患者自控鎮(zhèn)痛臨床應用規(guī)范專家共識

復[2]?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)是醫(yī)護人員根20世紀70年代初Sechzer[11]提出了PCA按需鎮(zhèn)痛的用藥976年Grasbus公司生產(chǎn)了第1臺PCA泵(TheCardiffPalliator)。加量、鎖定時間由麻醉科醫(yī)生調(diào)節(jié)[13]。(智能化)輸注泵[14]。有效手段，并能提高患者滿意度[20]。檢索時限均從建庫至2024年3月1日。應《中華疼痛學雜志》之約，由中華醫(yī)radeofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,證據(jù)分級標準[22](表1)。結(jié)合現(xiàn)有的國內(nèi)外診療指南和共識編寫本《患者極低(D)4級；推薦級別分為強推薦和弱推薦(表1),并經(jīng)專家委員會采用騰高(A)隨機對照研究(RCT)中(B)對效應估計值有中等程度的信心；真實值有可能接近估計值，低(C)極低(D)NRS/VAS評分4～6分：中度疼痛，影響睡眠，但仍可睡眠；7~10分：重度疼痛，不能睡眠。明確顯示干預措施利大于弊或弊NRS/VAS評分0分：無痛；1~3分：輕度疼痛，不影響睡弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當注：NRS為數(shù)字評分法，VAS為視覺模擬評分，GRADE為定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具，RCT3.持續(xù)給藥(continuousinfusion)或背景劑量(backgroundinfusion4.單次劑量(Bolusdose)或追加量或指令量(incre比值小于2的患者中，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率(VAS≤3)占97%。體的劑量(mg或ml),所進藥物的總量，(3)所剩藥液的容量(5)查閱與打印1)、舒芬太尼(sufentanil)、瑞芬太尼(remifentanil)、阿芬太尼(alfee)等[23-27]。2.非甾體抗炎藥物3.局部麻醉藥物阿片類藥物[31-36]。4.鎮(zhèn)痛輔助藥物 行輔助鎮(zhèn)痛[40-42]。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物特點(表2)[43]。時間(min)清除半衰期(h)血漿蛋白藥理作用嗎啡26%～36%是一種純粹的阿片受體激動劑，嗎啡可激動μ、K80%是一種μ阿片受體激動劑，主要在肝臟代謝，91%～93%是一種特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親合10倍，有良好的血液動力學穩(wěn)定性8%～19%是一種完全阿片類激動劑，對μ阿片受體有相對選的天花板效應與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的這些受體相互作用，45%是一種μ、k受體雙激動劑，對μ受體具有相對的選擇性，在更高劑量≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg~氫嗎啡酮1mgPCA發(fā)展[52]。于全身各部位的鎮(zhèn)痛。PCIA適用于成人ASAIⅢ級和小兒(年齡≥0.6歲),術抗，不被推薦用于PCIA患者的鎮(zhèn)痛治療[55]。Ramsay評分，常用的還有McGill疼痛問卷(McGillpainquestion智能化PCA患者舒適指數(shù)(AQI)評分；惡心嘔吐、瘙癢、眩暈等不良反應按常(二)硬膜外PCA1.硬膜外PCA(PCEA)麻醉藥物比，減少了阿片類藥物應用的相關不良反應和潛在風險[20,56-58]。PCEA可提供有效的、長時間的節(jié)段性鎮(zhèn)痛[59-60]。(1)施行硬膜外麻醉的患者都可行術后PCEA,指南推薦開胸、開腹手術后用PCEA;(2)創(chuàng)傷患者?？捎糜诓恍枰中g的創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛，如肋骨骨折，硬膜外癥的發(fā)生；(3)疼痛綜合征患者[61]。血癥或硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者；(4)意識障礙及精神病患者；(5)存在脊柱畸形或脊柱、脊髓疾患的患者(相對禁忌證);(6)高血壓的患者，存4.PCEA的優(yōu)點有利于減少導管斷裂和神經(jīng)損傷并發(fā)癥等[62]。eadache,PDPH),部分則與鎮(zhèn)痛藥液(阿片類藥和局部麻醉藥)應用有關[33]。疼痛客觀評估法與PCIA一致[34]。另外，采用改良Bromage評級法評定舒適度[36-37]。(三)其他2.蛛網(wǎng)膜下腔5.外周神經(jīng)阻滯(PNB)續(xù)劑量2～6ml/次、追加劑量4～8ml/bolus、鎖定時間20～40min),可達到較實現(xiàn)患者術后的快速康復[69]。藥盒)、基站(傳遞數(shù)據(jù)的基礎設備)和中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(安裝有鎮(zhèn)痛管理軟件的電腦、平板電腦、手機)組成[73]。