患者自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用規(guī)范專家共識(shí)

復(fù)[2]?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)是醫(yī)護(hù)人員根20世紀(jì)70年代初Sechzer[11]提出了PCA按需鎮(zhèn)痛的用藥976年Grasbus公司生產(chǎn)了第1臺(tái)PCA泵(TheCardiffPalliator)。加量、鎖定時(shí)間由麻醉科醫(yī)生調(diào)節(jié)[13]。(智能化)輸注泵[14]。有效手段，并能提高患者滿意度[20]。檢索時(shí)限均從建庫至2024年3月1日。應(yīng)《中華疼痛學(xué)雜志》之約，由中華醫(yī)radeofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[22](表1)。結(jié)合現(xiàn)有的國內(nèi)外診療指南和共識(shí)編寫本《患者極低(D)4級(jí)；推薦級(jí)別分為強(qiáng)推薦和弱推薦(表1),并經(jīng)專家委員會(huì)采用騰高(A)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)中(B)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心；真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，低(C)極低(D)NRS/VAS評(píng)分4～6分：中度疼痛，影響睡眠，但仍可睡眠；7~10分：重度疼痛，不能睡眠。明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊NRS/VAS評(píng)分0分：無痛；1~3分：輕度疼痛，不影響睡弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)注：NRS為數(shù)字評(píng)分法，VAS為視覺模擬評(píng)分，GRADE為定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具，RCT3.持續(xù)給藥(continuousinfusion)或背景劑量(backgroundinfusion4.單次劑量(Bolusdose)或追加量或指令量(incre比值小于2的患者中，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率(VAS≤3)占97%。體的劑量(mg或ml),所進(jìn)藥物的總量，(3)所剩藥液的容量(5)查閱與打印1)、舒芬太尼(sufentanil)、瑞芬太尼(remifentanil)、阿芬太尼(alfee)等[23-27]。2.非甾體抗炎藥物3.局部麻醉藥物阿片類藥物[31-36]。4.鎮(zhèn)痛輔助藥物 行輔助鎮(zhèn)痛[40-42]。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)(表2)[43]。時(shí)間(min)清除半衰期(h)血漿蛋白藥理作用嗎啡26%～36%是一種純粹的阿片受體激動(dòng)劑，嗎啡可激動(dòng)μ、K80%是一種μ阿片受體激動(dòng)劑，主要在肝臟代謝，91%～93%是一種特異性μ阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體的親合10倍，有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性8%～19%是一種完全阿片類激動(dòng)劑，對(duì)μ阿片受體有相對(duì)選的天花板效應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的這些受體相互作用，45%是一種μ、k受體雙激動(dòng)劑，對(duì)μ受體具有相對(duì)的選擇性，在更高劑量≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg~氫嗎啡酮1mgPCA發(fā)展[52]。于全身各部位的鎮(zhèn)痛。PCIA適用于成人ASAIⅢ級(jí)和小兒(年齡≥0.6歲),術(shù)抗，不被推薦用于PCIA患者的鎮(zhèn)痛治療[55]。Ramsay評(píng)分，常用的還有McGill疼痛問卷(McGillpainquestion智能化PCA患者舒適指數(shù)(AQI)評(píng)分；惡心嘔吐、瘙癢、眩暈等不良反應(yīng)按常(二)硬膜外PCA1.硬膜外PCA(PCEA)麻醉藥物比，減少了阿片類藥物應(yīng)用的相關(guān)不良反應(yīng)和潛在風(fēng)險(xiǎn)[20,56-58]。PCEA可提供有效的、長時(shí)間的節(jié)段性鎮(zhèn)痛[59-60]。(1)施行硬膜外麻醉的患者都可行術(shù)后PCEA,指南推薦開胸、開腹手術(shù)后用PCEA;(2)創(chuàng)傷患者?？捎糜诓恍枰中g(shù)的創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛，如肋骨骨折，硬膜外癥的發(fā)生；(3)疼痛綜合征患者[61]。血癥或硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者；(4)意識(shí)障礙及精神病患者；(5)存在脊柱畸形或脊柱、脊髓疾患的患者(相對(duì)禁忌證);(6)高血壓的患者，存4.PCEA的優(yōu)點(diǎn)有利于減少導(dǎo)管斷裂和神經(jīng)損傷并發(fā)癥等[62]。eadache,PDPH),部分則與鎮(zhèn)痛藥液(阿片類藥和局部麻醉藥)應(yīng)用有關(guān)[33]。疼痛客觀評(píng)估法與PCIA一致[34]。另外，采用改良Bromage評(píng)級(jí)法評(píng)定舒適度[36-37]。(三)其他2.蛛網(wǎng)膜下腔5.外周神經(jīng)阻滯(PNB)續(xù)劑量2～6ml/次、追加劑量4～8ml/bolus、鎖定時(shí)間20～40min),可達(dá)到較實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[69]。藥盒)、基站(傳遞數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)設(shè)備)和中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(tái)(安裝有鎮(zhèn)痛管理軟件的電腦、平板電腦、手機(jī))組成[73]。1.基站2.中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(tái)目錄》(2017年第104號(hào))的公告，科室需要遵循國家“鎮(zhèn)痛藥物的輸液信息采集系統(tǒng)，須Ⅲ類注冊(cè)”的要求[75]。