第二章 體格檢查和急救技術(shù)課件

第二章體格檢查和急救技術(shù)公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐與技能應(yīng)試淺解第二章體格檢查和急救技術(shù)第二章體格檢查、急救技術(shù)操作與輔助檢查結(jié)果判斷第一部分體格檢查第二部分急救技術(shù)第三部分輔助檢查第二章體格檢查和急救技術(shù)對(duì)第二章考試的幾點(diǎn)看法1、掌握最基本的要求（理論、操作）；2、正確把握復(fù)習(xí)重點(diǎn)----《應(yīng)試指南》；3、與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的側(cè)重有所不同（只要求基礎(chǔ)知識(shí)）；4、內(nèi)容涉及面較廣、不要過于深究；5、2005、2006年度考試概況介紹；6、以輕松的心態(tài)應(yīng)考，以通過考試為目標(biāo)（該掌握的東西不要含糊）。第二章體格檢查和急救技術(shù)敘述性回答問題注意事項(xiàng)保持輕松心態(tài)；盡量多回答，能夠想到的都講出來，因?yàn)樵u(píng)分原則是“答錯(cuò)的不扣分，沒有回答的扣分”，例如回答胸部或腹部體表標(biāo)記的時(shí)候，盡量多答，答全面，不怕答錯(cuò)。無(wú)須重復(fù)。第二章體格檢查和急救技術(shù)

第一部分一般檢查體檢的基本技術(shù)：

除臨床醫(yī)學(xué)上重要的問診之外，體檢的基本技術(shù)無(wú)非是五字法：望、觸、叩、聽、嗅。第二章體格檢查和急救技術(shù)望診或視診（inspection）內(nèi)容：醫(yī)生用視覺觀察病人全身和局部的方法，例如：全身望診可了解一般狀態(tài)、年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)和姿勢(shì)。局部望診可了解病人身體某部分的改變，如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸部、胸廓、心尖搏動(dòng)、腹部、四肢、關(guān)節(jié)、脊柱等情況。第二章體格檢查和急救技術(shù)觸診（palpation）是醫(yī)生通過手的感覺進(jìn)行診斷的一種方法，觸診的范圍廣：體表各部位以及直腸、肛門、陰道都可通過觸診檢查，它可以進(jìn)一步明確望診不能肯定的問題，如溫度、震動(dòng)、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度、干濕度、壓痛；腫塊位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等情況的確定。第二章體格檢查和急救技術(shù)叩診（percussion）內(nèi)容：是使用手指叩擊身體表面部位，震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)聲響的特點(diǎn)來判斷臟器的狀態(tài)和病變性質(zhì)。如：確定肺下緣的邊界、肺尖的寬度、縱隔的寬度、心界大小與形狀；肝、脾的邊界、腹水、子宮、卵巢、膀胱的情況.第二章體格檢查和急救技術(shù)叩診方法1、間接叩診法：以左手中指第一、二指骨緊貼于叩診部位，其余手指微抬；右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨前端，叩擊方向與叩診部位體表垂直，動(dòng)作靈活，有彈性。2、直接叩診法：直接以右手叩擊；第二章體格檢查和急救技術(shù)2、直接叩診法：

直接叩診是直接用右手中間三指的掌面拍擊被檢查部位，借反響和震動(dòng)感，來判斷病變情況。適用于胸部、腹部較廣泛的病變，如胸部粘膜增厚、大量的胸水、腹水時(shí)采用。第二章體格檢查和急救技術(shù)五種叩診音介紹：1、清音：正常的肺部叩診音；2、濁音：如肺炎時(shí)，肺組織空氣含量低；正常的肝臟組織也呈濁音；3、鼓音：含有大量氣體的空腔器官，如氣胸、氣腹、肺空洞的叩擊音；4、過清音：界于鼓音與清音之間的叩擊音，如肺氣腫時(shí)；5、實(shí)音：即重濁音或絕對(duì)濁音，不含氣體的實(shí)質(zhì)性臟器，如心臟、肝臟；第二章體格檢查和急救技術(shù)聽診（auscultation）:1、直接聽診法：較少使用；2、間接聽診法：使用聽診器聽診是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)基本功，是診斷心肺疾病的重要手段，還可以聽血管音、皮下氣腫音、腸鳴音、骨折音等。3、廣義的聽診還包括聽語(yǔ)音、咳嗽、啼哭、呼叫等聲音，以搜集有益于診斷的資料。第二章體格檢查和急救技術(shù)嗅診（smelling）:

