急性重癥胰腺炎的急救護(hù)理

急性重癥胰腺炎

的急救護(hù)理概述急性胰腺炎：是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥重癥急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn),多見于青壯年膽道疾病病因當(dāng)結(jié)石、感染、蛔蟲、腫瘤、息肉等因素造成奧狄括約肌水腫、痙攣，使壺腹部出口受阻，致膽道內(nèi)壓高于胰管內(nèi)壓，膽汁反流人胰管或胰液溢人間質(zhì)引起急性胰腺炎01亦可因膽結(jié)石在移行過程損傷膽總管、壺腹部引起奧狄括約肌松弛，使十二指腸液反流人胰管引起急性胰腺炎02病因大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣01劇烈嘔吐時(shí)十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二指腸液反流02慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙03飲食因素病因胰管梗阻胰管狹窄，胰管內(nèi)壓升高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質(zhì)病因”其他1手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰管或胰腺；某些急性傳染??；藥物如硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；高鈣血癥、高脂血癥以及免疫因素等均可引起或并發(fā)急性胰腺炎2病因在以上各種病因的作用下，胰腺自身消化活，使胰腺發(fā)生自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，胰腺消化酶原被激010203水腫型和出血壞死型兩型病理1水腫型發(fā)生胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血等改變2出血壞死型以胰腺腫大、腺泡壞死、血管出血壞死臨床表現(xiàn)水腫型胰腺炎癥狀相對較輕，呈自限性出血壞死型胰腺炎起病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，常伴有休克及多種并發(fā)癥12臨床表現(xiàn)一、癥狀1．腹痛

誘因：多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作不久，酗酒或暴飲暴食后發(fā)病。部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者

臨床表現(xiàn)1性質(zhì)：疼痛呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛2水腫型病人腹痛3～5天后緩解3出血壞死型者劇痛持續(xù)時(shí)間較長，當(dāng)有腹膜炎時(shí)則疼痛彌漫全腹。少數(shù)年老體弱者有時(shí)疼痛輕微甚或無腹痛臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹起病時(shí)有惡心、嘔吐，大多顯著而持久。劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，多同時(shí)伴有腹脹。出血壞死型者常有明顯腹脹或有麻痹性腸梗阻發(fā)熱臨床表現(xiàn)水腫型胰腺炎可有中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3～5天出血壞死型發(fā)熱較高，多持續(xù)不退水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)多有輕重不等的脫水。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒出血壞死型者有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂及血鈣的降低休克出血壞死型病人在起病后數(shù)小時(shí)可突然出現(xiàn)，提示胰腺大片壞死臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)視：急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安觸：脈速，呼吸快，血壓降低。上腹壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時(shí)全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張聽：因腸麻痹常有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失020103少數(shù)病人可出現(xiàn)：臨床表現(xiàn)胰酶滲入腹腔或胸導(dǎo)管時(shí)，可產(chǎn)生腹膜炎與胸膜炎(左側(cè)多見)胰頭水腫可壓迫膽總管，出現(xiàn)黃疸胰酶和壞死組織液穿過筋膜和肌層進(jìn)入腹壁皮下，腰部兩側(cè)出現(xiàn)灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)低血鈣時(shí)有手足抽搐并發(fā)癥臨床表現(xiàn)局部：并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身：病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、成人型呼吸窘迫綜合征、MODS、心衰、DIC等，病死率極高12輔助檢查血常規(guī)：多有白細(xì)胞增多及粒細(xì)胞核左移，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細(xì)胞比容升高可達(dá)50％血生化：血糖上升、血鈣降低X線腹部平片：腸麻痹B超與CT掃描：可見胰腺彌漫增大、光點(diǎn)增多、輪廓與周圍邊界不清楚等淀粉酶測定：輔助檢查血清淀粉酶一般在起病后6～12h開始上升，48后開始下降，歷時(shí)3～5天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時(shí)由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正常或甚至低于正常如腎功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后12～24h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時(shí)可持續(xù)I～2周12診斷要點(diǎn)有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史01突發(fā)的持續(xù)性上腹部劇痛、陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐及上腹部壓痛02血尿淀粉酶測定03治療原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發(fā)癥抑制或減少胰腺分泌禁食和胃腸減壓。生長抑素類如奧曲肽，對急性出血壞死型胰腺炎效果較好?？鼓憠A能藥物，常用阿托品、654—2等肌注治療(二)解痙鎮(zhèn)痛

