失血性休克輸血療法

失血性休克輸血療法一.血液基本知識

二、失血性休克病理生理變化三、治療（一）擴(kuò)容治療（二）輸血治療2020/11/32一、血液基本知識

（一）、血液的組成:1血漿:55％～60％，包括水、氣體、無機(jī)鹽類、不含氮有機(jī)化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質(zhì)和脂類等。2血細(xì)胞:40％～45％

包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等血漿部分恢復(fù)快，通過輸液以及組織間液回到血管內(nèi)很快恢復(fù)；血細(xì)胞成分就必須靠外來補(bǔ)充才能恢復(fù)，其中最多的是紅細(xì)胞，占94％，血小板占5％，白細(xì)胞占1％。2020/11/332020/11/34一、血液基本知識（二）、血液的生理特性:1血量約占體重的8％，按60公斤計(jì)，約5000ml，妊娠期血量可增加23%～25%。

2血液的比重全血:1.050～1.060，血漿:1.025～1.030，紅細(xì)胞:1.0903血液的黏滯性血液的相對黏滯性為4～5，血漿為1.6～2.4。5/652020/11/35（二）、血液的生理特性4血漿滲透壓血漿滲透壓約為313mOsm/L，在37℃時(shí)，其大小與0.9%NaCl溶液的滲透壓相等，5血漿的pH正常人血漿的pH為7.35～7.45。2020/11/366血液的功能①、運(yùn)輸功能②、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對恒定③、提供反饋信息，參與體液調(diào)節(jié)④、防御和保護(hù)功能⑤、凝血與生理止血2020/11/37７血細(xì)胞的生成與破壞僅紅細(xì)胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5×109個(gè)左右。①.紅細(xì)胞的破壞紅細(xì)胞的平均壽命為120天。②.血小板的破壞血小板進(jìn)入血液后，只在開始兩天具有生理功能，其平均壽命7～14天。③.其他血細(xì)胞的破壞如中粒細(xì)胞在循環(huán)血液中停留8小時(shí)左右進(jìn)入組織，一般3天后將衰老死亡。8/652020/11/38８RBC血型Redbloodcellbloodgroup

血型是人類血液的主要特征之一,表達(dá)了產(chǎn)生抗原抗體系統(tǒng)的遺傳特征。ABO、Rh血型系統(tǒng)是臨床輸血中最重要的血型系統(tǒng)。到目前為止已發(fā)現(xiàn)２６種血型系統(tǒng)。見表。2020/11/39紅細(xì)胞抗原

血型系發(fā)現(xiàn)年份主要抗原已發(fā)現(xiàn)抗原數(shù)所在染色體ABO1900A、A1、B、H59MNSs1927M、N、S、s304P1927P1、p66Rh1939D、C、E、c、e461Lutheran1945Lua、Lub1519Lewis1946Lea、Leb519Kell1946K、k22Duffy1950FYa、FYb51Kidd1951JKa、JKb32Wright1953Wra、Wrb2Diego1955Dia、Dib2Yt1957Yta、Ytb2I1960I、i32020/11/310血型系發(fā)現(xiàn)年份主要抗原已發(fā)現(xiàn)抗原數(shù)所在染色體Auberger1961Au1Xg1962Xga1XScianna1962Sc1、Sc231Dombrock1965Doa、Dob21,4En1965Ena1Bg1967Bga、Bgb、Bgc4Chido1967Cha86Coltom1967Coa、Cob37Sid1967Sd3低頻率組:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel,Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,TccVg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt.高頻率組:Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr,Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk.摘自:肖星甫.輸血技術(shù)手冊.四川科學(xué)技術(shù)出版社.P:63.魏明競.臨床檢驗(yàn)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.P:112.2020/11/311㈠ABO血型系

1.ABO血型系血清中存在著反應(yīng)強(qiáng)的抗體,而紅細(xì)胞上缺乏相應(yīng)的抗原。表1ABO血型抗原抗體血型紅細(xì)胞抗原血清抗體A型A抗-BB型B抗-AO型無抗-A,抗-B

