顱腦損傷的護(hù)理查房(模版)

重度顱腦損傷患者護(hù)理查房主要內(nèi)容

病史匯報

顱腦損傷相關(guān)知識護(hù)理診斷護(hù)理措施1234一、病史匯報患者，XXX，男，53歲，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此頁為患者病史摘要及處理措施)二、顱腦損傷相關(guān)知識概述硬膜外血腫有典型的中間清醒期顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷.受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別：030405060102顱腦損傷分級按傷情輕重分級本病例屬于重型顱腦損傷(Ⅲ級)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。中型(Ⅱ級)特重型（ⅠV)重型(Ⅲ級)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。GCS3-7分輕型（I級）傷后昏迷時間O～30分鐘；有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（NS）和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。GCS13-15分傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。GCS8-12分意識障礙氣體交換受損清理呼吸道無效體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高有感染的危險皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三、護(hù)理診斷嚴(yán)密觀察病情變化包括意識、瞳孔及生命體征變化。隨時進(jìn)行GCS評分，判斷昏迷程度。01遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，20%甘露醇給預(yù)脫水，并且觀察用藥后的反應(yīng)。02四、護(hù)理措施意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞

受損.外傷性濕肺有關(guān)觀察動脈血氣的改變01觀察呼吸頻率，節(jié)律的改變02保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，給予及時吸痰03使用呼吸機(jī)過程中根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項參數(shù)。04氣管插管的護(hù)理。05VAP的預(yù)防措施。06清理呼吸道無效:與意識障礙不能自行排痰有關(guān)隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。觀察痰液分度，痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣道濕化或霧化吸入每2小時1次。吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。加強(qiáng)翻身叩背，每日機(jī)械輔助排痰兩次。體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及肺部感染有關(guān)。01嚴(yán)密觀察體溫變化，有記錄措施。遵醫(yī)囑對癥處理，體溫〈38.5℃時行物理降溫，＞39℃遵醫(yī)囑用藥。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。保持床單皮膚干燥，整潔。每日行口腔護(hù)理六次，如有口腔潰瘍可加治療性漱口液。多飲水。02有感染的危險：與氣管插管、胸腔置管、留置尿管、墜積性肺炎有關(guān)01控制探視，減少外源性感染因素。03加強(qiáng)氣管插管、呼吸機(jī)管道及各種管路及導(dǎo)尿管的護(hù)理05加強(qiáng)翻身叩背，及時吸痰。02嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則.04遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1持續(xù)使用氣墊床，每2小時翻身一次2每班檢查皮膚狀況，注意保護(hù)壓瘡高危部位，易受壓處給予放置水袋.3保持床鋪干凈、整齊4加強(qiáng)營養(yǎng)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期鼻飼飲食、禁食水有關(guān)禁食水期間給予腸外營養(yǎng)根據(jù)病情給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，每日鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，以保證每日熱量需求。3鼻飼時的注意事項，觀察有無胃儲留.030102護(hù)士長提問1.預(yù)防VAP的措施2.血氣分析正常值3.氣管插管的護(hù)理4.痰液分度，濕化效果判斷5.此病人病情觀察哪些內(nèi)容？GCS評分？淺昏迷定義？6.發(fā)熱程度如何分級？7.壓瘡評分？預(yù)防性措施有哪些？8.使用鎮(zhèn)靜劑患者的鎮(zhèn)靜評分，是否達(dá)到滿意？9.鼻飼注意事項？10.使用甘露醇應(yīng)注意觀察哪些不良反應(yīng)？01.發(fā)熱程度如何分級？02.壓瘡評分？預(yù)防性措施有哪些？03