重癥手足口病的診斷

重癥手足口病的診斷

及治療要點(diǎn)咸陽市中心醫(yī)院傳染病分院劉海玲郵箱：liuhailingdr@手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病發(fā)病情況介紹手足口病的臨床分期如何早期識(shí)別重癥病例重癥手足口病的治療手足口病發(fā)病情況介紹衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕53號(hào)012011年，全國(guó)共報(bào)告手足口病1619706例，發(fā)病數(shù)在法定傳染病中居第一位，死亡509例，占丙類傳染病死亡總數(shù)的95%，并主要集中在5歲以下兒童，給兒童健康和社會(huì)和諧帶來嚴(yán)重危害，預(yù)計(jì)今年手足口病疫情仍將繼續(xù)維持在較高水平，托幼兒童和小學(xué)生面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)。02手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會(huì)的關(guān)注？EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。安徽省阜陽市：6456例手足口病病例（EV71感染率〉90%）中重癥165例，重癥率為2.56%。北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率約45%）中重癥43例，重癥率為0.45%。重癥病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。01較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。02臨床表現(xiàn)有相對(duì)特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)。03對(duì)其發(fā)生機(jī)制不清，影響了救治。04第1期（手足口出疹期）發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，或一過性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。01此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。02診斷要點(diǎn)為：診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；②發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；③出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。④腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。

診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②年齡：以0-3歲為主；③呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30~40次/min（按年齡）；④循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；⑤血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。診斷要點(diǎn)為：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）診斷要點(diǎn)為：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。早期識(shí)別重癥病例EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高血性泡沫痰表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21~497.7肺部羅音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水腫2.72~3.573.7心血管心率快（>180/min2.41.5~461.4花紋2.92~435.1四肢末端涼1.91~468.43歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例：呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30~40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫；持續(xù)高熱：體溫（腋溫）>39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；A外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：超過15×109/L，除外其他感染因素；B血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。C危重病例的總結(jié)

基本危險(xiǎn)因素?

發(fā)熱3天或持續(xù)高熱020403?

精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?

年齡小于3歲01?

血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯減低?

血糖輕度升高0506?

肢體循環(huán)不良04030102臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)?

精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失?

危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，中樞性呼吸衰竭、急性腦水腫、腦疝?

呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）1?

呼吸節(jié)律改變2?

肺部可聞及痰鳴音或濕羅音3呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)心血管系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

?

心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失

?

四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)

?

面色蒼白，口唇發(fā)紺

?

血壓升高或下降其他系統(tǒng)消化道出血等?

重癥病例血糖可升高?

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或明顯減低?

血生化檢查：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高?

血?dú)庵匕Y（危重）患兒輔助檢查預(yù)警癥狀與體征

?

年齡小于3歲?

持續(xù)高熱?

精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀?

血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯減少?

血糖輕度升高?

肢體循環(huán)不良轉(zhuǎn)入至三級(jí)醫(yī)院PICU指征持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟(jì)失調(diào)。顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動(dòng)作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。0102呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時(shí)間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。01循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。02轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)接診醫(yī)師每次查房時(shí)，對(duì)重癥病例必須對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，有指征時(shí)應(yīng)在專業(yè)人員護(hù)送下及時(shí)轉(zhuǎn)診。如已發(fā)生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環(huán)衰竭和生命體征不穩(wěn)定隨時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)就地救治，并請(qǐng)上一級(jí)專家組會(huì)診指導(dǎo)搶救。危重病例的救治早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對(duì)癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）0102030405060708生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈胸片/MRI白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)1、早期降顱內(nèi)壓：出現(xiàn)持續(xù)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，限制入量，60ml-80ml/kg.d，給予以下脫水藥物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小時(shí)一次，靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。嚴(yán)重顱高壓或腦疝時(shí)可加大劑量至1~2g/（kg.次），2~4h1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h1次，快速靜脈滴注；（3）利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應(yīng)用速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再使用其他脫水劑或其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。（4）人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法：0.4g/（kg.次），常與利尿劑合用。2、早期氣管插管：（1）氣管插管指征：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性羅音；④胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶；⑤血?dú)夥治霎惓＃簆H在7.25以下,PaCO2示過度換氣或CO2升高，PaO2降低,BE負(fù)值在10以上。⑥頻繁抽搐或深部昏迷；⑦面色蒼白或紫紺，血壓下降。機(jī)械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高頻振蕩通氣。目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。1有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。2僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。3呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。4機(jī)械通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：撤機(jī)指征：①自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；②氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；③意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；④循環(huán)穩(wěn)定；⑤無其他威脅生命的并發(fā)癥。體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）應(yīng)用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO12根據(jù)腦水腫、肺水腫的具體情況邊補(bǔ)邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小時(shí)的需要量，及時(shí)糾正休克和改善循環(huán)。按照膿毒性休克早期表現(xiàn)的六條標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合三條以上者及時(shí)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用生理鹽水10-20ml/kg快速靜脈滴入，之后進(jìn)行評(píng)估。早期抗休克處理：及時(shí)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征：建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。12合理應(yīng)用血管活性藥物：第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg/kg，