AB型A和B無緊急情況下O型RBC,AB型血漿可輸給任何ABO血型的病人。ABO血型系亞型：A1,A2,A1B,A2B……

12/652020/11/3122．ABO血型的遺傳

表-2:ABO血型的遺傳父母血型子女有的血型子女沒有的血型

O+OOABABO+AO,ABABO+BO,BAABO+ABA,BOABA+AA,OBABA+BA,B,O,ABA+ABA,BABOB+BB,OAABB+ABB,AB，AOAB+ABA,B,ABO────────────────────2020/11/313㈡Rh血型系可能是紅細(xì)胞血型系中最復(fù)雜的一種。至今已發(fā)現(xiàn)Rh血型系的抗原有40多個(gè),臨床意義較大的抗原有五個(gè)：即D、C、E、c和e抗原,相應(yīng)的抗體：為抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。臨床上常以紅細(xì)胞上含有D抗原的稱為Rh陽性。Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生。受血者血漿中如含有Rh抗體,在輸入含相應(yīng)抗原的血液后,將引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)。IgG類的Rh抗體,能通過胎盤,可破壞胎兒有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞,引起新生兒溶血病。2020/11/314我國漢族人的Rh表型頻率依此為Rh陽性CCDee42.74%CcDE34.91%ccDE11.99%CcDee8.77%CCDE0.92%ccDee0.33%合計(jì)：99.66%Rh陰性ccdee0.20%Ccdee0.08%ccdE0.03%CCdE0.03%0.34%2020/11/315(二)白細(xì)胞血型白細(xì)胞血型:人類白細(xì)胞抗原（Humanleukocyteantigen,HLA）是一種存在于白細(xì)胞膜上并與其他器官組織細(xì)胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反應(yīng)的主要抗原，又稱組織相容性抗原(histocompatibilityleukocyteantigen)。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型

血小板血型:血小板除含有許多紅細(xì)胞所含有的抗原外，還有它特有的血小板抗原系統(tǒng)：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血細(xì)胞抗原系統(tǒng)的表現(xiàn)型達(dá)1017種以上，這就意味著輸注異體血可能作為免疫原使機(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸注無效，甚至危及生命。這也是提倡成分輸血的理論基礎(chǔ)。按照病人需要什么，補(bǔ)充什么，以減少不良反應(yīng)。2020/11/316二、失血性休克病理生理變化

（一）失血量估計(jì)和休克分度1正常人血容量為70-80ml/kg。70kg男性血容量約為5000ml,臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%，早期休克（1000-1200ml）＞30%，明顯休克（1500-1800ml）＞40%，重度休克（2000-2400ml）。

大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）。2020/11/317（二）失血早期血常規(guī)的判斷受到以下因素影響：血常規(guī)可能變化不大1）失血早期血液未稀釋，Hb和Hct可正常；2）大量輸液擴(kuò)容之后，血液稀釋，RBC可能被過度稀釋，血常規(guī)檢查結(jié)果要結(jié)合臨床作具體分析，當(dāng)失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，使血液濃縮，此時(shí)檢查結(jié)果與實(shí)際病情不符。此時(shí)病人血常規(guī)可能變化不大，但是病人可能已有明顯低容量休克表現(xiàn)。

18/652020/11/318（三）失血后的代償與體液轉(zhuǎn)移

1.血液重新分布，血流轉(zhuǎn)向心、腦等重要器官，維持血壓和保證心、腦供血，但是腎缺血時(shí)間過長，容易引起急性腎衰。2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液），失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓有關(guān)。急性失血不但血容量↓↓，而且組織間液容量也↓↓。如果不補(bǔ)充晶體鹽溶液，將會造成嚴(yán)重后果。2020/11/319輸血量與凝血因子殘留量2020/11/32020/11/321（四）失血后貧血代償機(jī)制心肺功能正常時(shí)從三個(gè)方面代償：1）氧攝取率增加；正常人有70%的氧未利用，在機(jī)體需要時(shí)才被利用。2）心輸出量增加。心儲備力好的可增加5倍；3）氧離解曲線右移，Hb＜90g/L時(shí)，開始右移；Hb＜65g/L時(shí)，明顯右移，有利于組織供氧。但是：有心臟病者對貧血的耐受力差，要注意及時(shí)糾正貧血。22/652020/11/322（五）失血性休克轉(zhuǎn)歸1.及時(shí)補(bǔ)液、迅速止血→糾正→恢復(fù)2.沒能及時(shí)糾正→低血容量休克→惡化3.大量補(bǔ)液、輸血、組織損傷等可能出現(xiàn)：低溫、DIC、凝血病、血小板減少癥低纖維蛋白血癥等。2020/11/323急

性

失

血

轉(zhuǎn)

歸2020/11/324Carson等觀察125例手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)重要因素與死亡率有關(guān)：一個(gè)是術(shù)前血紅蛋白濃度，一個(gè)是術(shù)中出血量。如果術(shù)前血紅蛋白能維持在8g/dl以上，術(shù)中盡量減少出血量，

就可以提高治愈率，降低死亡率。

2020/11/325TableI

PreoperativeHaemoglobinandOperativeMortalityPreoperativehaemoglobin(g/dl)

0-6.08.1-10＞10Proportionssignificantlydifferent(χ2=34,df=3,p＜0.001).