動(dòng)寫入輸注醫(yī)囑泵中，以提高效率，防止手工錯(cuò)誤設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)[78]。由于PCA有效性。AiPCA管理工作流程圖(圖1)[79]。術(shù)前宣教術(shù)前宣教制定鎮(zhèn)痛方案智能化鎮(zhèn)痛管理自動(dòng)識(shí)別分析報(bào)警信息鎮(zhèn)痛智能質(zhì)量控制移動(dòng)查房信息自動(dòng)上傳智能化鎮(zhèn)痛綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)電子病歷自動(dòng)對(duì)接系統(tǒng)運(yùn)行信息實(shí)時(shí)自動(dòng)傳輸注：Ai-PCA為智能化患者自控鎮(zhèn)痛圖1Ai-PCA操作工作流程圖APS醫(yī)師每天定時(shí)巡視1～3次，巡視時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分、BCS舒適評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)和監(jiān)測(cè)患者的Sp02,查看PCA泵運(yùn)行情況。專職麻醉醫(yī)師和護(hù)士每日下午巡視評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛良好，若VAS評(píng)分≥4分和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)處理，促進(jìn)患者ERAS[80]。建立三級(jí)質(zhì)量控制管理模式以及麻醉科管理流程(圖2)。手術(shù)結(jié)束，啟用鎮(zhèn)痛泵手術(shù)結(jié)束，啟用鎮(zhèn)痛泵中央監(jiān)測(cè)站獲取患者信息“云病房”實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者/家屬掃碼進(jìn)人術(shù)后鎮(zhèn)痛病房麻醉科疼痛護(hù)士全部患者鎮(zhèn)痛隨訪，訪視結(jié)果IPAD錄人通過鎮(zhèn)痛病房進(jìn)行問題咨詢及解答麻醉科疼痛醫(yī)師“云病房”查房床旁訪視特殊患者麻醉醫(yī)師、護(hù)士答疑解惑根據(jù)異常情況進(jìn)行處理麻醉醫(yī)師護(hù)士床旁查房處理二級(jí)管理：麻醉醫(yī)師異常情況床旁查詢處理提高疼痛質(zhì)量，促進(jìn)快速康復(fù)麻醉醫(yī)師護(hù)士床旁查房處理異常情況無異常情況無有有圖2麻醉科管理流程圖2.智能化鎮(zhèn)痛系統(tǒng)質(zhì)量控制管理建立了多模式評(píng)價(jià)、記錄及查詢操作的一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)管理監(jiān)控鎮(zhèn)痛終端，APS護(hù)士撥管撤泵后，將智能鎮(zhèn)痛泵放入智能殘余量核銷機(jī)器人，對(duì)殘余量進(jìn)行智能登記和智能處置核銷并消毒[81]。(1)PCA數(shù)據(jù)采集規(guī)范化術(shù)后隨訪及患者PCA記錄單是手術(shù)患者病歷系統(tǒng)的重要組成部分。在患者的鎮(zhèn)痛過程中，醫(yī)療數(shù)據(jù)從源頭采集，按照統(tǒng)一格式，做到全面而準(zhǔn)確，保證數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、整理、分析、提取以及應(yīng)用的一致性。(2)PCA實(shí)時(shí)跟蹤標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛信息自動(dòng)采集，并自動(dòng)記錄生成醫(yī)療文件，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者在整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中的質(zhì)量控制和實(shí)時(shí)跟蹤，不僅能更客觀記錄當(dāng)時(shí)的病情變化，避免了麻醉醫(yī)生因忙于記錄而遺漏一些重要信息影響分析和判斷，也避免醫(yī)生在事情處理后補(bǔ)寫記錄時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，提高了效率。(3)PCA信息儲(chǔ)存數(shù)字化持續(xù)改進(jìn)[82]。(一)手術(shù)后患者PCIA方法推薦意見1.PCIA推薦阿片類藥物[67,83-85]2.PCIA推薦μ受體部分激動(dòng)拮抗劑[86-88]3.PCIA推薦芬太尼[89]4.PCIA推薦羥考酮[57,90-91]5.PCIA非甾體抗炎藥物[92]共識(shí)度：86%)。6.PCIA鎮(zhèn)痛輔助類藥物[93-94]7.PCIA聯(lián)合輔助類藥物[24,94]8.PCIA輔助類藥物[95]共識(shí)度：16.3%)。藥，LCP模式即負(fù)荷劑量(滴定)5ml/次+持續(xù)劑量0.5ml+PCA追加量1ml/次， 注局麻藥鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)，B泵通過三通連接靜脈導(dǎo)管用0.1%嗎啡PCIA[109-111]。國內(nèi)推薦雙泵鎮(zhèn)痛方法，A泵0.2%羅哌卡因4～6ml/h持續(xù)輸注，當(dāng)持續(xù)管用0.01%嗎啡PCEA,LP模式給藥，即負(fù)荷(滴定)劑量5ml/次+PCA追加量1~2ml/次，鎖定時(shí)間15～20min,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[69,112-113]。但是，當(dāng)輸注局麻藥每小時(shí)超過8ml,6h后患者雙下肢會(huì)有明顯的麻痹感，患者認(rèn)為此種麻痹感于適應(yīng)手術(shù)后患者(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：弱；共識(shí)度：60%)。用于手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：(三)分娩鎮(zhèn)痛不同途經(jīng)推薦意見用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：16.3%)。用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：強(qiáng)烈；共識(shí)度：100%)。用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：18.6%)。