藥劑科講課腎小球腎炎

腎小球腎炎南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎臟科曹東維腎小球腎炎的臨床分類急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征急性腎小球腎炎AcuteGlomerularNephritis,AGN急性腎小球腎炎往往是致病微生物（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）感染后在腎小球內(nèi)引起的免疫性炎癥。01臨床上以鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（PSAGN）最為常見。02PSAGN以突然發(fā)生的血尿、水腫、高血壓以及一過(guò)性氮質(zhì)血癥為主要臨床表現(xiàn)。03概述01可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫介導(dǎo)起病。急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（PSAGN）β溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”感染后引起的免疫性腎小球炎癥。020304發(fā)病前1~3周常有溶血性鏈球菌感染史（上呼吸道感染或膿皰瘡），起病后多能找到相關(guān)的免疫學(xué)證據(jù)（ASO↑）；8周內(nèi)可有一過(guò)性低補(bǔ)體（C3及總補(bǔ)體）血癥；多為急性起病的腎炎綜合征，高度浮腫的患者可發(fā)生一過(guò)性高血壓及一過(guò)性氮質(zhì)血癥；病理上光鏡下多為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，電鏡下可見“駝峰”狀電子致密物；有強(qiáng)烈的自愈傾向。0102030405臨床特征正常腎小球光鏡攝片正常腎小球電鏡攝片正常腎小球高倍電鏡觀察PSAGN光鏡HE染色毛細(xì)血管球增大球囊腔增大彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞毛細(xì)血管腔閉塞PSAGN光鏡觀察毛細(xì)血管球肥大尿腔變小細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞PSAGN免疫熒光IgG細(xì)顆粒狀沿GBM及系膜區(qū)沉積整個(gè)視野呈現(xiàn)“滿天星”樣改變PSAGN超微結(jié)構(gòu)變化內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生白細(xì)胞浸潤(rùn)上皮細(xì)胞下電子致密物沉積（駝峰樣變化）休息減少交感興奮及兒茶酚胺分泌；徹底清除感染灶阻斷抗原產(chǎn)生，抑制免疫復(fù)合物形成；03對(duì)癥治療04低鈉飲食05使用利尿劑治療高度浮腫、一過(guò)性高血壓及一過(guò)性氮血癥；06透析治療頑固的高度浮腫、高血壓、氮血癥及高鉀血癥；0102治療急進(jìn)性腎小球腎炎R(shí)apidlyProgressiveGlomerularNephritis,RPGN病理上以新月體腎炎為特征。急性腎炎綜合征，腎功能迅速進(jìn)行性惡化；概述原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；01.繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜）；02.由原發(fā)性腎小球疾病其它病理類型轉(zhuǎn)化而來(lái)。03.三種臨床發(fā)病形式型抗腎小球基膜（GBM）抗體型抗體沿GBM線樣沉積；型免疫復(fù)合物型顆粒樣抗體沉積于GBM；型非體液免疫介導(dǎo)型多于小血管炎有關(guān)。免疫病理分型新月體形成（毛細(xì)血管外腎炎）壁層上皮細(xì)胞增生伴纖維組織增生，新月體壓迫腎小球毛細(xì)血管腔；01三維變化新月體進(jìn)行性增大、受累腎小球數(shù)進(jìn)行增多、早期為細(xì)胞性新月體后期則轉(zhuǎn)化為纖維性新月體；02腎小球毛細(xì)血管固有的病理改變（細(xì)胞增生、毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死）03病理特征010203型抗腎小球基膜（GBM）抗體陽(yáng)性；型循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性；型小血管炎標(biāo)志物抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。