阿托品或654～2肌注，劇痛者可加用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)6～8h重復(fù)一次，普魯卡因0．5～1g溶于0．9％氯化鈉溶液500～1000ml靜脈滴注，可使腹痛減輕治療抗感染膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，通常選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等治療抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)應(yīng)積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，休克者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡治療胰酶抑制劑僅用于出血壞死型早期，常用抑肽酶2萬u／(kg·d)，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注并發(fā)癥的處理治療對腹膜炎病人，多主張采用腹膜透析01治療成人型呼吸窘迫綜合征，除藥物治療外，可作氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)02有急性腎衰竭時(shí)，多主張采用透析療法03并發(fā)糖尿病可使用胰島素04手術(shù)治療如出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、并發(fā)胰腺膿腫、膽道梗阻加重者可手術(shù)治療治療護(hù)理非手術(shù)治療期間的護(hù)理一般護(hù)理絕對臥床休息：可取屈膝側(cè)臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床12護(hù)理禁食期間有口渴時(shí)可含漱或濕潤口唇，一01般不能飲水。腹痛和嘔吐基本緩解后可由02小量低脂、低糖流質(zhì)開始，逐步恢復(fù)到普03食，但忌油膩食物和飲酒04嚴(yán)密觀察病情護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強(qiáng)直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生護(hù)理觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼給予呼吸機(jī)輔助呼吸觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時(shí)發(fā)吸衰竭。及時(shí)給高濃度氧氣吸人，必要時(shí)現(xiàn)腎衰觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化護(hù)理觀察有無手足抽搐，定時(shí)測定血鈣?；?yàn)值的監(jiān)測：包括血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能護(hù)理心理護(hù)理：指導(dǎo)患轤減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關(guān)心和照顧其生活護(hù)理術(shù)后護(hù)理工作量大，持續(xù)時(shí)間長，病人應(yīng)進(jìn)監(jiān)護(hù)室由專人護(hù)理，并使用氣墊床術(shù)后護(hù)理患者可能同時(shí)有胃管、尿管、氧氣管、輸液管、氣管切開管、腸道瘺管、T形引流管以及腹腔沖洗引流管等，護(hù)理上要注意多種管道的護(hù)理護(hù)理01了解每根導(dǎo)管的作用02妥善固定：維持管道正常位置，防止滑脫03保持通暢：正確處理各種堵塞及引流不暢的情況04保持無菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子應(yīng)定期更換05準(zhǔn)確記錄各種引流物的性狀、顏色、量06沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配傷口的護(hù)理護(hù)理觀察有無滲液、有無裂開，按時(shí)換藥并發(fā)胰外瘺時(shí)，要注意保持負(fù)壓引流通暢，并用氧化鋅糊劑保護(hù)瘺口周圍皮膚12護(hù)理營養(yǎng)方面的護(hù)理患者需長時(shí)間禁食、留置胃管、又有多根引流管，機(jī)體消耗比較大，因此要注意及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，以利于組織修復(fù)營養(yǎng)支持分三個(gè)階段護(hù)理第一階段完全胃腸外營養(yǎng)，約2～3周，以減少對胰腺分泌的刺激01第二階段腸道營養(yǎng)，采用經(jīng)空腸造瘺口灌注要素飲食，約3～4周02第三階段逐步恢復(fù)到經(jīng)口進(jìn)食03護(hù)理做好TPN、EN的護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生01有深靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管者，按中心靜脈常規(guī)護(hù)理02進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)者，給予病人飲食要注意三度（溫度、濃度、速度）03護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理預(yù)防褥瘡、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)