用于內(nèi)科心絞痛(anginapectoris)患者(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分2.PCIA哌替啶[126]薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：95.3%)。NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：58.1%)。用于適應(yīng)證手術(shù)患者(證據(jù)等級(jí)：C;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：97.7%)(六)成人重癥疼痛患者不同途經(jīng)推薦意見用于成人重癥疼痛患者，當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛時(shí)(證據(jù)等級(jí)：B;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：60.5%)。體抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級(jí)：B;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：16.3%)。用于對(duì)休克疼痛患者推薦使用嗎啡(證據(jù)等級(jí)：B;NRS/VAS評(píng)分4～10分：推薦級(jí)別：弱；共識(shí)度：32.6%)。用于中、重疼痛程度的診斷明確的急腹癥患者推薦按需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療(證據(jù)用于顱腦手術(shù)后的疼痛患者(證據(jù)等級(jí)：B;NRS/痛方案[28]。和尿潴留等[142]。變[143]。經(jīng)阻滯仍有出血、感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。保持氣道通暢[144]。2.寒顫拔尿管的時(shí)機(jī)建議選擇在停止鎮(zhèn)痛泵后[147]。6.低血壓8.抑制腸蠕動(dòng)積極主動(dòng)地配合藥物控制疼痛[153-155]。識(shí)度：100%)。小兒，因?yàn)樾杭毙蕴弁粗委煼?wù)和管理有其獨(dú)有的特點(diǎn)[157]。PCA用于疼痛治療的發(fā)展，是國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的一個(gè)縮影。由引進(jìn)到目前人工智能發(fā)展異常迅速，2024年在ChatGPT4.0版的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了SORA,服務(wù)[137,157-158]。從而推動(dòng)麻醉和疼痛學(xué)科PCA技術(shù)朝著數(shù)智醫(yī)療方向規(guī)范化高質(zhì)量發(fā)展[159-160]。[1]RajaSN,CarrDB,CohenM,等.國際疼痛研究協(xié)會(huì)疼痛定義修訂版：概念、挑[2]田雪，陶元祥.術(shù)后持續(xù)性疼痛的研究進(jìn)展[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019,39(6):655659.DOI:10.3760/cma.j.issn.02541416.2019.06.005.[3]佘守章.患者自控鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J].疼痛學(xué)雜志，1996,3(4):209211.[5]佘守章.急性疼痛治療體系的規(guī)范化建設(shè)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006,12(2):68.DOI:10.3969/j.issn.1006985[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)“智能化患者自控鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)”工作小組.65.DOI:10.3760/cma.j.issn.02541416.2018.10.002.[7]黃文起，黃宇光.加速智能化術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛和標(biāo)準(zhǔn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2020,41(11):10881091.DOI:10.13820/ki.gdyx.clinicalstrategyofpatientcontrolledanalgesiainChina[J].[10]李鑫，徐軍美，劉妹麗，等.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念：3W鎮(zhèn)痛[J].中華麻醉學(xué)雜志，2023,43(11):12811286.DOI:10.3760/131073.2023nesthAnalg,1971,50(1):110.PMID:5100236.[12]NijlandL,SchmidtP,FroschM,etnousopioidadministrationbypatientcontrolledanalgesiaincancerpain:asystematicliteraturerevie27(1):3342.DOI:10.1007/s005200[13]MannC,OuroBang'naF,EledjamJJ.Patientcontrolledanalgesia[J].CurrDrugTargets,2005,6(7):815819.DOI:10.2174/138945005past,present,andfutureofteleanesthesia[J].AnesthAnalg,2020,130(2):276284.DOI:10.1213/ANE.000[15]McNicolED,FergusonMC,Hudanalgesiaversusnonpatientcontrolledopioidanalgesiaforpostoperativepain[J].CochraneDatabaseSystRev,2015,2015(6):CD003348.DOI:10.1002/14651858.CD003348.pub3.imbpostamputationpain:aclinicalesiolClinPharmacol,2018,34(4):439449[17]ChouR,GordonDB,deLeonCasasolaOA,nSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandP 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