Proportionwhodiedbyendofhospitalstay※(%)

8/13(61.5)3/9(33.3)0/18(0)6/85(7.1)26/652020/11/326TableII

OperativebloodlossandMortality

Bloodloss(ml)＜500500-2000＞2000Proportionssignificantlydifferent(χ2=7.7,df=2,p＜0.02).

Proportionwhodiedbyendofhospitalstay＃(%)

6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9)

2020/11/327三、治療

（一）擴(kuò)容治療1首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善失血性休克病人預(yù)后的關(guān)鍵；對于失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容晶體液較好，用量為失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液被常規(guī)選用（見表4-1）。28/652020/11/328首批2000ml林格氏乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常估計(jì)失血量＜20%追加晶體液不一定輸血不一定備血配血備用手術(shù)干預(yù)有可能短暫改善20%～40%必需需要配好即輸很可能無改善＞40%必需急需緊急發(fā)血極有可能2020/11/3292.膠體液擴(kuò)容*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯）*血漿蛋白制品（白蛋白，F(xiàn)PP）*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）2020/11/330未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。2020/11/331（二）輸血1）輸血指征。傳統(tǒng)輸血標(biāo)準(zhǔn)：10/30（100g/L，Hct＜0.30），從1941年提出后被廣泛認(rèn)同，作為輸血標(biāo)準(zhǔn)。近年來認(rèn)為：如無心肺疾病，大多數(shù)100g/L左右的病人圍手術(shù)期不必輸血。2020/11/332輸血對急性失血者的意義心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。2020/11/333㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人,心輸出量可增加5倍；急性貧血時(shí),最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。2020/11/334㈢氧離曲線右移Hb＜90～100g/L開始右移Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。2020/11/335

外科輸血的目的最重要的是盡早糾正血容量，也要正確糾正血液成分的缺乏。

失血性休克搶救能否成功取決于是否能早期恢復(fù)血容量、血流量和氧運(yùn)輸量。2020/11/336國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血：1紅細(xì)胞：Hb＞100g/L,不輸血Hb＜70g/L,輸血70－100g/L根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。2血小板：＞100×109／L，不輸＜50×109／L，可輸（50－100）×109／L之間根據(jù)有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定。當(dāng)術(shù)中有不可控制滲血，或有血小板功能低下等，要輸。3血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏，PT,APTT＞1.5N,創(chuàng)面滲血，術(shù)中大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（相當(dāng)于自身血量），有凝血功能障礙者，要輸。4凝血因子：FI＜1.0g/L時(shí)，要補(bǔ)充FFP或冷沉淀。2020/11/337國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：二、內(nèi)科輸血：1紅細(xì)胞：對于慢性貧血病人，Hb＜60g/L,或Hct＜20％,輸血2血小板：Plt(10-50)×109／L,根據(jù)出血情況決定輸注3FFP：各種原因引起多種凝血因子（FII、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗AT－III）缺乏，伴有出血時(shí)，可輸注10－15ml/kg.32/652020/11/338有一組病例觀察報(bào)道：兩組選擇性手術(shù)前Hb術(shù)后死亡率組I：60g-100g/L5%組II：＞100g/L，4.2%無顯著性差異。因此，1988年美國國立衛(wèi)生研究院建議把圍手術(shù)期輸血指征降到Hb80g/L。2020/11/339一般認(rèn)為：輸血指征應(yīng)該根據(jù)貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高，病人的年齡等因素綜合考慮。有心臟病或有低氧血癥的病人，維持Hb100g/L以上比較合適。

34/652020/11/3402）輸血的選擇1紅細(xì)胞制品,4±2℃保存,冰凍除外2血小板制品,22±2℃保存3白細(xì)胞制品,22±2℃保存4血漿,－20℃以下保存5凝血因子,如CRYO,－20℃以下保存35/652020/11/341對于失血性休克治療：1首先輸液2判斷病人目前主要缺什么？容量問題？細(xì)胞成分？凝血因子？3及時(shí)作相關(guān)檢查，指導(dǎo)治療。血常規(guī)、凝血象、心電監(jiān)護(hù)等2020/11/342PlasmaLRRBC+LR

