緊急封存病歷制度

緊急封存病歷制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《緊急封存病歷制度》。本制度旨在明確病歷的保存、管理、封存和啟封等環(huán)節(jié)的要求，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和安全性，為臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及法律訴訟提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷資料的安全、保密和可追溯。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)備份，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在專用病歷柜內(nèi)，實(shí)行分類、分區(qū)、分架存放。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷均應(yīng)保存至少30年。

4.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲蛀、防霉變，確保病歷資料完好無(wú)損。

5.病歷保存責(zé)任：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存管理工作，確保病歷資料的安全、完整。如有遺失、損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部門，并按照相關(guān)規(guī)定處理。

6.緊急封存病歷：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡等特殊情況時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)緊急封存病歷程序，由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員共同見(jiàn)證，對(duì)病歷進(jìn)行封存，以確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。

7.病歷解封：緊急封存病歷需在符合規(guī)定條件的情況下，由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員共同見(jiàn)證下進(jìn)行解封，并做好相關(guān)記錄。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)，反映患者的實(shí)際情況。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)保持及時(shí)，不得拖延，確保病歷資料能夠準(zhǔn)確反映患者病情及診療過(guò)程。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，不得使用模糊不清、有歧義的詞語(yǔ)。

2.病歷書寫責(zé)任

a.初診病歷：由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。

b.住院病歷：由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，內(nèi)容包括病程記錄、查房記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等。

c.病歷修改：如有錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立即修改，修改處需注明修改時(shí)間、修改人員及修改原因。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.住院病歷：患者出院后，由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)整理病歷，提交至病案室進(jìn)行歸檔。

b.門診病歷：由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，提交至門診病案室進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

a.病歷資料應(yīng)齊全、完整，不得有遺漏。

b.病歷資料應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱。

c.病歷柜應(yīng)保持清潔、整齊，防止病歷受損。

3.歸檔責(zé)任

a.病案室負(fù)責(zé)病歷的接收、審核、歸檔工作。

b.病案室應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷資料的安全、完整。

4.病歷借閱與歸還

a.借閱病歷需經(jīng)過(guò)審批，填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱理由、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等。

b.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得私自轉(zhuǎn)借、損毀、丟失病歷資料。

c.歸還病歷時(shí)，病案室應(yīng)檢查病歷完整性，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱相關(guān)患者的病歷資料，但需遵循患者隱私保護(hù)原則。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷資料，包括診斷、治療、費(fèi)用等信息。

c.患者家屬：患者家屬在患者同意或法律允許的情況下，可以查閱患者病歷。

d.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱患者病歷，但需提供相關(guān)證明文件。

2.查閱流程

a.提交申請(qǐng)：查閱病歷需向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人信息等。

b.審批：醫(yī)務(wù)部門對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后通知病案室。

c.查閱：查閱人在指定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行病歷查閱，病案室應(yīng)提供必要的幫助。

d.記錄：查閱完畢后，查閱人和病案室工作人員應(yīng)在查閱記錄上簽字確認(rèn)。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損毀病歷資料。

b.查閱人不得擅自拍照、復(fù)制病歷資料，如需復(fù)制，需按照病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定辦理。

c.查閱人應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷中的個(gè)人信息。

4.查閱時(shí)間

a.查閱病歷應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，特殊情況需在非工作時(shí)間查閱的，需提前申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。

b.病案室應(yīng)確保病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)可供查閱，不得無(wú)故拖延。

5.查閱監(jiān)督

a.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行監(jiān)督，確保查閱程序的合規(guī)性。

b.如發(fā)現(xiàn)查閱過(guò)程中存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)糾正，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.保密性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私不受侵犯。

b.合法性：病歷復(fù)制應(yīng)依法進(jìn)行，需有明確的合法依據(jù)和正當(dāng)理由。

c.審批性：病歷復(fù)制需經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部門的審批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自復(fù)制病歷資料。

2.復(fù)制范圍

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)復(fù)制患者的病歷資料。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)研究需要，可復(fù)制相關(guān)病歷資料。

c.法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等特殊情況，可根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定復(fù)制病歷資料。

3.復(fù)制流程

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的、范圍、數(shù)量等。

b.審批：醫(yī)務(wù)部門對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后通知病案室。

c.復(fù)制：病案室按照審批內(nèi)容進(jìn)行病歷資料的復(fù)制，并加蓋病歷復(fù)制專用章。

d.交付：復(fù)制完成后，病案室將病歷資料副本交付給申請(qǐng)人，并辦理相關(guān)手續(xù)。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料副本應(yīng)與原件保持一致，不得任意刪減、修改。

b.復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)確保內(nèi)容的清晰可辨，不得影響病歷的閱讀。

c.復(fù)制的病歷資料應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行，防止病歷信息泄露。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制可根據(jù)實(shí)際情況收取一定費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院制定并公示。

b.特殊情況下，如法律訴訟等，復(fù)制費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，確保復(fù)制的合規(guī)性。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷資料的行為，應(yīng)立即制止，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡等特殊情況時(shí)，應(yīng)立即對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員共同見(jiàn)證。

c.封存病歷需在封存清單上注明封存原因、封存時(shí)間、封存人員等信息。

2.封存流程

a.確認(rèn)封存病歷：醫(yī)務(wù)部門根據(jù)實(shí)際情況確定需要封存的病歷資料。

b.共同見(jiàn)證：在醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員的共同見(jiàn)證下進(jìn)行封存。

c.加封標(biāo)記：封存病歷應(yīng)加封醫(yī)院專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

d.封存保管：封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)保管，確保封存病歷的安全、完整。

3.啟封條件

a.封存病歷需在符合規(guī)定條件的情況下進(jìn)行啟封，如醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員共同見(jiàn)證。

c.啟封病歷需在啟封記錄上注明啟封原因、啟封時(shí)間、啟封人員等信息。

4.啟封流程

a.提交申請(qǐng)：需要啟封病歷的部門或個(gè)人向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請(qǐng)，注明啟封原因。

b.審批：醫(yī)務(wù)部門對(duì)啟封申請(qǐng)進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后通知相關(guān)部門和人員。

c.啟封：在醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、患者家屬及有關(guān)人員的共同見(jiàn)證下進(jìn)行啟封。

d.記錄啟封：在啟封記錄上簽字確認(rèn)，并存檔備查。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，符合醫(yī)療質(zhì)量和病案管理規(guī)范。

b.病歷書寫應(yīng)規(guī)范，字跡清晰，不得使用模糊不清、有歧義的詞語(yǔ)。

c.病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，確保病歷資料的安全、完整。

2.質(zhì)量監(jiān)督

a.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)設(shè)立專門的質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查工作。

b.質(zhì)控小組定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，督促整改。

c.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，應(yīng)分析原因，制定改進(jìn)措施，提高病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)

a.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)病