼吸氣流在氣管中上下移動(dòng)沖擊聲門，激起陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難，發(fā)出“噗拉、噗拉”的聲響。將手放在頸部氣管的位置，會(huì)感到有一種撞擊。若異物隨呼氣氣流上沖卡在聲門下面，無法沖出也不能下降，患者立刻會(huì)出現(xiàn)口唇、面色青紫、呼吸困難等窒息缺氧癥狀。嚴(yán)重窒息的病人如何處理？嚴(yán)重窒息的患者神志已喪失，所以進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺是不會(huì)感到疼痛，并且環(huán)甲膜處無重要血管神經(jīng)通過，只要操作中毫不猶豫，細(xì)心謹(jǐn)慎，就可達(dá)到既不損傷頸部的血管，還能解除患者的窒息的目的。護(hù)理急性酒精中毒要做到幾點(diǎn)？窒息的早發(fā)現(xiàn)、早處置，臨床護(hù)士必須掌握嘔嘔窒息的早期臨床征象，在搶救過程中做到心中有數(shù);②病房宜備齊搶救急性酒精中毒窒息的藥品、器械，護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥物的性能及搶救器械的操作。擬定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格交接班制度③搶救措施要快，做到分秒必爭(zhēng)，迅速排出氣道嘔吐物，保持氣道通暢。窒息時(shí)間越長(zhǎng)，搶救成功率越低。討論心臟驟停的特點(diǎn)

心臟驟停是指心臟的泵血功能突然停止，經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活，否則可發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟驟停是心臟性猝死的直接原因，而SCD則是由于心臟原因所致的出乎意料的自然死亡。常無任何危及生命的早期表現(xiàn)，突然意識(shí)喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)死亡。隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)和社區(qū)基層醫(yī)院復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，心臟性猝死有可能得以存活，但SCD的高死亡率和難以預(yù)測(cè)性，仍是當(dāng)前急性醫(yī)學(xué)關(guān)注的臨床課題之一。流行病學(xué)分析，高齡是SCD的危險(xiǎn)因素，SCD的發(fā)生隨著年齡的增加而增加。在老年人中SCD占所有猝死的80%～90%以上，且男性多于女性。本組資料顯示60歲以上的SCD患者達(dá)68.6%，男性為65.1%，因此，在臨床工作中更應(yīng)關(guān)注老年性猝死，對(duì)中老年人要提倡健康良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心理平衡，對(duì)高血壓、左室肥厚、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、血脂異常、糖耐量異常及肥胖等誘發(fā)因素要提前進(jìn)行干預(yù)，從而降低SCD的發(fā)生。SCD的防范及早期檢測(cè)手段

（1）動(dòng)態(tài)心電圖：篩選和24h檢測(cè)心肌缺血事件和惡性心律失常。（2）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：檢測(cè)心肌缺血的程度及鑒別心律失常的性質(zhì)。（3）大動(dòng)脈僵硬度檢查：早期檢測(cè)大、中動(dòng)脈彈性，預(yù)測(cè)心腦血管病的發(fā)生。