主要是通過嗅及異常氣味來判斷其臨床意義。如呼吸、痰、尿、糞便、嘔吐物等，有重要的診斷意義。第二章體格檢查和急救技術(shù)血壓的檢查(重點(diǎn))血壓是指動(dòng)脈血壓，多采用汞柱式血壓計(jì)測(cè)量（電子式為家庭常用）。方法：半小時(shí)內(nèi)禁煙、咖啡等興奮心血管系統(tǒng)的物品，在安靜的環(huán)境下至少休息5~10分鐘。取坐位或平臥位，上肢裸露，肘部與心臟在同一平面。袖帶：將氣袖帶纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2~3厘米，氣袖中央位于肱動(dòng)脈表面。第二章體格檢查和急救技術(shù)如何測(cè)量？

將氣袖帶的氣閥調(diào)整到較小位置后，檢查并打開水銀閥門，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈上，開始向氣袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，再將水銀柱上升20~30毫米汞柱。第二章體格檢查和急救技術(shù)如何讀數(shù)？

緩慢打開氣閥放氣，使水銀柱緩慢下降，下降速度以能夠正確讀取水銀柱數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，或每秒2毫米左右為宜。聽到的第一聲搏動(dòng)顯示的壓力值為收縮壓，爾后聲音逐漸減低，至動(dòng)脈音消失前（突變低沉）時(shí)的壓力值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差值稱脈壓差。第二章體格檢查和急救技術(shù)血壓代表的含義、測(cè)量次數(shù)收縮壓：取決于心肌收縮力的強(qiáng)弱和心臟博出的量多少。舒張壓：取決于外周血管阻力及動(dòng)脈壁的彈性。一般測(cè)量2~3次，取其中最低值。第二章體格檢查和急救技術(shù)血壓正常值正常收縮壓：90~140mmHg（小于140）正常舒張壓：60~90mmHg；高血壓：3次以上非同日收縮壓140mmHg或以上，舒張壓達(dá)到90mmHg，即為高血壓。低血壓：低于90/60mmHg為低血壓。第二章體格檢查和急救技術(shù)脈壓差：

成年人正常的脈壓差在20~40mmHg范圍內(nèi)，脈壓增加多見于高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈壁的彈性差）等；脈壓減低多見于低血壓、心包積液、瓣膜病變等。第二章體格檢查和急救技術(shù)眼球運(yùn)動(dòng)檢查：

意義：眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)三對(duì)顱神經(jīng)支配，直接影響到六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。因此，眼外肌本身和神經(jīng)系統(tǒng)的病變都會(huì)導(dǎo)致麻痹性斜視，多見于外傷、炎癥和腫瘤。第二章體格檢查和急救技術(shù)檢查方法：