血清免疫學(xué)檢查正常腎小球新月體腎炎新月體腎炎新月體腎炎抗GBM腎炎免疫復(fù)合物顆粒樣沉積累免疫復(fù)合物細(xì)顆粒樣沉積累無(wú)免疫復(fù)合物新月體腎炎新月體形成伴毛細(xì)血管壞死新月體腎炎伴球囊破裂氮質(zhì)血癥亞急性進(jìn)展；進(jìn)行性貧血；腎臟體積早期增大繼而進(jìn)行性縮??；部分患者可有進(jìn)行性尿量減少或少尿；型患者抗腎小球基膜（GBM）抗體陽(yáng)性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表現(xiàn)及ANCA陽(yáng)性。0302050104臨床特征“三維”性變化說(shuō)明早期病理診斷（腎活檢）“三維”性變化提示早期治療殊為重要；“三維”性變化提示治療不能“溫良恭謹(jǐn)讓”；血漿置換甲基潑尼松龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療腎臟替代治療治療原則慢性腎小球腎炎ChronicGlomerularNephritis,CGN慢性腎小球腎炎是指病程遷延的腎小球免疫性炎癥01.少數(shù)由急性腎炎轉(zhuǎn)化而來(lái)02.大多數(shù)起病的病理類型即決定其病程呈慢性經(jīng)過(guò)03.概述系膜增生性腎炎01IgA腎病02非IgA腎病03系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎）04膜性腎病05局灶性節(jié)段性腎小球硬化06硬化性腎炎07CGN常見的病理類型不同的病理類型在不同的患者可有相同的臨床表現(xiàn)相同的病理類型在不同的患者可有不同的臨床表現(xiàn)至今為止尚無(wú)法根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷其病理類型其它檢查無(wú)法替代腎臟活細(xì)胞檢查病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系蛋白尿輕到中度腎小球性蛋白尿01血尿腎小球性鏡下或肉眼血尿02水腫輕到中度，一般無(wú)漿膜腔積液03高血壓與腎功能損害正相關(guān)04腎功能損害有下列惡化因子：05感染06過(guò)勞07血壓升高08腎毒性藥物09妊娠10CGN的臨床表現(xiàn)確定有無(wú)腎炎01排除急性腎炎、隱匿性腎炎及遺傳性腎炎02明確病理類型03了解腎功能狀態(tài)04尋找慢性腎炎并發(fā)癥05CGN診斷程序必備條件（至少兩者必具其一）腎小球性血尿腎小球性蛋白尿非必備條件水腫高血壓腎功能損害腎小球腎炎定性診斷1腎小球性蛋白尿或/及腎小球性血尿一年以上3血清補(bǔ)體C3持續(xù)正常2急性起病腎炎綜合征，感染后潛伏期短4持續(xù)低補(bǔ)體C3血癥5腎臟病理呈現(xiàn)慢性腎小球腎炎改變排除急性腎炎010203防止或延緩腎功能損害的發(fā)展盡量減少或消除臨床癥狀防治并發(fā)癥治療目的126543適量蛋白質(zhì)負(fù)荷（根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整）常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）根據(jù)血壓及水腫情況調(diào)整鈉負(fù)荷積極治療高血壓，優(yōu)先選用ACEI或血管緊張素II受體1拮抗劑長(zhǎng)期使用血小板解聚藥阿司匹林或雙嘧達(dá)莫避免腎功能損害的惡化因子123456CGN治療原則1一般不主張使用激素及細(xì)胞毒藥物3腎功能損害達(dá)到一定程度，即使原發(fā)病緩解腎功能也可繼續(xù)惡化（腎臟自我毀損機(jī)制）2要注意CGN病理類型在一定條件下可以轉(zhuǎn)化重要提示隱匿性腎小球腎炎LatentGlomerularNephritis,LGN輕度腎小球性蛋白尿伴腎小球性血尿單純性腎小球性血尿單純性輕度（＜1.0g/d）腎小球性蛋白尿無(wú)水腫、高血壓及腎功能損害LGN綜合征是腎炎綜合征兩種主要臨床表現(xiàn)的三種自然組合：概述輕度腎小球腎炎01輕微病變02輕度系膜增生03IgA腎病04非IgA腎病05局灶性節(jié)段性腎小球硬化06早期遺傳性腎炎07薄基膜腎病08非典型急性腎小球腎炎恢復(fù)期09直立性蛋白尿10LGN的病因防治呼吸道感染，必要時(shí)扁桃體切除01避免劇烈運(yùn)動(dòng)02