外科手術(shù)學(xué)概論

外科手術(shù)學(xué)概論

同濟(jì)醫(yī)院外科章世華定義手術(shù)學(xué)是教授外科手術(shù)基本操作的一門課程。基本操作內(nèi)容包括：無菌術(shù)、切開、顯露、分離、止血、打結(jié)、縫合、穿刺等。外科手術(shù)是外科治療疾病的一種手段，盡管手術(shù)種類繁多，范圍、大小復(fù)雜程度各異，其基本操作是相同的。盡管目前切割、縫合器械越來越完善，但它不能完全取代基本操作。通過動物體內(nèi)手術(shù)實(shí)施、模擬人體手術(shù)操作。學(xué)習(xí)基本操作：切開、打結(jié)、縫合、止血。認(rèn)識及正確使用手術(shù)器械。樹立無菌觀念，掌握無菌技術(shù)及一切規(guī)章制度。CBAD學(xué)習(xí)內(nèi)容初步了解麻醉記錄，手術(shù)記錄書寫。了解臨床常見疾病的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及操作中注意事項。0102030405預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容，熟悉實(shí)習(xí)操作方法及步驟。01分組進(jìn)行實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)前應(yīng)有明確分工。02分組在動物體內(nèi)進(jìn)行操作。04通過老師示教或觀摩錄相帶初步了解學(xué)習(xí)內(nèi)容和操作方法。03術(shù)畢書寫麻醉單及手術(shù)記錄。05學(xué)習(xí)方法01進(jìn)入示教室，應(yīng)穿工作服，帶口罩帽子。03愛護(hù)動物，禁止玩弄虐待動物。05注意保護(hù)自己，以免受傷及被污物污染。02保持室內(nèi)安靜，禁止大聲談笑或叫喊，禁止討論與實(shí)習(xí)無關(guān)內(nèi)容。04應(yīng)有高度責(zé)任心，視動物手術(shù)如臨床手術(shù)。注意事項保持室內(nèi)干凈整潔。01手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助老師送還動物及打掃室內(nèi)衛(wèi)生及清洗器械。02愛護(hù)公物，厲行節(jié)約。03STEP1STEP2STEP3手術(shù)者（主刀）：負(fù)責(zé)手術(shù)全過程，術(shù)前應(yīng)掌握病情。第一助手：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)，如手術(shù)者因故離去，應(yīng)負(fù)責(zé)完成手術(shù)。并負(fù)責(zé)手術(shù)野消毒鋪巾，完成手術(shù)后,負(fù)責(zé)傷口的覆蓋及包扎。第二助手：主要為顯露手術(shù)野、傳遞器械保持手術(shù)野清潔整齊。手術(shù)人員分工視手術(shù)大小及具體情況，酌情設(shè)第三助手。器械師：負(fù)責(zé)供給手術(shù)所需器械和敷料，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)和核對手術(shù)器械及敷料數(shù)。麻醉師：負(fù)責(zé)接送病人（實(shí)習(xí)為取送動物）實(shí)施麻醉，并負(fù)責(zé)手術(shù)過程中病人（動物）生命活動的觀察和管理。巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)擺放病人體位（實(shí)習(xí)為綁縛動物），幫助上臺者穿衣，隨時供應(yīng)手術(shù)中所需物品，并與器械師一道清點(diǎn)核對手術(shù)器械及敷料。01術(shù)中盡管有明確分工，但應(yīng)相互幫助，精誠團(tuán)結(jié)，默契配合，以病人為中心共同完成手術(shù)。02外科實(shí)習(xí)中動物麻醉選擇靜脈麻醉吸入麻醉肌肉麻醉腹腔麻醉一、麻醉方法：由于動物不能配合，故動物手術(shù)均選用全身麻醉，局麻很少應(yīng)用。全身麻醉常用麻醉藥及共劑量吸入麻醉藥：乙醚,氟烷、氨氟醚異氟醚，氧化亞氮靜脈麻醉藥：巴比妥類：巴比妥鈉、硫賁妥鈉、苯巴比妥鈉此藥可靜脈、肌肉單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他藥會用減輕其副作用。