檢查者用指尖或棉簽在被檢者眼前30~40厘米處，被檢者固定頭部，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)。檢查時(shí)按照左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向。必要時(shí)也可以做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方向的檢查。第二章體格檢查和急救技術(shù)眼球運(yùn)動(dòng)異常臨床意義：1、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，如顱外傷引起；2、腫瘤：鼻咽癌、顱內(nèi)腫瘤對(duì)支配眼外肌神經(jīng)的影響；3、眼球震顫：見于耳源性疾患、小腦病變、視力重度低下等。檢查方法：水平和垂直方向快速運(yùn)動(dòng)數(shù)次后，觀察是否出現(xiàn)震顫。眼球震顫的運(yùn)動(dòng)方向以水平方向多見第二章體格檢查和急救技術(shù)眼部檢查：1、調(diào)節(jié)反射：目標(biāo)1米外，漸漸移近至20厘米處，觀察瞳孔變化（正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔縮?。?、對(duì)光反射：直接和間接對(duì)光反射（會(huì)操作，意義）3、瞳孔檢查：正常瞳孔3~4毫米；大小不等的瞳孔提示顱內(nèi)病變；第二章體格檢查和急救技術(shù)甲狀腺檢查（1）1、甲狀腺的解剖位置：甲狀腺位于甲狀軟骨下方，20~30克，表面光滑，柔軟不易觸及，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)2、甲狀腺的視診（可結(jié)合吞咽動(dòng)作）；第二章體格檢查和急救技術(shù)甲狀腺檢查（2）3、甲狀腺的觸診：甲狀腺的峽部和側(cè)葉；前觸診，后觸診；（腫大程度、性質(zhì)、對(duì)稱、硬度、表面）4、甲狀腺的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫大（Ⅰ度看不出腫大但可觸及；Ⅱ度可看見可觸及但在胸鎖乳突肌內(nèi)；Ⅲ度超過胸鎖乳突肌）；5、甲狀腺的聽診；第二章體格檢查和急救技術(shù)氣管的檢查：胸鎖關(guān)節(jié)位置；氣管的位置；受檢者體位；檢查方法；第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部的體表標(biāo)記（一）胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨上窩；鎖骨、鎖骨上窩、鎖骨下窩（左、右）；胸骨角：記住與左、右第二肋相連；胸骨劍突；腹上角；1~12肋骨、肋間隙；肋脊角；第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部的體表標(biāo)記（垂直線）前正中線（胸骨中線）、后正中線；鎖骨中線（左、右）；腋前線、腋中線、腋后線（左、右）；肩胛下角線（左、右垂直線）；胸骨旁線；第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部的體表標(biāo)記（分區(qū)）脊柱棘突；第七頸椎棘突最明顯突出；肩胛區(qū)、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛棘；腹上角；胸壁和胸廓；第1~10肋骨，第11、12肋骨（浮肋）；第二章體格檢查和急救技術(shù)肺和胸膜的界限：肺尖；肺上界、肺下界、肺內(nèi)側(cè)界、外側(cè)界；胸膜：臟層胸膜----覆蓋于肺表面；壁層胸膜----覆蓋于胸廓內(nèi)表面、膈上面及縱隔；胸膜腔負(fù)壓；胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、畸形胸廓（一側(cè)變形、局部變形、脊柱彎曲等）第二章體格檢查和急救技術(shù)胸壁和胸廓胸壁：靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙；胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、畸形胸廓（一側(cè)變形、局部變形、脊柱彎曲等）；胸廓局部隆起或凹陷、脊柱畸形引起胸廓變化。第二章體格檢查和急救技術(shù)乳房的檢查視診：乳頭位置鎖骨中線第四肋間，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱。乳房皮膚的顏色、潰瘍、橘皮樣變、分泌物等與乳腺腫瘤的聯(lián)系；觸診：乳房的上界是第二、三肋間，下界六、七肋間；觸診的體位和手法；乳頭變化的臨床意義；分泌物，皮膚的改變、腫塊描述；腋窩淋巴結(jié)；壓痛；硬度和彈性。第二章體格檢查和急救技術(shù)呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸、腹式呼吸；呼吸困難時(shí)的端坐呼吸、側(cè)臥、平臥呼吸幾種體位；呼吸頻率：16~18次/分；呼吸過速：超過20次/分，體溫升高有影響。呼吸過緩：低于12次/分；呼吸深淺變化：淺而快、深而快、深而慢的呼吸。第二章體格檢查和急救技術(shù)呼吸節(jié)律正常時(shí)：均勻整齊；異常呼吸節(jié)律：

1、潮式呼吸；

2、間歇性呼吸；

3、抑制性呼吸；

4、嘆息樣呼吸；第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部觸診胸廓擴(kuò)張度（前、后）；語(yǔ)音震顫；語(yǔ)音震顫減弱或消失的意義；胸膜摩擦感；第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部叩診間接叩診和直接叩診；方法：體位，順序是前胸開始，由鎖骨上窩逐漸向下；再檢查背部，左右側(cè)方肺界的叩診：肺上界、肺前界、肺下界；肺底移動(dòng)度檢查；正常人的肺下界移動(dòng)范圍為6~8厘米。第二章體格檢查和急救技術(shù)胸部聽診正常呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音；異常呼吸音：1、異常肺泡呼吸音：包括減弱、消失和增強(qiáng)；呼氣音延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音；2、異常支氣管呼吸音：3、羅音：干羅音、濕羅音、捻發(fā)音；4、胸膜摩擦音。第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟視診1、心前區(qū)隆起；2、心尖搏動(dòng)：正常位置在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)1厘米，范圍2~2.5厘米；3、心尖搏動(dòng)移位；4、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍改變；5、心前區(qū)異常搏動(dòng)；第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟觸診的意義1、確定視診檢查；2、心尖、心前區(qū)博動(dòng)力度及范圍；3、心前區(qū)震顫；4、心包摩擦感；第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟叩診1、叩診方法；2、叩診順序；3、正常的心臟濁音界：是心臟叩診的目的所在；4、心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界；第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟的相對(duì)濁音界右（厘米）肋間左（厘米）