勿用腎毒性藥物03定期檢查：04腎小球?yàn)V過(guò)率05血壓06尿蛋白排泄量07治療原則腎病綜合征01NephroticSyndrome,NSNS是腎小球?yàn)V過(guò)膜彌漫性損害的表現(xiàn)01引起腎小球?yàn)V過(guò)膜彌漫性損害的原因大多為免疫性炎癥，少數(shù)為遺傳性及藥物性02NS的臨床表現(xiàn)包括：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫及高脂血癥03概述2大量蛋白尿（＞3.5g/d）3次要矛盾1主要矛盾6高脂血癥5水腫（凹陷性浮腫）4低白蛋白血癥（＜30g/L）NS的主要矛盾尿蛋白量=血漿蛋白濃度×腎小球?yàn)V過(guò)率×GBM蛋白通透性－腎小管重吸收量尿蛋白量的決定因素：血漿蛋白濃度腎小球?yàn)V過(guò)率GBM蛋白通透性腎小管重吸收量尿蛋白量的決定因素主要診斷指標(biāo)1大量蛋白尿2低白蛋白血癥3次要診斷指標(biāo)4水腫5高脂血癥6在低白蛋白血癥存在的性況下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之診斷7NS的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)NS的分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變系膜增生腎炎膜性腎病膜增生腎炎局灶節(jié)段腎小球硬化繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜狼瘡腎炎糖尿病腎病

HBV相關(guān)腎炎過(guò)敏性紫癜腎淀粉樣變性先天性NSHBV相關(guān)腎炎骨髓瘤腎病腫瘤腎病01大量蛋白尿02蛋白尿促進(jìn)腎小管損害及腎小球硬化03低白蛋白血癥及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良04激素丟失05IgG低下、免疫力下降06創(chuàng)傷愈合困難07兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙08凝血機(jī)能障礙NS病理生理與臨床表現(xiàn)（一）01低白蛋白血癥02血漿膠體滲透壓下降03血容量容易變化，對(duì)脫水高度敏感04肝臟代償合成白蛋白功能亢進(jìn)，繼發(fā)高脂蛋白血癥NS病理生理與臨床表現(xiàn)（二）水腫嚴(yán)重肢體及軀干浮腫可致皮下組織斷裂腹水容易繼發(fā)腹膜炎腎臟水腫可致急性腎衰竭胃腸水腫影響氨基酸吸收，加重負(fù)氮平衡NS病理生理與臨床表現(xiàn)（三）高脂血癥促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加心腦血管意外的概率脂質(zhì)腎毒性作用影響血粘度及心腦血管供血功能NS病理生理與臨床表現(xiàn)（四）微小病變系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）原發(fā)性NS的病理類型01本質(zhì)問(wèn)題是GBM電荷屏障損害02結(jié)構(gòu)屏障相對(duì)正常，選擇性蛋白尿03光鏡下正常，電鏡下上皮細(xì)胞足突融合04無(wú)免疫復(fù)合物沉積05好發(fā)于兒童06對(duì)激素治療敏感07長(zhǎng)期不愈可轉(zhuǎn)化→系膜增生性腎炎→FSGS微小病變型腎病微小病變腎病示意圖微小病變腎病光鏡微小病變腎病電鏡IgM腎病以IgM沉積為主C1q病以C1q沉積為主伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。非IgA腎病以IgG沉積為主IgA腎病以IgA沉積為主系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生系膜增生性腎炎基本病理變化IgA腎病HE光鏡觀察IgA腎病系膜區(qū)大塊電子致密物IgA腎病免疫熒光01在我國(guó)為多發(fā)病，占腎活檢的50%，原發(fā)性NS的30%03多在上呼吸道感染后突然發(fā)病05經(jīng)久不愈者逐漸發(fā)生高血壓及腎衰竭02好發(fā)于青少年04腎小球性血尿多見06病理改變輕微者對(duì)激素及細(xì)胞毒藥治療敏感系膜增生性腎炎臨床03IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁02系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