電子病歷管理細(xì)則

電子病歷管理細(xì)則一、前言

為加強(qiáng)電子病歷的管理，保障患者隱私及醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本《電子病歷管理細(xì)則》。本細(xì)則適用于我院所有電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封等工作，旨在確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應(yīng)采用可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行保存，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、穩(wěn)定和長期可用。

2.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷備份制度，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全、防火、防盜的場所。

3.醫(yī)院應(yīng)制定病歷存儲(chǔ)期限規(guī)定，根據(jù)患者病情、年齡、病種等因素，合理確定電子病歷的保存期限。保存期限不得低于法定要求。

4.醫(yī)院應(yīng)建立病歷存儲(chǔ)設(shè)備維護(hù)制度，定期檢查存儲(chǔ)設(shè)備運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保病歷數(shù)據(jù)安全。

5.醫(yī)院應(yīng)建立病歷存儲(chǔ)安全監(jiān)控體系，對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止非法訪問、篡改和泄露。

6.醫(yī)院應(yīng)對(duì)病歷存儲(chǔ)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其具備相應(yīng)的專業(yè)技能和保密意識(shí)。

7.醫(yī)院應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)病歷存儲(chǔ)設(shè)備故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)情況，確保病歷數(shù)據(jù)的快速恢復(fù)。

8.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存管理工作進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，持續(xù)優(yōu)化病歷保存管理流程。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，字跡清楚，不得隨意涂改。

c.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

d.病歷書寫應(yīng)遵循國家病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

2.病歷書寫責(zé)任

a.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病歷的書寫和審核。

b.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等參與病歷書寫的相關(guān)人員，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格。

c.病歷書寫人員應(yīng)對(duì)所書寫病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

3.病歷書寫內(nèi)容

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過、病情變化、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

b.特殊檢查、治療及手術(shù)應(yīng)詳細(xì)記錄，并征得患者或法定代理人同意。

4.病歷書寫時(shí)間

a.病歷書寫應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)完成，不得拖延。

b.病歷修改應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并注明修改時(shí)間、修改人員及修改原因。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.病歷書寫完成后，應(yīng)由主治醫(yī)師審核無誤，并在病歷歸檔前簽署確認(rèn)。

b.病歷歸檔應(yīng)遵循分類、整理、編目、裝訂、上架等流程。

2.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)確保病歷資料的完整性，不得遺漏。

b.病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序和方式，便于查閱和檢索。

3.歸檔保管

a.病歷歸檔后應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷安全、保密。

b.病歷保管場所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等條件。

4.歸檔檢查

a.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

b.對(duì)已歸檔病歷的查閱、借閱、復(fù)制等操作，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保病歷資料的安全和完整。

5.歸檔期限

a.病歷歸檔期限應(yīng)遵守國家相關(guān)規(guī)定，確保病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)得到妥善保管。

b.歸檔期限到期后，經(jīng)審批可進(jìn)行銷毀或轉(zhuǎn)存。轉(zhuǎn)存病歷應(yīng)繼續(xù)遵守相關(guān)保密要求。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.院內(nèi)人員查閱病歷，需具備相應(yīng)的工作職責(zé)和權(quán)限，且需經(jīng)過患者隱私保護(hù)培訓(xùn)。

b.院外人員查閱病歷，需提供合法的身份證明及查閱目的，并經(jīng)患者或法定代理人同意。

c.查閱病歷的人員應(yīng)遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，不得泄露患者信息。

2.查閱流程

a.院內(nèi)人員需通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提交查閱申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人審批同意后，方可查閱。

b.院外人員需向醫(yī)院檔案管理部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)審批同意后，由專人陪同查閱。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和場所進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷原貌，不得隨意折疊、涂寫、撕毀或損壞病歷資料。

c.查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還原位，確保病歷資料的安全和完整。

4.查閱記錄

a.查閱病歷應(yīng)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，并由查閱人簽名確認(rèn)。

b.查閱記錄應(yīng)作為病歷的一部分，納入病歷管理。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即制止，并報(bào)告相關(guān)部門。

b.如病歷資料在查閱過程中發(fā)生丟失、損壞，應(yīng)立即報(bào)告并按醫(yī)院規(guī)定處理。

6.患者本人及法定代理人查閱

a.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱患者病歷，醫(yī)院應(yīng)提供便利。

b.患者查閱病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)安排專人解釋病歷內(nèi)容，確?；颊呋蚍ǘù砣苏_理解。

7.法律責(zé)任

a.任何單位和個(gè)人不得非法查閱、復(fù)制、泄露患者病歷資料。

b.違反病歷查閱管理規(guī)定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.院內(nèi)人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或上級(jí)醫(yī)師審批。

b.院外人員需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)院檔案管理部門提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)患者或法定代理人同意。

c.復(fù)制病歷應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，不得用于非法用途。

2.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人需填寫病歷復(fù)制申請(qǐng)表，明確復(fù)制目的和范圍。

b.經(jīng)審批同意后，由專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

c.復(fù)制完成后，應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，確保復(fù)制的病歷資料完整、準(zhǔn)確。

3.復(fù)制規(guī)定

a.病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

b.復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可辨，不得有遺漏、誤印等情況。

c.復(fù)制的病歷資料需加蓋醫(yī)院病歷專用章，以示證明。

4.復(fù)制記錄

a.病歷復(fù)制過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員、審批人、復(fù)制數(shù)量等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)作為病歷的一部分，納入病歷管理。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.院內(nèi)人員因工作需要復(fù)制病歷，免收復(fù)制費(fèi)用。

b.院外人員復(fù)制病歷，按照國家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定收取合理費(fèi)用。

6.法律責(zé)任

a.未經(jīng)許可，嚴(yán)禁私自復(fù)制、泄露患者病歷資料。

b.違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

7.病歷歸還

a.復(fù)制完成的病歷資料，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還醫(yī)院檔案管理部門。

b.歸還時(shí)，應(yīng)核對(duì)病歷資料，確保無損壞、無遺漏。如有損壞，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定予以賠償。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，相關(guān)病歷資料應(yīng)立即封存。

b.患者死亡或出院后，若涉及法律訴訟，相關(guān)病歷資料應(yīng)予以封存。

c.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存的情形。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)。

b.封存時(shí)，應(yīng)在病歷資料袋外標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)放入專門的封存袋，并由封存人、患者或法定代理人簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

a.封存病歷資料需經(jīng)患者或法定代理人同意，或依法定程序進(jìn)行。

b.啟封病歷應(yīng)由封存人或指定專人負(fù)責(zé)，并記錄啟封時(shí)間、啟封原因等信息。

4.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)在患者或法定代理人、封存人等在場的情況下進(jìn)行。

b.啟封時(shí)，應(yīng)核對(duì)病歷資料，確保資料完整、無篡改。

c.啟封后，應(yīng)將病歷資料恢復(fù)原狀，并繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合國家病歷書寫規(guī)范。

b.病歷資料應(yīng)及時(shí)歸檔，分類清晰，便于查閱。

c.病歷保存、復(fù)制、封存等環(huán)節(jié)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，確保病歷安全。

2.質(zhì)量監(jiān)控

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

b.病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷各環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

3.整改措施

a.對(duì)病歷質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并制定整改措施。

b.整改措施