嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急救治血液保障模式與輸血策略中國(guó)專家共識(shí)（2024版）

國(guó)專家共識(shí)(2024版)低效價(jià)0型全血或平衡比例紅細(xì)胞、血漿和血小板等成分血的止血復(fù)蘇策略將使學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)青年學(xué)組組織國(guó)內(nèi)輸血醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷救治專家，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合Delphi法專家咨詢(2024版)》,從血液保障模式和輸血策略兩個(gè)方面共提出10條推薦意見(jiàn)，為【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷和損傷；急救；輸血；專家共識(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷是時(shí)間敏感性疾病，難以控制的大量失血可導(dǎo)致20%~30%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡，對(duì)救治時(shí)效性要求極高[1-2]。輸血作為嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治鍵問(wèn)題，參考過(guò)去20年積累的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和已有的國(guó)際指南[7-9],式與輸血策略中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》(以下簡(jiǎn)稱“本共識(shí)”),從血液保于本共識(shí)的相關(guān)定義并形成推薦意見(jiàn)決策表。2024年4月16日結(jié)合Delphi法1.2文獻(xiàn)檢索策略retrauma”“hemorrhage”“transfusion”“redbloodcell”“plasma”“platelet”“pre-hospitaltransfusion”“antibodytiter”“emergenuscitation”“嚴(yán)重創(chuàng)傷”“出血”“輸血”“紅細(xì)胞”“血漿”“血小板”“院前輸血”“全血”“抗體效價(jià)”“緊急救治”“創(chuàng)傷復(fù)蘇”等作為關(guān)鍵平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年5月12日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)容重復(fù)；(2)研究數(shù)據(jù)不完整或方法不嚴(yán)謹(jǐn)；(3)無(wú)法獲得全文。共識(shí)工作組90篇，中文24篇。1.3文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)評(píng)定和意見(jiàn)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)[11]。依據(jù)研究的類型和質(zhì)量，將證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為5I和Ⅱ得票數(shù)比例相加≥80%定為“推薦”,I、Ⅱ和Ⅲ得票數(shù)比例相加≥80%定為“建議”,最終形成“強(qiáng)推薦”級(jí)意見(jiàn)5條，“推薦”級(jí)意見(jiàn)5條。證據(jù)級(jí)別研究類型單個(gè)RCT研究基于患者結(jié)局的研究單項(xiàng)病例對(duì)照研究45基于經(jīng)驗(yàn)而非嚴(yán)格論證的專家意見(jiàn)或評(píng)論，或者基于2創(chuàng)傷與輸血的相關(guān)定義在黃金搶救時(shí)間內(nèi)接受緊急手術(shù)或輸血等救治措施的創(chuàng)傷[12-14]。2.2輸血相關(guān)概念2.2.2輸血策略：在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治輸血實(shí)踐中為最大限度降低輸血風(fēng)險(xiǎn)、2.2.3通用型血液：不含A/B抗原，以及不含(或少量含有)抗-A/B抗體，或含有低效價(jià)抗-A/B抗體(效價(jià)≤64)的血液制劑，主要包括通用型紅細(xì)胞[0型懸浮紅細(xì)胞(去白/不去白)]、通用型血漿(AB型意外抗體陰性的新鮮冰凍血漿)和通用型全血{意外抗體陰性、低效價(jià)[(免疫球蛋白M(IgM)抗-A和抗-B≤64)]0型全血}。當(dāng)AB型血漿短缺時(shí)，A型新鮮冰凍血漿(未測(cè)定抗-B抗體效價(jià))可作為替代通用型血漿。2.2.4大量輸血：短時(shí)間內(nèi)連續(xù)、快速輸注大量血液。通常是指24h內(nèi)輸血容量的50%以上[15]。2.2.5大量輸血方案(MTP):應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血及相關(guān)凝血功能障3共識(shí)意見(jiàn)3.1嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急救治階段血液保障模式共納入文獻(xiàn)證據(jù)15項(xiàng)，其中l(wèi)a級(jí)證據(jù)4項(xiàng)[17-20],1b級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[21-22],2b級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[23-24],3b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[25],4級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[26],5級(jí)證據(jù)5項(xiàng)[27-31]。