“846”合劑，又名速眠新，由幾種鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑混合而成，含有保定寧，氟哌啶醇，是一種安全范圍較寬的麻醉復(fù)合劑，具有中樞性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和肌肉松弛作用?？尚屑∪?、腹腔或靜脈注射，均可獲滿意的麻醉效果。水合氯醛：屬鎮(zhèn)靜催眠藥，可用于靜脈注射麻醉，但其具有較大的抑制呼吸和心肌收縮等副作用與硫酸鎂或巴比妥鈉與酒精合用則可減少其副作用。常用麻醉藥劑量化學(xué)純酒精：麻醉效果弱，若使動物昏睡用量大時間長，難掌握故臨床極少應(yīng)用。011.5～2.5%戊巴比妥鈉溶液25～30mg/kg。2～2.5%硫賁妥鈉溶液25mg/kg。75%醫(yī)用酒精和30%成巴比妥鈉按2:1配制混合液1.4ml/kg?！?46”合劑0.2ml/kg。靜脈用藥02（5）20%水合氯醛30ml10%硫酸鎂30ml5%戊巴比妥鈉30ml95%乙醇10ml2、腹腔麻醉用藥3～5%戊巴比妥鈉或硫賁妥鈉劑量稍大于靜脈用量。3、肌肉麻醉用藥與靜脈麻醉同，操作更為簡便，安全性大，為實(shí)習(xí)中常用方法?；旌?ml/kg三、麻醉方法及具體操作（略）詳情見實(shí)習(xí)操作示范外科操作基本原則無菌原則概述人體和周圍環(huán)境中普遍存在各種微生物，在外科手術(shù)、穿刺、換藥、插管、注射時必須采取一系列措施，防止微生物通過接觸、空氣、飛沫進(jìn)入傷口和組織，否則引起感染。無菌術(shù)（asepsisfechnique）針對微生物及感染途徑所采取的一系列措施，其內(nèi)容包括滅菌、消毒、操作規(guī)則及管理措施。滅菌法（asepsis）將全部活的微生物消滅的方法稱滅菌法。常用方法有物理方法（如高溫、高壓、煮沸、焚燒）和某些化學(xué)藥品（甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷）?？咕ǎ╝nfisepsis）1又稱消毒法，指殺滅病原生物和其他有害微生物，并不要求全部清除和殺滅所有微生物。常用方法為化學(xué)方法。2二、手術(shù)用品的無菌處理方法（一）物理滅菌法：其方法的熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空、微波等。這里僅講述熱力滅菌。干熱滅菌：火焰、焚燒高熱空氣濕熱滅菌：煮沸、高壓蒸汽等干熱滅菌很少應(yīng)用。熱力滅菌壓力：104.0～137.3KPa（15～20lbf/in2）01溫度：121°C～126°C時間：30分鐘效果：能殺死包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切微生物。用于消毒的物品：用于耐高溫的物品如：金屬器械、玻璃制品、糖瓷、敷料、橡膠類制品。02030405高壓蒸汽滅菌法：包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于550cm×33cm×22cm。ADBC鍋用包裹不應(yīng)擺放太緊，以免妨礙空氣透入。包內(nèi)（外）應(yīng)放指示劑（如硫磺、指示帶）。禁止放入易燃、易爆物（如磺仿、苯類）。注意事項已滅菌物品應(yīng)注明日期，單獨(dú)放存，可保存時間為2周。瓶內(nèi)液體消毒應(yīng)緊扎瓶口，橡皮塞應(yīng)插針頭排氣。01022、煮沸滅菌法：適應(yīng)消毒物品：金屬器械，玻璃制品橡膠類制品。溫度：100℃可加入NaHCO3使之成為2%的鹽溶液，不僅可提高水溫至105℃，并能防銹。時間：15’～30’,可殺滅一般細(xì)菌1～2h/3天×可殺滅帶芽孢細(xì)菌注意事項：物品應(yīng)完全浸泡入水中。消毒前應(yīng)擦盡器械表面油脂及臟物。嚴(yán)密加蓋，消毒時間以水煮沸時開始計時。銳利器械不宜煮沸，以免變鈍。玻璃物品，以紗布包好，放入冷水中逐漸升溫。注射器內(nèi)蕊一定撥出用紗布包好?；馃郎缇ǎ褐贿m用金屬器械，消毒物一定要在火焰中部。其他：紫外線、電離幅射(用于藥品)、氣體滅菌抗菌法（消毒法）：藥物浸泡消毒：適用于銳利器械、內(nèi)腔鏡，特殊材料制成的導(dǎo)管。1/1000苯札溴銨Benzallkoniumbromide即新潔爾滅，浸泡30分鐘，若在1000ml液體中加入5克亞硝酸鈉可防止金屬生銹。70%乙醇(Alcohol),浸泡30分鐘，每周過濾一次，應(yīng)注意濃度（實(shí)際用75%）。10%甲醛：浸泡30分鐘適用于導(dǎo)尿管塑料類，有機(jī)玻璃類。2%戊二醛水溶液：浸泡30分鐘作用強(qiáng)于新潔爾滅。1/1000氯乙定(Liquorhibifana)：洗必泰浸泡30分鐘，作用強(qiáng)于新潔爾滅。器械消毒液：適用于銳利器械及精密儀器消毒。R石碳酸20g

