兒童毛細(xì)支氣管炎管理臨床實(shí)踐指南 （2024版）

兒童毛細(xì)支氣管炎管理臨床實(shí)踐指南(2024版)訂“兒童毛細(xì)支氣管炎管理臨床實(shí)踐指南(2024版)”,本指南遴選出13個(gè)臨 (respiratorysyncytial呼吸道感染導(dǎo)致360萬(wàn)例兒童住院，26300例住院患兒死亡[1]。在美國(guó)，每年約有10萬(wàn)例毛細(xì)支氣管炎患兒住院[2],19.3%患兒需入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareun4版)”(以下簡(jiǎn)稱“本指南”),蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院、重慶醫(yī)科大獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)收錄的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為各平臺(tái)建庫(kù)始至2023年12月。對(duì)檢zedcontrolledtrial,RCT),若無(wú)相應(yīng)類型證據(jù)則擴(kuò)大納入隊(duì)列研究、病例radingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。本指南也引用了依據(jù)專明(goodpracticestatement,GPS)(表1)。分級(jí)具體描述證據(jù)質(zhì)量高(A)非常有把握觀察值接近真實(shí)值中(B)對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)對(duì)觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)良好實(shí)踐聲明基于非直接證據(jù)或?qū)＜乙庖?、?jīng)驗(yàn)形成的推薦專家函詢和2次共識(shí)會(huì)議，對(duì)13個(gè)臨床問題的30條推薦意見達(dá)成共識(shí)(共識(shí)度-9],符合美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義。指南的撰寫遵循衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目(reportingitemsforpractice臨床表現(xiàn)呈上呼吸道感染(鼻塞、流涕)后2~3d即出現(xiàn)下呼吸道癥狀，特征為表2毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重度評(píng)分(分)(次/min)(室內(nèi)空氣)>45-60呼吸雙相聞及(只能依靠聽診器)中度肋間隙凹陷喂養(yǎng)量下降至正常的50%-75%,明>60呼吸雙相聞及(不依靠聽診器)中度或明顯的肋間隙凹陷伴點(diǎn)喂養(yǎng)量下降至正常的50%以下或拒5.住院與轉(zhuǎn)入ICU指征：(1)住院指征：中-重度毛細(xì)支氣管炎，或者具氣腫等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[16-17];心血管系統(tǒng)受累可出現(xiàn)心律失常、心肌炎、心包積液、心包積氣等[17-19];中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、腦炎、內(nèi)斜視(病毒感染腦神經(jīng)或影響神經(jīng)通路所致)等[20];其他可并發(fā)急性中耳炎、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、低鈉血癥等[21-23]。查?推薦意見1:不推薦毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)行胸部X線片檢查(1B)。推薦意見3:建議毛細(xì)支氣管炎患兒可行血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白(C-rea菌培養(yǎng)(1B)。線片不能有效判斷病情時(shí)可行胸部CT檢查[6,26]。權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference,WMD)=-0.11,95%CI-0.26~0.03]或氧飽和度(WMD=0.20,95%CI-0.35~0.75)方面與安慰劑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);而且沙丁胺醇治療毛細(xì)支氣管炎可能導(dǎo)致呼吸頻率增加和心率升高[34]。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，支氣管舒張劑(沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨)較安慰劑并不能顯著降低毛細(xì)支氣管炎患兒門診治療后的住院次數(shù)(0R=0.75,95%CI0.46~1.21)或縮短住院時(shí)間[均數(shù)差(meandifference,MD)=0.06,95%CI-0.27~0.39][35]。霧化吸入腎上腺素或沙丁胺醇在減少急診科就診后7d內(nèi)的住院次數(shù)方面較安慰劑無(wú)明顯益處[36]。也尚無(wú)足夠證據(jù)證明硫酸鎂治療毛細(xì)支氣管炎患兒的有效性和安全性[37-38]。因此，本指南不推薦常率和臨床嚴(yán)重度評(píng)分改善更為明顯[39]。綜合國(guó)內(nèi)相關(guān)共識(shí)，本指南建議對(duì)部入支氣管舒張劑治療，并及時(shí)評(píng)估治療效果[40]。臨床問題3:是否推薦使用糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎?推薦意見7:不推薦毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)全身使用糖皮質(zhì)激素治療(1A)。推薦意見8:建議毛細(xì)支氣管炎患兒可試用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，尤其對(duì)特應(yīng)性體質(zhì)或有過敏性疾病家族史的患兒(2D)。族史的患兒[40]。臨床問題4:是否推薦利巴韋林和(或)抗菌藥物治療毛細(xì)支氣管炎? 不良反應(yīng)增加及醫(yī)療成本上升[49-50]。