8]。輸血延遲(>10min)與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率增加有關(guān)[23]。在事故現(xiàn)場(chǎng)院前環(huán)境中輸注血漿可顯著降低創(chuàng)傷患者30d病死率(23.2%:33.0%,P=0.03) [21]。Pusateri等[22]對(duì)創(chuàng)傷后大出血控制試驗(yàn)(COMBAT)和PAMPer兩項(xiàng)CT的Meta分析(760例)結(jié)果也表明，院前輸注血漿有降低創(chuàng)傷失血性休克患15年進(jìn)一步在院前輸血中增加去白細(xì)胞全血[30]。此外，英國(guó)、法國(guó)、澳大7,19],應(yīng)第一時(shí)間放回血液儲(chǔ)存設(shè)施中?；谠呵拜斞谋匾院涂尚行裕托r(jià)0型全血，或者0型懸浮紅細(xì)胞+解凍后AB型/A型新鮮冰凍血漿。采供共納入文獻(xiàn)證據(jù)36項(xiàng)，其中1a級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[6,32],1b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[21],2b級(jí)證據(jù)10項(xiàng)[33-42],4級(jí)證據(jù)11項(xiàng)[43-53],5級(jí)證據(jù)12項(xiàng)[54-6分血組合[33]。板制劑，且保存14d內(nèi)的全血仍然具有較好的止血功能[56]。低效價(jià)0型全血運(yùn)輸和輸注的優(yōu)勢(shì)，并且與成分血療效相當(dāng)，甚至更優(yōu)[34,42-44,55,57],用到直升機(jī)和救護(hù)車等轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)上被證實(shí)是可行且安全的[34,43],儲(chǔ)存時(shí)間<200~256(鹽水法)界定低效價(jià)0型全血[45]。Belin等[58]認(rèn)為，IgM(鹽水法)抗-A、抗-B的效價(jià)200或256是安全的低效價(jià)閾值。近十年的民用創(chuàng)傷復(fù)蘇實(shí)踐中，緊急輸注4U甚至8U(1U全血≈500ml)低效價(jià)(<50)0型全血，未發(fā)生輸血反應(yīng)[34-35];平民創(chuàng)傷患者接受4U低效價(jià)(<256)0型全血具9],0型獻(xiàn)血者中IgM抗-A和抗-B抗體效價(jià)均<128的獻(xiàn)血者占91.94%,效價(jià)均≤64的獻(xiàn)血者占90.15%,表明國(guó)內(nèi)大多數(shù)0型獻(xiàn)血者血型抗體效價(jià)較低，度避免RhD同種免疫風(fēng)險(xiǎn)[46]。由于國(guó)內(nèi)RhD陰性0型獻(xiàn)血者人群比例極低，驗(yàn)[47-48]。因此，建議將0型懸浮紅細(xì)胞(不考慮RhD血型)作為院前急救AB型血漿廣泛用于臨床急救[37,60],但因AB型個(gè)體比例低，限制了其作為通用型血漿的可用性。Holcomb等[61]在2007年最早提出同時(shí)使用AB型應(yīng)用進(jìn)一步驗(yàn)證了其安全性和有效性[38,49-51,59]。在我國(guó)14.42億人口中，未知血型的創(chuàng)傷患者輸注A型血漿的相容概率大約是62.92%[52],并且A型血人群的抗-B抗體效價(jià)普遍較低(99.8%的A型獻(xiàn)血者抗-B抗體效價(jià)≤64 [59])。同時(shí)，B型或AB型患者血液中的可溶性B抗原可以中和A型血漿中大部分抗-B抗體，進(jìn)一步降低抗體效價(jià)[62]。此外，B型抗原位點(diǎn)較A、AB型位點(diǎn)少[63],所以抗原反應(yīng)性弱。因此，當(dāng)AB型血漿供應(yīng)受限時(shí)，A型血漿(未測(cè)定抗-B抗體效價(jià))也可作為創(chuàng)傷急救的替代通用血漿使用[37,39-結(jié)合院前輸血的臨床實(shí)踐情況[21,33,65],建議院前急救階段通用型成解凍A型新鮮冰凍血漿，以降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的早期病共納入文獻(xiàn)證據(jù)4項(xiàng)，其中1a級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[17],2b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[66],4級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[48,67]。推薦意見(jiàn)4:院前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生威脅生命的不可壓迫性大出血，或者合共納入文獻(xiàn)證據(jù)8項(xiàng)，其中1a級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[32],2b級(jí)證據(jù)4項(xiàng)[68-71],5級(jí)證據(jù)3項(xiàng)[72-74]。大出血是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者可預(yù)防性死亡的首要原因[68,72],早期輸血是嚴(yán)用[32,73]。輸注通用型血液必須有明確的指征，以確保安全、合理、有效利治[74]。休克指數(shù)(SI)是心率與收縮壓的比值，在健康成人中通常為0.5~0.7。IV級(jí)失血性休克，失血量通常>2000ml或>40%總血容量；通常SI≥1.5時(shí)，需要立即通過(guò)輸血補(bǔ)充血容量和維持器官灌注[69]。威脅生命的不可壓迫性大早期輸血可為患者贏得更長(zhǎng)的院前救治時(shí)間[70-71]。