慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導

慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導腎臟病與透析腎移植雜志

2014-08-26

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分享文章作者：王莉李貴森劉志紅慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKD-MBD)的診斷生化指標的監(jiān)測監(jiān)測時機

對于成人CKD患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH)及堿性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建議檢測25羥維生素D[25(OH)D]水平監(jiān)測頻率

對于CKD3-5D期患者，可根據血清鈣、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否異常及其嚴重程度，結合CKD進展速度來決定監(jiān)測頻率。建議合理的監(jiān)測頻率如下（表1):(1)CKD3期患者:建議每隔6~12月檢測血清鈣、磷、ALP；根據iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH的檢查間隔時間；(2)CKD4期患者:建議每隔3~6月檢測血清鈣、磷；每隔6~12月檢測iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建議每隔1~3月檢測血清鈣、磷；每隔3~6月檢測iPTH水平；(4)CKD4~5D期患者:建議每隔6~12月檢測ALP；如iPTH水平升高，則可增加檢測頻率；(5)CKD3?5D期患者:建議檢測25(OH)D的水平，并根據基線水平和治療干預措施決定重復檢查的頻率。對于接受針對CKD-MBD治療或已經出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效及藥物不良反應。需要注意的問題和原則

CKD3-5D期患者，需根據生化指標的變化趨勢及對CKD-MBD相關評估結果綜合考慮而非單個實驗室檢測結果來制定治療決策。CKD3-5D期患者，建議分別對血清鈣和磷的水平進行評估，指導臨床治療，而不以鈣磷乘積的結果指導臨床。在CKD3-5D期患者的實驗室檢查報告中，臨床實驗室應該向臨床醫(yī)師提供關于實際使用的檢測方法的信息，并報告在操作規(guī)范、樣本來源(血漿或血清）及樣本處理細節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助臨床醫(yī)師對生化檢查結果做出合理解讀。骨的評價骨活檢

骨活檢是診斷CKD-MBD的金標準，但由于臨床操作困難，對于有CKD-MBD證據的CKD3-5期患者，不要求常規(guī)進行骨活檢。具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢，以明確診斷:不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨密度（BMD)測定

對于有CKD-MBD證據的CKD3?5期患者，BMD不能預測其發(fā)生骨折的風險，也不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型，不建議常規(guī)測定BMD。生化指標

CKD3~5期患者，建議使用血清iPTH和ALP來評價骨病嚴重程度，上述指標的顯著升高或降低可預測可能的骨轉化類型。CKD

3~5期患者，有條件的情況下可檢測骨源性膠原代謝轉換標記物，來評估骨病的嚴重程度。血管鈣化的診斷和評估建議對于有顯著高磷血癥需要個體化高劑量磷酸鹽結合劑治療者、等待腎移植患者、CKD5D期患者和醫(yī)師評估后認為需要檢測的患者，進行心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者，可采用側位腹部X平片檢測是否存在血管鑰化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評估心血管鈣化情況。建議6~12月進行一次心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜鈣化時，建議將其心血管疾病風險列為最高級別，并可據此指導CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的預防和治療降低高血磷，維持正素血鈣(2)CKD5D期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物患者，建議第1月至少每2周監(jiān)測1次鈣磷水平，以后每月1次。iPTH水平每月監(jiān)測1次至少持續(xù)3個月，以后每3月1次；(3)如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時，建議減量或停用活性維生素D及其類似物。擬鈣劑的使用

在使用傳統(tǒng)治療方法（糾正低血鈣、控制高血磷以及使用活性維生素D及其類似物治療）無法將iPTH控制在目標范圍時，建議CKD5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。甲狀旁腺切除術

甲狀旁腺切除術指征:CKD3~5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術。當出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術：(1)iPTH持續(xù)>800pg/ml(正常值16~62pg/ml)；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和（或）高磷血癥；(3)具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>25px且有豐富的血流；(4)以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。甲狀旁腺切除手術方式主要有三種：甲狀旁腺全切除+自體移植術（PTX+AT)、甲狀旁腺次全切除術（sPTX)和甲狀旁腺全切除術（tPTX)。CKD患老血管鈣化的防治防治高磷血癥

建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風險，防治措施包括控制磷的攝人，選擇性使用磷結合劑以及增加HD治療頻率和時間。合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結合劑。防止高鈣血癥建議避免CKD患者高鈣血癥以降低血管鈣化風險。對于高鈣血癥持續(xù)存在患者，不建議使用含鈣磷結合劑，避免增加血管鈣化風險。防治SHPT

建議治療SHPT，措施包括予活性維生素D及其類似物、擬鈣劑或實施甲狀旁腺切除手術。但應避免長期過大劑量使用活性維生素D及其類似物，引起體內維生素D水平過高和過度抑制iPTH水平。使用活性維生素D及其類似物過程中應監(jiān)測血清鈣、磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生。CKD患者骨質疏松治療骨質疏松的診斷和評估生化指標

生化指標的建議監(jiān)測頻率：(1)每隔6?12月檢查血清鈣、磷、ALP水平；(2)根據iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH的檢查間隔時間；(3)有條件的情況下建議檢測25(OH)D的水平，并根據基線水平和治療干預措施決定重復檢測的頻率。BMD測量

