腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房主講人：李渝了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。查房的目的入院查體病情進(jìn)展與診療病史輔助檢查病情簡(jiǎn)介姓名：彭丕淑性別:女1年齡：50歲床號(hào)：13床2入院日期：2015年7月24日3一、基本信息病史匯報(bào)主訴：患者因突發(fā)頭暈13天入院現(xiàn)病史：患者于13天前突發(fā)頭昏，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體抽搐?；颊哂谠和馑幬镏委煟ň唧w不限）后未見明顯好轉(zhuǎn)。今日來(lái)我院門診檢查，MRI示：右側(cè)額葉腦出血伴血腫形成，右側(cè)顳部少許硬膜下血腫。為求進(jìn)一步治療，以“腦出血”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神可，維納可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。既往史：患者平素健康狀況良好。否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。0102右側(cè)顳部硬膜下血腫02右側(cè)額葉腦出血01入院診斷：010203040506T36.5℃，P78次/Min，R17次/Min，BP135/75mmHg一般狀況：神志清晰，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病區(qū)，自主體位，查體合作，說(shuō)話成句，對(duì)答切題。皮膚黏膜：無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)皮膚蒼白。淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大，位置耳后區(qū)、枕骨下區(qū)、質(zhì)地軟，活動(dòng)度固定，無(wú)壓痛。頭部、頭顱：正常眼：眼瞼正常，無(wú)鞏膜黃染、無(wú)結(jié)膜蒼白。左瞳孔直徑3mm，左眼對(duì)光反射存在；右瞳孔直徑3mm，右眼對(duì)光反射存在。入院查體頸部：無(wú)抵抗感，氣管居中，頸V無(wú)充盈，頸A正常搏動(dòng)，右側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，左側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)頸部血管雜音。胸部：外形正常，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)皮下氣腫。肺臟視診：呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)“三凹征”，無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。觸診：觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺正常，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：清音。聽診：清音，未聞及哮鳴音，肺底未聞及干啰音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起。觸診：心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)抬舉感，心尖搏動(dòng)正常。叩診：心濁音界正常。

左鎖骨中線距前正中線8cm

聽診：心律78次/Min，心律齊，無(wú)雜音。

右緣（cm）肋尖左緣（cm）2Ⅱ22Ⅲ3.52Ⅳ5Ⅴ7輔助檢查MRI：右側(cè)顳葉腦出血伴血腫形成可能，并右側(cè)外側(cè)裂池少量積血，右側(cè)顳部少許硬膜下血腫。入院積極完善相關(guān)檢查，行頭部CT提示2015-7-24CT檢查報(bào)告：頭部CT平掃右側(cè)額葉血腫吸收期改變。給予腦保護(hù)、適當(dāng)脫水降壓等對(duì)癥支持治療。患者于今日凌晨4：00突發(fā)抽搐1次，呼之不應(yīng)，脈搏細(xì)弱，氧飽和度不能測(cè)出，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約8mm，對(duì)光反射消失，壓眶、刺痛無(wú)反應(yīng)，四肢、嘴唇紫紺，立即給予甘露醇250ml快速靜滴，球囊面罩輔助通氣，并緊急轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU。待病情平穩(wěn)，行右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)+血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后入ICU治療?，F(xiàn)評(píng)估病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我可繼續(xù)治療。診療經(jīng)過(guò)：01神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理。復(fù)查腦脊液、頭部CT等相關(guān)檢查。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、祛痰平喘、降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。診療計(jì)劃：02病情進(jìn)展與診療護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施措施：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。腦組織灌注異常-與頭暈、顱內(nèi)壓增高有關(guān)措施：休息與安全：急性期患者需絕對(duì)臥床2-4W，頭部抬高15°-30°減輕腦水腫；病室保持清潔、安靜、舒適。有誤吸的危險(xiǎn)-與嘔吐有關(guān)1、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過(guò)2小時(shí)。2、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。3、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4、避免局部長(zhǎng)期受壓。5、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。6、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。7、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。8、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。

措施：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)自理能力缺陷-與絕對(duì)臥床，偏癱有關(guān)1、鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。2、協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。3、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。4、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。排便困難-與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)以高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物為主，少吃辛辣油膩的食物；多吃新鮮的蔬菜水果，比如香蕉；也可適當(dāng)吃麻油來(lái)潤(rùn)滑腸道潛在并發(fā)癥-再出血、腦疝、上消化道出血密切觀察意識(shí)、瞳孔生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀況，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定，告知患者疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。腦出血的定義腦出血的病因運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙01表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。3.意識(shí)障礙03頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是