2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6

Ⅴ7~9（以前正中線為中間線）

第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟聽診分區(qū)二尖瓣聽診區(qū)（心尖區(qū)）；肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（左緣2肋間）；主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（右緣2肋間）；主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（左緣3肋間）；三尖瓣聽診區(qū)（左緣4、5肋間）；第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟聽診步驟：1、聽診步驟：心尖→胸骨下端左側(cè)→左1、2肋間→右2肋間；或按照瓣膜區(qū)二尖、主1、主2、肺瓣、三尖區(qū)；2、聽診方法：3、體位：臥位或坐位；第二章體格檢查和急救技術(shù)聽診內(nèi)容：1、心率：60~100次/分；2、心律：3、心音：第一~四心音，S1是心室收縮開始時(shí)，二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的，是心室收縮的開始；S2心室舒張開始時(shí)，肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的震動(dòng)產(chǎn)生的，是心室舒張的開始；S3、S4一般不易聽到，S4屬病理性心音，S3存在于部分青少年中。第二章體格檢查和急救技術(shù)心音的改變1、心音強(qiáng)度的改變；2、心音性質(zhì)的改變；3、心音分裂；4、三音律、四音律；第二章體格檢查和急救技術(shù)心臟雜音（cardiacmurmur）心臟雜音：是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。產(chǎn)生機(jī)理是由于血流加速或血流紊亂產(chǎn)生旋渦，使心、血管壁發(fā)生震動(dòng)所致。1、收縮期雜音；2、舒張期雜音；3、連續(xù)性雜音；4、心包摩擦音；第二章體格檢查和急救技術(shù)外周血管檢查脈搏檢查時(shí)應(yīng)注意速率、節(jié)律，還包括緊張度、強(qiáng)弱和大小等：1、脈率：成人60~100次/分；2、脈律：規(guī)則；心律失常時(shí)的脈律發(fā)生變化（如二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）；3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征：常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、重癥貧血。第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部的體表標(biāo)志前部：胸骨劍突、腹上角、肋弓下緣、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合；后部：第十二肋骨、肋脊角。第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部分區(qū)1、四分區(qū)法：通過臍劃一水平線和一垂直線，將腹部分為四區(qū)，左、右上腹區(qū)和左、右上腹區(qū)；2、九分區(qū)法：從兩側(cè)腹直肌外緣引兩條垂線（兩側(cè)髂前上棘至腹正中線連線的中點(diǎn)）、兩側(cè)髂前上棘的連線和兩側(cè)肋弓的連線為兩條水平線，將腹部劃分為九區(qū)，左上腹區(qū)、上腹區(qū)、右上腹區(qū)、中腹區(qū)、左中腹區(qū)、右中腹區(qū)、下腹區(qū)、左下腹區(qū)、右下腹區(qū)。第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)平臥體位，注意腹部外形對(duì)稱，有無(wú)凹陷、膨隆；腹部視診異常情況：腹水、巨大腫塊、胃腸脹氣、舟狀腹等；腹式呼吸觀察；腹壁靜脈觀察；第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部觸診觸診方法；觸診內(nèi)容；腹壁緊張度、壓痛、反跳痛；肝、脾觸診及測(cè)量方法；腹部包塊、波動(dòng)感、振水音；第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部叩診肝濁音界：移動(dòng)性濁音；肋脊角扣擊痛；膀胱叩診。第二章體格檢查和急救技術(shù)腹部聽診腸鳴音；血管雜音；震水音、摩擦音；第二章體格檢查和急救技術(shù)神經(jīng)反射淺層反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射；深層反射：

1、肱二頭肌反射；

2、三頭肌反射；

3、膝腱反射（腰2~4）；

4、跟腱反射；

5、橈骨膜反射；第二章體格檢查和急救技術(shù)腦膜刺激征（P.100）1、頸項(xiàng)強(qiáng)直；2、克尼格（Kernig）氏征；3、布魯辛斯基（Brudzinski）氏征；4、拉塞克（Lasegue）氏征；第二章體格檢查和急救技術(shù)病理反射（P.99）主要是下肢病理反射：1、巴彬斯基（Babinski）氏征；2、奧賁漢姆(Oppenhiem)氏征；3、戈?duì)柕?Gordon)氏征；4、卡達(dá)克(Chaddock)氏征；5、Gonda氏征；第二章體格檢查和急救技術(shù)第二部分急救技術(shù)此部分內(nèi)容雖少，全部設(shè)為重點(diǎn)，要求全面掌握。力求會(huì)順利口頭表述。第二章體格檢查和急救技術(shù)人工呼吸氣管插管（略）；口對(duì)口呼吸：

1、保持氣道暢通；

2、捏住患者鼻孔；

3、用口唇把患者口全部包住后吹氣；

4、每次吹氣持續(xù)