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，在治情況使用抗菌藥物治療[52]。推薦意見13:不推薦常規(guī)使用高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎患兒(1需立即停用(2C)。 住院患兒，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可試用3%高滲鹽水霧化吸入治臨床問題6:是否推薦持續(xù)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(pulseox間歇性按需使用Sp02監(jiān)測(cè)(1B)。推薦意見18:推薦當(dāng)Sp02持續(xù)<0.92或有呼吸困難表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予供氧FNC)給氧作為挽救治療(1B)。國(guó)際上不同指南對(duì)推薦開始氧療的Sp02閾值為0.9兒，若持續(xù)<0.92則應(yīng)開始供氧[6]。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)Sp02持續(xù)<0.92敗而升級(jí)護(hù)理的比例方面具有優(yōu)勢(shì)[59-60]。其中一項(xiàng)RCT提示在167例接受 [流量2L/(kg·min)]提供更有效的初始呼吸支持[61]。另一項(xiàng)RCT指出C推薦意見21:不建議常規(guī)使用胸部物理療法治療毛細(xì)支氣管炎患兒(2B)。推薦意見22:對(duì)于有神經(jīng)肌肉疾病或囊性纖維化等基礎(chǔ)疾病、自身難以清除呼吸道分泌物的患兒，建議可試用胸部物理治療(GPS)。復(fù)[63]。2023年更新的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，被動(dòng)緩慢呼氣技術(shù)可能在一定程度上改善毛細(xì)支氣管炎患兒的疾病嚴(yán)重度(低質(zhì)量證據(jù)),而常規(guī)胸部物理治療(震動(dòng)和叩擊)和用力呼氣技術(shù)對(duì)改善疾病嚴(yán)重度或其他臨床結(jié)局沒有明顯影響，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)(高質(zhì)量證據(jù))[64]。NICE指南提出，對(duì)存在導(dǎo)致氣道分泌物清除障礙的基礎(chǔ)疾病(如脊髓性肌肉萎縮、嚴(yán)重氣管軟化)的毛細(xì)支氣管炎患兒可考慮行胸部物理治療[6]?？紤]到胸部物理治療對(duì)毛細(xì)支氣管炎臨床問題9:是否推薦非藥物干預(yù)措施(non-pharmaceuticalinterventions,NPI)預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒交叉感染?推薦意見23:推薦毛細(xì)支氣管炎患兒及看護(hù)人員實(shí)施手衛(wèi)生、住院患兒盡可能開辟相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域以預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒醫(yī)院內(nèi)交叉感染(1A)。推薦意見24:建議加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生控制、清潔消毒物體表面、增加通風(fēng)、保交叉感染(2D)。上存活長(zhǎng)達(dá)6h,在受污染的皮膚(例如手)上存活可達(dá)25或流感樣疾病[相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)=0.89叉感染風(fēng)險(xiǎn)[69-71]。等也有助于預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒交叉感染[72-74]。推薦意見25:推薦對(duì)即將進(jìn)入或在第1個(gè)RSV感染季期間出生的新生兒和推薦意見26:推薦6月齡及以上兒童接種流感疫苗預(yù)防流感病毒引起的毛流感疫苗(1B)。監(jiān)督管理局批準(zhǔn)供臨床有適應(yīng)證的對(duì)象使用[76-77]。一項(xiàng)針對(duì)453例年齡<1歲的健康早產(chǎn)兒(29周齡至34周6日齡)的RCT表明，在首次面對(duì)RSV流行0.001)RSV相關(guān)下呼吸道感染的就診率和78.4%(95%CI51.9RSV相關(guān)下呼吸道感染的住院率[78]。另一項(xiàng)針對(duì)1490例年齡<1歲的健康晚期早產(chǎn)兒(≥35周)及足月兒的RCT顯示，在首次面對(duì)RSV流行季節(jié)時(shí)，單劑吸道感染發(fā)生率，且安全性與安慰劑相似[80]。此外，一項(xiàng)納入8058例健康早產(chǎn)兒(≥29周)和足月兒的實(shí)效性RCT顯示，尼塞韋單抗對(duì)預(yù)防RSV相關(guān)下一項(xiàng)針對(duì)925例患有先天性心臟病、慢性肺部疾病或早產(chǎn)兒(≤35周)的RCT推薦家庭中有6月齡以下嬰兒的家庭成員和看護(hù)成員優(yōu)先考慮接種[83-85]。攝入量的50%~75%,或12h內(nèi)無(wú)尿；(3)呼吸暫?；蛑行男园l(fā)紺；(4)精神或意識(shí)障礙，如嗜睡、昏睡、驚厥、對(duì)外界刺激反應(yīng)差；(5)持續(xù)發(fā)熱(≥38℃超過3d)或體溫下降至正常后又復(fù)升高者(1C)?；純旱?倍多(60%比27%,P<0.001);在由非RSV引起的毛細(xì)支氣管炎患兒中，發(fā)熱患兒被診斷為肺炎的可能性是不發(fā)熱患兒的8倍(65后發(fā)生反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素[91]。推薦意見29:推薦臨床醫(yī)生隨訪重度毛細(xì)支氣管炎和(或)有過敏史或過功能的受損(1B)。息發(fā)作在內(nèi)的長(zhǎng)期管理也十分重要[92]。生反復(fù)喘息(0R=6.86,95%CI2.20~21.35)和哮喘(0R=7.21,95%CI3.92~13.2導(dǎo)致反復(fù)喘息(OR=4.11,95%CI2.24~7.56)和哮喘(OR=2.9)[93]。此外，多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，生命早期RSV下呼吸道感染還可能與后期肺通氣功能受損有關(guān)[94-95]。