碳酸氫鈉10g

甘油266ml95%乙醇26mlaqaad1000ml

每周換一次2、注意事項：（1）浸泡前，器械應(yīng)予去污，擦凈油脂。（2）消毒的藥品應(yīng)全部浸入消毒液中。使用前，應(yīng)將消毒物品用滅菌、鹽水沖盡。若中途加入其他物品消毒時，應(yīng)重新計算浸泡時間。剪刀等有軸（關(guān)節(jié)）的器械、消毒時應(yīng)將軸節(jié)張開；管、瓶類物品的內(nèi)面亦應(yīng)浸泡在消毒液中。手術(shù)人員、病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備(略)手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則(略)手術(shù)室的管理和消毒(略)詳見教材有關(guān)章節(jié)010203無瘤原則無瘤原則是指應(yīng)用各種措施，防止手術(shù)操作過程中，離散的癌細(xì)胞直接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮?，可以?dǎo)致癌細(xì)胞醫(yī)源性播散。無瘤原則：即不切割原則和整塊切除原則。一、概述二、侵襲性（創(chuàng)傷性）診療操作中無菌原則穿刺活檢(needlebiopsg)：有導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移可能，因應(yīng)慎用，血供豐富的軟組織肉瘤不宜穿刺。切除組織活檢切除部份腫瘤活檢，稱切取活檢(incisionalbiopsy)，有導(dǎo)致腫瘤播散、應(yīng)慎用或不用。完整切除腫塊活檢，稱切除活檢(excisionalbiopsy)，切除腫塊及其周圍正常組織。A手術(shù)進(jìn)行中無瘤原則B不接觸的隔離技術(shù)(no-fouchisolationtechnique)，即取活檢后應(yīng)立即更換所有消毒巾、敷料、手套和器械，再進(jìn)行根治（主要指快速切片活檢）C嚴(yán)格遵循不切割原則及整塊切除原則手術(shù)操作順序：探查由遠(yuǎn)及近。先結(jié)扎進(jìn)、出血管再分離組織。先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理近處淋巴結(jié)。盡量銳性分離，少用鈍性分離。采用電刀更好，一者可減少出血，另外高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞功能。微創(chuàng)原則手術(shù)是外科治療疾病的要主要手段，它一方面除去疾病，另一方面手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，給病