建議對于CKD1~2期的患者同時測定腰椎及髖關節(jié)骨密度，并定期復查。其他骨測量方法

定量超聲骨顯像、X線攝片法、磁共振、骨標志物、骨活檢。骨質疏松骨折風險預測

建議對CKD1~3期的患者進行骨質疏松骨折風險預測。較常用的預測方法是亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)和WHO骨折風險預測簡易工具(FRAX)。CKD患者骨質疏松治療時機具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(1)確診骨質疏松者（BMD:T≤-2.5)，無論是否有過骨折；(2)骨量低下患者（BMD:-2.5<T≤-1.0)，并且存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；(3)無BMD測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查為高風險；FRAX工具計算出髖部骨折概率>3%，或任何重要部位的骨質疏松性骨折發(fā)生概率彡20%。基礎治療（1)均衡膳食；（2)合理運動；（3)慎用藥物；（4)加強自身及環(huán)境的保護措施。藥物治療雙膦酸鹽

CKD患者雙膦酸鹽使用指征：(1)CKD1~2期患者，如果出現(xiàn)骨質疏松和(或）高骨折風險，建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽；(2)CKD3期患者，如果iPTH水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質疏松和（或）高骨折風險，建議按照普通人群的治療方案使用雙膦酸鹽；(3)CKD3期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD的生化檢查異常及低BMD和（或）脆性骨折，則建議根據生化指標改變的幅度和可逆性以及CKD的進展情況使用雙膦酸鹽，同時考慮進行骨活檢；(4)CKD4?5D期患者，如果出現(xiàn)了CKD-MBD特異性的生化指標異常、低BMD和（或）脆性骨折，則建議在使用雙膦酸鹽前進行骨活檢?；钚跃S生素D及其類似物

CKD患者，如果合并骨質疏松和（或)高骨折風險，可予活性維生素D及其類似物和鈣劑治療。(1)CKD1?2期患者，合并骨質疏松和（或）高骨折風險，參照普通人群的治療方案，在補充鈣劑的基礎上，補充活性維生素D及其類似物；(2)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折風險的患者，如果iPTH水平在正常范圍，可補充活性維生素D及其類似物；(3)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折風險的患者，如果iPTH進行性升高并且在糾正了可調節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療；(4)CKD5D期伴低BMD和（或）高骨折風險患者，請參照中華醫(yī)學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指導》第三章第二節(jié)。降鈣素

對高轉化型骨質疏松、老年骨質疏松、絕經后骨質疏松、皮質類固醇藥物引起的骨質疏松造成骨折、骨質疏松、腫瘤轉移等引起的骨痛，建議在補充鈣劑和維生素D的同時使用降鈣素。CKD患者伴有嚴重的高鈣血癥，建議使用降鈣素。其他藥物（1)重組人甲狀旁腺激素；（2)雌激素類藥物；（3)雌激素受體調節(jié)劑。腎移植受者相關骨病的診斷和治療腎移植受者相關骨病的診斷

在腎移植術后初期內，建議至少每周測定血清鈣、磷水平，直至兩者達到穩(wěn)定。在腎移植術后初期過后，建議血清鈣、磷及iPTH水平的監(jiān)測頻率取決于以上生化指標的異常程度以及CKD的進展速度。建議的檢測間隔：(1)CKD1~3T期患者:每隔6~12月檢查血清鈣、磷水平；在第一次檢測iPTH后根據iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH的檢査間隔時間。(2)CKD4T期患者:每隔3~6月檢測血清鈣、磷水平；每隔6~12月檢測iPTH水平。(3)CKD5T期患者：每隔1~3月檢測血清鈣、磷水平；每隔3?6月檢測iPTH水平。(4)CKD3-5T期患者：每隔6~12月檢測ALP活性；如存在iPTH水平升高，則可增加檢測頻率。對于接受CKD-MBD治療的CKD患者或出現(xiàn)生化指標異常的患者，可合理地增加檢測的頻率，以監(jiān)測療效和藥物不良反應。對于CKD1~5T期患者，建議測定25(OH)D水平，并根據基線值和治療措施決定重復檢測的頻率。在接受腎移植后的3月內，估算腎小球濾過率(eGFR)>30ml(min.1.73m2)的患者，如果服激素或具有與普通人群相似的發(fā)生骨質疏松的風險，則應檢測其BMD。CKD4~5T期患者，與普通人群情況不同，BMD不能預測患者發(fā)生骨折的風險，也不能預測腎移植受者相關性骨病的類型。對相關生化指標異常的處理

對生化指標出現(xiàn)異常患者的處理，包括出現(xiàn)血清鈣、磷、iPTH水平等異常，建議根據CKD3~5期患者的處理方案執(zhí)行。維生素D缺乏和不足

對于腎移植受者中出現(xiàn)的維生素D缺乏和不足，建議針對參照CKD相應分期人群的治療策略加以糾正。骨密度過低的處理

對于接受腎移植術后12月內，eGFR>30ml(min.1.73m2)，且BMD過低的受者，建議使用維生素D、活性維生素D及其類似物或雙膦酸鹽進行治療。(1)選擇治療藥物時應該考慮是否存在CKD-MBD；(2)可考慮進行骨活檢對治療加以指導，特別是在使用雙膦酸鹽進行治療前，因為這一治療中無動力性骨病的發(fā)病率較高；（3）目前尚無足夠的數據對腎移植術后>12月的受者的治療進行指導。藥物治療進行指導。對于BMD減低的CKD4-5T期患者，建議的治療方案與CKD4~5期且未行透析的患者類似。預防治療方案維生素D

腎移植術后應用維生素D(含活