呈現(xiàn)出迅猛進(jìn)展的態(tài)勢(shì)。母孕期使用的RSV疫苗也已在國(guó)外問世，為預(yù)防嬰兒Rpiratorysyncytialvirusinchildrenyoungerthansystematicanalysis[J].Lancet,2022,399(10340):2047-2064.D[2]FujiogiM,GotoT,YpitalizationsintheUnitedStates:200144(6):e20192614.DOI:10.1542/Uadmissionsandventilationpr21,147(6):e2020039115.DOI:10.1542/peds.2020-039115.seburdenofbronchiolitisinhospitalizedchildreninChina:anatioDOI:10.1007/s12519-023-00688-9.[6]NationalInstituteforHealthandCiolitis-in-children-diagnosis-and-management-pdf-51048523717.esonthemanagementofbronch2023,49(1):19.DOI:10.1186/s13052-022-01392-6.ions/i/item/9789241548960.2023[2024-03-28]./kpyd2018/kpybronchiolitisininfancy[J].WorldJPediatr,2017,13(4):293-299.DOI:10.1007/s12519-017-0031-8.ratorysignsandoximetryoryinfections[J].AmRevalidatedscoreforpredictionofbronchiolitisseverity[J].PediatrPulmonol,2018,53(6):796-801.DOI:10.1002/ppul.24007.litis[J].JInfectDis,2020,nfdis/jiz240.[15]MecklinM,Heikkil?P,Korppiwithbronchiolitis[J].ActaPaediatr,2017,106(12):2004-2010.DOI:dinfant:casereport007,23(12):889-891.DOI:10.1097/pec.0b013e31815c9d95.[17]FantacciC,FerraraP,Fneumomediastinum,andpneumorrachiscomplicatingacuterespiratorysyncytialvirusbronchiolitisinchildre2017,21(15):3465-3468.9(6):498-500.DOI:10.1007/s002469900369.[19]PuchkovGF,Min'kovichBMArkhPatol,1972,34(1):70-73.[21]GomaaMA,Galal0,MahmoudMS.Riskofacuteotitismediainryngol,2012,76(1):49-51.DOI:10.1016/j.ijporl.2011.09.029.[22]AlShibliA[J].PaediatrIntChildHea[23]EisenhutM,ThorburnK,AhmedT.Transaminaseledchildrenwithrespiratorysyncytialvirusbronchiolitis[J].IniveCareMed,2004,30(5):931-934.[24]BordleyWC,ViswanathanM,KingVJ,etal.Diagnosiinbronchiolitis:asystematicreview[J].ArchPediatrAdolescMed,2004,158(2):119-126.DOI:10.1001/archpedi.158.2.119.[25]NazifJM,TaraginBH,AzzaroneG,etal.Clinicalfactoratedwithchestimagingfindingsinhospitalizedinfantswithbolitis[J].ClinPediatr(Phila),2017,56(11):1054-1059.DOI:10.117[26]FriedmanJN,RiederMJ,WaltonJM.Bronchiolitis:recommendationhsofage[J].PaediatrChildHealth,2014,19(9):485-4093/pch/19.9.485.s[J].NAmJMedSci,2011,3(3):152-156.DOI:10.4297/najms.2011.inaryanalysis[J].Pedi097/PEC.0000000000000026.[29]AlejandreC,GuitartC,Bafantswithseverebro842.DOI:10.1007/s00431-020-03790-6.ciationbetweenrespiratoryvirusreal-timePCRcyclethresholdvalu2021,76(Suppl3):iii33-iii49.DOI:10.1093/jac/dkab246.yncytialvirusdiagnostictestdmeta-analysis[J].JInfectDis,2023,228(11):1516-1527.DOI:10.asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMAPediatr,2019,173creview[J].ArchPediatrAdolesc[34]CaiZ,LinY,Liafinfantswithbronchiolitis:ameta-analysisof13studies[J].Medicine(Baltimore),2020,99(4):e18657.DOI:10.1097/MD.0CochraneDatabaseSystRev,2014,2014(6):CD001266.DOI:10.1002/1465ofbronchiolitisinterventionsinis[J].Pediatrics,2021,147(5):e2020040816.DOI:10.15[37]ChandeliaS,KumareatingacutebronchiolitisihraneDatabaseSystRev,2020,12(12):CD012968.CD012965.pub2.einbronchiolitis:arandomizedcontrolledtrial[J].IndianJPediatr,2021,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