因此，建議在院前急救推薦意見(jiàn)5:院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者符合院前輸注指征，或者無(wú)法及時(shí)獲得ABO同型血液時(shí)，可輸注通用型血液(推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦；共識(shí)度：100%)。共納入文獻(xiàn)證據(jù)3項(xiàng)，其中2b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[42],5級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[55,75]。共納入文獻(xiàn)證據(jù)11項(xiàng)，其中1b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[76],2b級(jí)證據(jù)8項(xiàng)[77-84],4級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[85],5級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[86]。復(fù)蘇性剖胸和急診手術(shù)獨(dú)立相關(guān)[81-82]。Warren等[83]發(fā)現(xiàn)，脈壓差<30酸>4mmol/L的創(chuàng)傷患者病死率更高(8%:2%),且需要大量輸血的比例也增加略時(shí)，紅細(xì)胞、血漿和血小板應(yīng)盡量以1:1:1的比例輸注(推薦級(jí)別：推薦；共納入文獻(xiàn)證據(jù)25項(xiàng)，其中1a級(jí)證據(jù)3項(xiàng)[8,17,87],1b級(jí)證據(jù)3項(xiàng)[21-22,88],2b級(jí)證據(jù)8項(xiàng)[36,71,89-94],4級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[44,95],5級(jí)證據(jù)9項(xiàng)[96-104]。血液的類型和配比及目標(biāo)導(dǎo)向的輸血治療等[8,96]。大量輸血需要在患者搶蛋白在失血早期并不下降[8],待到晶體液復(fù)蘇后血液極度稀釋時(shí)才出現(xiàn)血紅者救治中大量輸注低效價(jià)0型全血(61%的患者在24h內(nèi)輸注10U以上)可行且安全[44]。此外，Spinella等[95]發(fā)現(xiàn)，全血復(fù)蘇能提高傷員生存率。有0型全血較輸注成分血的30d生存率增加了2倍(OR=2.19,95%CI1.01,4.76,組，早期給予1:1:1或1:1:2比例的血漿、血小板和紅細(xì)胞輸注，結(jié)果表明，兩組患者24h病死率和30d病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1:1:1輸血組實(shí)現(xiàn)24h內(nèi)止血的患者比率明顯高于1:1:2輸血組(86%:78%,P=0.006)[88]。1-22,71,88,91-92],尤其對(duì)于在傷后6h內(nèi)因出血而面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，其生存獲益最為顯著[93]。對(duì)這類患者應(yīng)該盡早輸注血漿，并實(shí)現(xiàn)1:1至1:2的血漿、紅細(xì)胞輸注比例[94,102]。然而，血漿需解凍后才能發(fā)放臨床使血漿(2~6℃儲(chǔ)存5d以內(nèi)[17])中的凝血酶原和纖維蛋白原含量穩(wěn)定，可用于輸注，可以優(yōu)先選擇AB型和A型單采血小板，次選低效價(jià)的0型或B型(血型抗體效價(jià)≤64)單采血小板[103]。因此，在條件允許的情況下，創(chuàng)傷中心所原則或相容性輸注原則進(jìn)行選擇[104]。共納入文獻(xiàn)證據(jù)2項(xiàng)，其中l(wèi)a級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[32],5級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[105]。共納入文獻(xiàn)證據(jù)5項(xiàng)，其中1a級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[106],2b級(jí)證據(jù)2項(xiàng)[107-108],3a級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[109],5級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[110]。共納入文獻(xiàn)證據(jù)4項(xiàng)，其中2b級(jí)證據(jù)1項(xiàng)[111],5級(jí)證據(jù)3項(xiàng)[112-1而在(4±2)℃冷藏條件下保存不超過(guò)24h[114]。此外，對(duì)于未獲取交叉配4總結(jié)與說(shuō)明[1]ChangR,KerbyJD,KalkwarfKJ,etal.Earliertimetohemosta-sisisassociatedwithdecreasedmortalityandrateofcomplica-tions:ResultsfromthePragmaticRandomizedOptimalPlsmaRatiotrial[J].JTraumaAcuteCDOI:10.1097/TA.0000000000002263.e-mostaticassayaugmentedprotocolsformajoe(ITACTIC):Arandomized,controlledtrial[J].I2021,47(1):49-59.DOI:10.1007/s00134[3]ApelsethTO,DoyleB,EvansR,etal.Currenttransfusi 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