1.基站2.中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺目錄》(2017年第104號)的公告，科室需要遵循國家“鎮(zhèn)痛藥物的輸液信息采集系統(tǒng)，須Ⅲ類注冊”的要求[75]。動寫入輸注醫(yī)囑泵中，以提高效率，防止手工錯誤設置風險[78]。由于PCA有效性。AiPCA管理工作流程圖(圖1)[79]。術前宣教術前宣教制定鎮(zhèn)痛方案智能化鎮(zhèn)痛管理自動識別分析報警信息鎮(zhèn)痛智能質(zhì)量控制移動查房信息自動上傳智能化鎮(zhèn)痛綜合評價系統(tǒng)鎮(zhèn)痛質(zhì)量持續(xù)改進電子病歷自動對接系統(tǒng)運行信息實時自動傳輸注：Ai-PCA為智能化患者自控鎮(zhèn)痛圖1Ai-PCA操作工作流程圖APS醫(yī)師每天定時巡視1～3次，巡視時進行VAS評分、BCS舒適評分、鎮(zhèn)靜評級和監(jiān)測患者的Sp02,查看PCA泵運行情況。專職麻醉醫(yī)師和護士每日下午巡視評分≤3分為鎮(zhèn)痛良好，若VAS評分≥4分和/或出現(xiàn)不良反應需及時處理，促進患者ERAS[80]。建立三級質(zhì)量控制管理模式以及麻醉科管理流程(圖2)。手術結(jié)束，啟用鎮(zhèn)痛泵手術結(jié)束，啟用鎮(zhèn)痛泵中央監(jiān)測站獲取患者信息“云病房”實時監(jiān)測患者/家屬掃碼進人術后鎮(zhèn)痛病房麻醉科疼痛護士全部患者鎮(zhèn)痛隨訪，訪視結(jié)果IPAD錄人通過鎮(zhèn)痛病房進行問題咨詢及解答麻醉科疼痛醫(yī)師“云病房”查房床旁訪視特殊患者麻醉醫(yī)師、護士答疑解惑根據(jù)異常情況進行處理麻醉醫(yī)師護士床旁查房處理二級管理：麻醉醫(yī)師異常情況床旁查詢處理提高疼痛質(zhì)量，促進快速康復麻醉醫(yī)師護士床旁查房處理異常情況無異常情況無有有圖2麻醉科管理流程圖2.智能化鎮(zhèn)痛系統(tǒng)質(zhì)量控制管理建立了多模式評價、記錄及查詢操作的一體化平臺，實現(xiàn)了遠程實時管理監(jiān)控鎮(zhèn)痛終端，APS護士撥管撤泵后，將智能鎮(zhèn)痛泵放入智能殘余量核銷機器人，對殘余量進行智能登記和智能處置核銷并消毒[81]。(1)PCA數(shù)據(jù)采集規(guī)范化術后隨訪及患者PCA記錄單是手術患者病歷系統(tǒng)的重要組成部分。在患者的鎮(zhèn)痛過程中，醫(yī)療數(shù)據(jù)從源頭采集，按照統(tǒng)一格式，做到全面而準確，保證數(shù)據(jù)的采集、存儲、整理、分析、提取以及應用的一致性。(2)PCA實時跟蹤標準化系統(tǒng)對術后患者的鎮(zhèn)痛信息自動采集，并自動記錄生成醫(yī)療文件，實現(xiàn)了對患者在整個鎮(zhèn)痛過程中的質(zhì)量控制和實時跟蹤，不僅能更客觀記錄當時的病情變化，避免了麻醉醫(yī)生因忙于記錄而遺漏一些重要信息影響分析和判斷，也避免醫(yī)生在事情處理后補寫記錄時出現(xiàn)差錯，提高了效率。(3)PCA信息儲存數(shù)字化持續(xù)改進[82]。(一)手術后患者PCIA方法推薦意見1.PCIA推薦阿片類藥物[67,83-85]2.PCIA推薦μ受體部分激動拮抗劑[86-88]3.PCIA推薦芬太尼[89]4.PCIA推薦羥考酮[57,90-91]5.PCIA非甾體抗炎藥物[92]共識度：86%)。6.PCIA鎮(zhèn)痛輔助類藥物[93-94]7.PCIA聯(lián)合輔助類藥物[24,94]8.PCIA輔助類藥物[95]共識度：16.3%)。藥，LCP模式即負荷劑量(滴定)5ml/次+持續(xù)劑量0.5ml+PCA追加量1ml/次， 注局麻藥鎮(zhèn)痛效果不足時，B泵通過三通連接靜脈導管用0.1%嗎啡PCIA[109-111]。國內(nèi)推薦雙泵鎮(zhèn)痛方法，A泵0.2%羅哌卡因4～6ml/h持續(xù)輸注，當持續(xù)管用0.01%嗎啡PCEA,LP模式給藥，即負荷(滴定)劑量5ml/次+PCA追加量1~2ml/次，鎖定時間15～20min,增強鎮(zhèn)痛效果[69,112-113]。但是，當輸注局麻藥每小時超過8ml,6h后患者雙下肢會有明顯的麻痹感，患者認為此種麻痹感于適應手術后患者(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：弱；共識度：60%)。用于手術后患者鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：(三)分娩鎮(zhèn)痛不同途經(jīng)推薦意見用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：16.3%)。用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：強烈；共識度：100%)。用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：18.6%)。用于內(nèi)科心絞痛(anginapectoris)患者(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分2.PCIA哌替啶[126]薦級別：強；共識度：95.3%)。NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：58.1%)。用于適應證手術患者(證據(jù)等級：C;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：強；共識度：97.7%)(六)成人重癥疼痛患者不同途經(jīng)推薦意見用于成人重癥疼痛患者，當急性心肌梗死患者出現(xiàn)嚴重胸痛時(證據(jù)等級：B;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：60.5%)。體抗炎藥進行鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：B;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：16.3%)。用于對休克疼痛患者推薦使用嗎啡(證據(jù)等級：B;NRS/VAS評分4～10分：推薦級別：弱；共識度：32.6%)。用于中、重疼痛程度的診斷明確的急腹癥患者推薦按需進行鎮(zhèn)痛治療(證據(jù)用于顱腦手術后的疼痛患者(證據(jù)等級：B;NRS/痛方案[28]。和尿潴留等[142]。變[143]。經(jīng)阻滯仍有出血、感染、神經(jīng)損傷的風險[27-28]。保持氣道通暢[144]。2.寒顫拔尿管的時機建議選擇在停止鎮(zhèn)痛泵后[147]。6.低血壓8.抑制腸蠕動積極主動地配合藥物控制疼痛[153-155]。識度：100%)。小兒，因為小兒急性疼痛治療服務和管理有其獨有的特點[157]。PCA用于疼痛治療的發(fā)展，是國內(nèi)臨床醫(yī)學飛速發(fā)展的一個縮影。由引進到目前人工智能發(fā)展異常迅速，2024年在ChatGPT4.0版的基礎上又出現(xiàn)了SORA,服務[137,157-158]。從而推動麻醉和疼痛學科PCA技術朝著數(shù)智醫(yī)療方向規(guī)范化高質(zhì)量發(fā)展[159-160]。[1]RajaSN,CarrDB,CohenM,等.國際疼痛研究協(xié)會疼痛定義修訂版：概念、挑[2]田雪，陶元祥.術后持續(xù)性疼痛的研究進展[J].中華麻醉學雜志，2019,39(6):655659.DOI:10.3760/cma.j.issn.02541416.2019.06.005.[3]佘守章.患者自控鎮(zhèn)痛進展[J].疼痛學雜志，1996,3(4):209211.[5]佘守章.急性疼痛治療體系的規(guī)范化建設[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2006,12(2):68.DOI:10.3969/j.issn.1006985[6]中華醫(yī)學會麻醉學分會“智能化患者自控鎮(zhèn)痛管理專家共識”工作小組.65.DOI:10.3760/cma.j.issn.02541416.2018.10.002.[7]黃文起，黃宇光.加速智能化術后病人自控鎮(zhèn)痛和標準[J].廣東醫(yī)學，2020,41(11):10881091.DOI:10.13820/ki.gdyx.clinicalstrategyofpatientcontrolledanalgesiainChina[J].[10]李鑫，徐軍美，劉妹麗，等.圍術期鎮(zhèn)痛新理念：3W鎮(zhèn)痛[J].中華麻醉學雜志，2023,43(11):12811286.DOI:10.3760/131073.2023nesthAnalg,1971,50(1):110.PMID:5100236.[12]NijlandL,SchmidtP,FroschM,etnousopioidadministrationbypatientcontrolledanalgesiaincancerpain:asystematicliteraturerevie27(1):3342.DOI:10.1007/s005200[13]MannC,OuroBang'naF,EledjamJJ.Patientcontrolledanalgesia[J].CurrDrugTargets,2005,6(7):815819.DOI:10.2174/138945005past,present,andfutureofteleanesthesia[J].AnesthAnalg,2020,130(2):276284.DOI:10.1213/ANE.000[15]McNicolED,FergusonMC,Hudanalgesiaversusnonpatientcontrolledopioidanalgesiaforpostoperativepain[J].CochraneDatabaseSystRev,2015,2015(6):CD003348.DOI:10.1002/14651858.CD003348.pub3.imbpostamputationpain:aclinicalesiolClinPharmacol,2018,34(4):439449[17]ChouR,GordonDB,deLeonCasasolaOA,nSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandP 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