PLTPlasma+LR

PLTPlasmaLRRBC++LRRBC+LRRBCIncreasingsufficiencythroughenhancedproductivity.2–3Transfusiondosesperdonation,

flexibilitytotailor&optimizedonationoutcomes.2020/11/343ThePETRBCprocessissimple1-AddRiboflavin2-Illuminate<60min.3-AddstoragesolutionReadytostore/transfuseRiboflavin+normalsalinepRBCPreparationfromwholebloodcollection2020/11/344常用紅細(xì)胞制品濃縮紅細(xì)胞、MAP紅細(xì)胞混懸液、洗滌紅細(xì)胞、照射紅細(xì)胞、每單位200ml,4±2℃保存。冰凍紅細(xì)胞，用于特殊情況。39/652020/11/3453）輸血治療初期處理：晶體液＋膠體液＋RBC制品→恢復(fù)血容量＋維持?jǐn)y氧功能。大量輸注后：血液稀釋＋低溫，酸中毒＋休克→肝功能損害、凝血因子和血小板的消耗→凝血功能紊亂、DIC、廣泛出血。監(jiān)測：Plt、Hb、RBC、Hct等血常規(guī)指標(biāo)，PT，APTT，F(xiàn)ib,等凝血象指標(biāo)。神志口渴皮膚粘膜顏色、溫度脈搏血壓尿量2020/11/3463）輸血治療糾正凝血功能紊亂:PT或APTT≥對照值的1.5倍，或Fib≤1.0g/L應(yīng)該快速輸注FFP10～15ml/kg（按50㎏算補(bǔ)充500～750ml）,以達(dá)到止血目的.41/652020/11/347病例介紹例1，男，65歲，281596,2002-8-28～10-10.因大便帶血1月,加重4天入院.診斷為直腸癌,于9月3日手術(shù)切除術(shù),術(shù)中用紅細(xì)胞制品1800ml,術(shù)后第二天因凝血功能不好,貧血等。繼續(xù)選用紅細(xì)胞,血小板,血漿等血液成分,凝血功能改善,貧血糾正.康復(fù)出院.下表為檢查結(jié)果動態(tài)觀察記錄.2020/11/348檢查結(jié)果時(shí)間RBCPltFFPCRYONLMonWBCRBCHbHctPltPTTTAPTTFib8-29683026.74.081243719511.316.632.03.489-3.140080020U821811.41.9860182659-3.20:30800120088126.71.42391282326.435.21270.39-3.22:00881029.62.63662368335.836＞1002.89-4.1:0080010U40020U861225.81.92521727516.723＞1003.89-4.4:30120010U841414.41.77461565920.226＞1002.99-4.7:00918110.02.64772355919.11549.43.49-5.40085262609-7.78243609-12.40075223689-17.400872809618.134.310.833.24.49-27.9434212210-7.76248.23.94119365195

發(fā)血記錄:RBC:5400Plt:400ml,FFP:2400Cryo:40U,共計(jì):8400ml,10-9痊愈出院。2020/11/3492020/11/3502020/11/3512020/11/3522020/11/3532020/11/3542020/11/3552020/11/356四）、濃縮血小板輸注（ABO型相同）特點(diǎn)：用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，由單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集。1×1011/袋。作用：止血。適應(yīng)癥：血小板功能障礙引起的出血。血小板減少引起的出血：血小板<20×109/L自發(fā)性出血血小板20-50×109/L常無自發(fā)性出血但不宜手術(shù)血小板50-80×109/L應(yīng)備有血小板，術(shù)中有異常出血應(yīng)輸血小板。血小板100×109/L不需輸血小板2020/11/357ThePETplateletprocessissimple1-AddRiboflavin2-Illuminatefor4-8minutes3-Readytostore/transfuseCollectplateletRiboflavin50μM+buffersolutionPlatelets2020/11/358用下面這張圖

小結(jié)輸血選擇2020/11/3592020/11/360五）、血漿的輸注（ABO型相同或相容）

圍手術(shù)期的輸血及血漿代用品的應(yīng)用問題（另有專題討論）。1.生理需要量：4ml/Kg/第一小時(shí)2ml/Kg/第二小時(shí)1ml/Kg/第二小時(shí)后每小時(shí)禁食需要量手術(shù)時(shí)間X生理需要量2.失血量估計(jì)或測量3.第三間隙需要量4--8ml/Kg/h（手術(shù)）此處僅重點(diǎn)討論凝血因子的補(bǔ)充問題55/652020/11/361凝血因子的特點(diǎn)因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉(zhuǎn)變素3-5天4天0.5-1天3-10小時(shí)0.50.40.150.130.90.3穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定2020/11/362因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子6-12小時(shí)1-2天1-5天2-5天2天2-4天0.40.40.10.30.020.80.90.90.90.9不