)插入毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞下引起毛細(xì)血管壁“雙軌征”01系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)重度增生膜增生性腎炎基本病理變化高度系膜增生使腎小球呈現(xiàn)分葉狀電子致密物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密物線樣沉積于GBM系膜基質(zhì)插入內(nèi)皮下IgG細(xì)顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁早期即可發(fā)生進(jìn)行性高血壓、腎功能損害及貧血激素及細(xì)胞毒藥物治療效果不佳，1/2于10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰竭多于前驅(qū)感染后急性起病2/3患者有持續(xù)低C3血癥（為本病的臨床特征并與PSGN鑒別）大多表現(xiàn)為NS伴腎炎綜合征好發(fā)于青壯年膜增生性腎炎臨床GBM向上皮細(xì)胞側(cè)進(jìn)行性增生貳GBM上皮細(xì)胞下IgG及C3細(xì)顆粒狀沉積壹上皮細(xì)胞足突融合叁膜性腎病基本病理變化膜性腎病示意圖膜性腎病GBM增厚膜性腎病基膜外釘突形成IgG細(xì)顆粒狀沉積于GBM上皮細(xì)胞下電子致密物上皮細(xì)胞下電子致密物及GBM增生嚴(yán)重膜性腎病01好發(fā)于中老年022/3以上表現(xiàn)為NS035~10年逐漸出現(xiàn)慢性腎衰竭04極易發(fā)生腎靜脈血栓形成05早期膜性腎病對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物治療敏感膜性腎病臨床部分腎小球的部分毛細(xì)血管袢受累受累部位系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞及球囊粘連，相應(yīng)的腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化電鏡下上皮細(xì)胞足突融合IgM及C3在受累節(jié)段團(tuán)塊狀沉積FSGS基本病理變化FSGS模式圖案FSGS光鏡圖FSGS光鏡圖熒光檢查IgM沿積于硬化區(qū)FSGS電鏡觀察系膜區(qū)硬化足突融合假絨毛形成01部分患者是由微小病變型腎病轉(zhuǎn)化而來(lái)02多數(shù)患者伴有近端小管功能損害03對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)差FSGS臨床特征010203040506070809一般治療休息低鈉飲食優(yōu)質(zhì)適量蛋白質(zhì)負(fù)荷使用血漿制品的問(wèn)題對(duì)癥治療利尿劑與電解質(zhì)紊亂使用滲透性利尿劑的問(wèn)題超濾與腹水濃縮回輸NS治療（一）減少蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體1拮抗劑010203NS治療（二）NS治療（三）抑制免疫性炎癥糖皮質(zhì)激素起始足量1.0mg/(kg·day)×(8~12week)緩慢減藥10%/(1~2week)長(zhǎng)期維持10mg/day×6~12month必要時(shí)(嚴(yán)重水腫、肝損、潑尼松無(wú)效)沖擊治療800~1200mg/everyotherday×3times12周無(wú)效者減藥過(guò)程以不發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能衰竭為度抑制免疫性炎癥細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺氮芥硫唑嘌呤環(huán)孢素療效確切，但停藥后容易反跳二線用藥價(jià)格昂貴毒副作用較多NS治療（四）01微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎02首選激素03激素?zé)o效、依賴者加用細(xì)胞毒藥物04動(dòng)態(tài)觀察腎活檢，轉(zhuǎn)化為FSGS者按FSGS治療05膜性腎病06早期常規(guī)應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物07中晚期激素及細(xì)胞毒藥物適可而止，ACEI及雙嘧達(dá)莫長(zhǎng)期維持08注意防治靜脈血栓形成NS類型與治療方案（